分析前和分析后质量管理课件.ppt
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1、分析前和分析后质量管理分析前和分析后质量管理第七章2全面质量控制全面质量控制(total quality management,TQM)从临床医师开出检验从临床医师开出检验申请申请医嘱开始至实验室检测医嘱开始至实验室检测完成完成,并将检验结果发至临床整个过程中一系列,并将检验结果发至临床整个过程中一系列保证检验质量的方法和措施。保证检验质量的方法和措施。三个方面三个方面:分析前质量控制分析前质量控制 分析中质量控制分析中质量控制 分析后质量管理分析后质量管理第一节第一节 分析前质量控制分析前质量控制4一、分析前质量控制的概念一、分析前质量控制的概念为保证检验结果真实可靠和有效,针为保证检验结果
2、真实可靠和有效,针对对“分析前阶段分析前阶段”可能影响检测结果准确性可能影响检测结果准确性的各个环节所采取的相应质控措施称分析前的各个环节所采取的相应质控措施称分析前质量控制。质量控制。分析前过程分析前过程:按时间顺序,按时间顺序,始于始于临床医师临床医师提出检提出检验申请验申请,止于止于分析分析检验程序启动检验程序启动步骤包括检验申请,患者准备,原始样品采集、步骤包括检验申请,患者准备,原始样品采集、运送到实验室并在实验室内传递运送到实验室并在实验室内传递分析前定义:分析前定义:术语:检验前过程 pre-examination processes pre-examination proces
3、ses 分析前阶段 preanalyticalpreanalytical phase phase 按时间顺序自医生申请至分析检验启动的过程,包括检验申请、患者准备和识别、原始样品采集、运送和实验室内传递等。-CNAS-CL02-CNAS-CL02医学实验室质量和能力认可准则(医学实验室质量和能力认可准则(ISO 15189ISO 15189:2012,IDT2012,IDT)分析前质量管理是决定检验结果分析前质量管理是决定检验结果“真实准确真实准确性性”前提前提特征:特征:部门多,人员多(检验员、临床医师部门多,人员多(检验员、临床医师、护士、护工、受检者)、护士、护工、受检者)分析前错误占全
4、部检验错误的大部分分析前错误占全部检验错误的大部分7指样本分析之前,所有对患者及标本产生指样本分析之前,所有对患者及标本产生影响并进而影响检验结果的因素。影响并进而影响检验结果的因素。分析前变量因素:分析前变量因素:l体内因素:年龄、性别、月经周期、禁食、进食、体内因素:年龄、性别、月经周期、禁食、进食、酗酒、抽烟、茶叶、咖啡药物酗酒、抽烟、茶叶、咖啡药物l体外因素:样本采集、运输、处理与储存体外因素:样本采集、运输、处理与储存 一、检验的申请一、检验的申请 二、患者的准备二、患者的准备 三、药物的影响三、药物的影响 四、标本的处理四、标本的处理 五、注意的问题五、注意的问题(一)申请单的格式
5、和填写要求一)申请单的格式和填写要求信息齐信息齐全全、信息规范、容易识别、简单方便原则、信息规范、容易识别、简单方便原则申请单由检验申请者填写,字迹申请单由检验申请者填写,字迹清清楚、不得涂改楚、不得涂改患者姓名、性别、年龄、申请科室、住院号或门诊病历患者姓名、性别、年龄、申请科室、住院号或门诊病历号、房间号及床位号、临床诊断、样本类型、检验项目号、房间号及床位号、临床诊断、样本类型、检验项目、申请日期、申请医师签名、申请日期、申请医师签名在检验申请单上标明采样时间在检验申请单上标明采样时间检验申请单可为纸质版或电子版检验申请单可为纸质版或电子版10检验申请表或电子申请表宜留有空间以填入下述(
6、但不限于)内容:检验申请表或电子申请表宜留有空间以填入下述(但不限于)内容:a)a)患者的患者的唯一标识唯一标识;b)b)医师医师或其他依法授权的可要求检验或可使用医学资料者的姓名或其或其他依法授权的可要求检验或可使用医学资料者的姓名或其他唯一标识,及报告的目的地。申请检验医师的地址宜作为申请表的他唯一标识,及报告的目的地。申请检验医师的地址宜作为申请表的一部分内容;一部分内容;c)c)适用时,原始适用时,原始样品的类型样品的类型和原始解剖部位;和原始解剖部位;d)d)申请的申请的检验项目检验项目;e)e)患者的患者的相关临床资料相关临床资料,至少应包括性别和出生日期,以备解释检验,至少应包括
7、性别和出生日期,以备解释检验结果之用;结果之用;f)f)原始样品原始样品采集日期和时间采集日期和时间;g)g)实验室实验室收到样品的日期和时间收到样品的日期和时间。-CNAS-CL02-CNAS-CL02医学实验室质量和能力认可准则(医学实验室质量和能力认可准则(ISO 15189ISO 15189)(二)检验项目申请原则(二)检验项目申请原则1.1.有效性有效性检验项目敏感度与特异性越高越好检验项目敏感度与特异性越高越好2.2.时效性时效性缩短检验流程,快速筛查方法最常用缩短检验流程,快速筛查方法最常用3.3.经济性经济性从成本从成本/效益效益,成本成本/效果总体上分析效果总体上分析 返回返
8、回(一)生物学因素的影响(一)生物学因素的影响1 1生物周期生物周期:因人体存在多种生物周期,体内许多:因人体存在多种生物周期,体内许多物质随生物周期呈现出节律性变化物质随生物周期呈现出节律性变化 (1 1)昼夜节律)昼夜节律 (2 2)月经周期)月经周期2 2情绪情绪 精神紧张和情绪激动影响神经精神紧张和情绪激动影响神经-内分泌系内分泌系统,使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞等升高统,使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞等升高3 3年龄年龄 很多检验结果在不同年龄存在差异很多检验结果在不同年龄存在差异4 4性别性别5 5妊娠妊娠6 6人种人种 种族间遗传特性和生活习性不同种族间遗传特性和生活习性不
9、同(二)生活习性(二)生活习性1 1饮食饮食 饮食对生化指标影响较大,这种影响视饮食对生化指标影响较大,这种影响视食物的种类及餐后采样的时间而定食物的种类及餐后采样的时间而定(1 1)餐后检验结果的影响)餐后检验结果的影响(2 2)不同类别食物对检验结果的影响)不同类别食物对检验结果的影响(3 3)餐后采血时间对检测结果的影响)餐后采血时间对检测结果的影响2 2饥饿饥饿3 3运动运动 加快机体有氧和无氧代谢加快机体有氧和无氧代谢4 4吸烟吸烟5 5饮酒饮酒6 6饮茶和咖啡饮茶和咖啡7.7.成瘾性药物成瘾性药物 (三)季节变化(三)季节变化(四)海拔高度(四)海拔高度(五五)患者准备要点患者准备
10、要点1 1作好解释工作:作好解释工作:说明做该项检验的目的及注意事项,说明做该项检验的目的及注意事项,消除恐惧和紧张,使之能较好配合消除恐惧和紧张,使之能较好配合2 2避免避免饮食、酒、茶、咖啡和药物等的饮食、酒、茶、咖啡和药物等的影响影响3 3尽力尽力争取争取患者的患者的配合配合,特别是由患者自己留取标本时,特别是由患者自己留取标本时,要告之留取方法和注意事项,以保证采集到高质量的,要告之留取方法和注意事项,以保证采集到高质量的标本标本 返回返回药物主要通过以下途径影响测定结果:药物主要通过以下途径影响测定结果:通过对反应系统待测成分通过对反应系统待测成分物理性质物理性质的影响而干扰测的影响
11、而干扰测定结果定结果通过参与检验方法的通过参与检验方法的化学反应化学反应而影响检验结果而影响检验结果通过影响机体组织器官的生理功能和(或)细胞活通过影响机体组织器官的生理功能和(或)细胞活动中的物质动中的物质代谢代谢而而影响影响检验结果检验结果大剂量服用大剂量服用维生素维生素C C,可导致应用可导致应用TrinderTrinder反应的测定项目反应的测定项目,如血糖、胆固醇、甘油三酯、尿酸严重降低如血糖、胆固醇、甘油三酯、尿酸严重降低,尿潜血、尿尿潜血、尿糖、尿酮体、尿亚硝酸盐出现假阴性反应糖、尿酮体、尿亚硝酸盐出现假阴性反应青霉素青霉素治疗患者治疗患者,由于注入的青霉素由于注入的青霉素90%
12、90%以上通过尿液排泄以上通过尿液排泄导致尿蛋白的检查为假阴性导致尿蛋白的检查为假阴性等等.返回返回(一)标本的采集(一)标本的采集1 1采集时间采集时间(1 1)空腹标本)空腹标本 一般指空腹一般指空腹8-128-12小时后采集的标本。清小时后采集的标本。清晨空腹血液标本常用于临床生化定量测定晨空腹血液标本常用于临床生化定量测定(2 2)随时或急诊标本)随时或急诊标本 指无时间限制或无法规定时间而指无时间限制或无法规定时间而必须采集的标本必须采集的标本 随时或急诊标本主要用于体内代谢比较随时或急诊标本主要用于体内代谢比较稳定稳定或受体或受体内因素干扰少的物质的检查,或者是急诊、抢救患者内因素
13、干扰少的物质的检查,或者是急诊、抢救患者必必须须做的检查做的检查(3 3)特殊采样时间)特殊采样时间 即指定采集时间的标本即指定采集时间的标本血培养血培养在高热、寒战、抗生素使用前采集标本在高热、寒战、抗生素使用前采集标本药物浓度峰值、谷值测定药物浓度峰值、谷值测定激素周期采样激素周期采样等。等。2 2采样量采样量 采样量需合适,不能过少,否采样量需合适,不能过少,否者不能满足检验、复查等。者不能满足检验、复查等。下列情况下可考虑接受(让步标本、让步检验)下列情况下可考虑接受(让步标本、让步检验)(1 1)小儿等)小儿等特殊人群特殊人群采样困难者采样困难者(2 2)创伤性大)创伤性大采样风险较
14、高采样风险较高,脑脊液标本,脑脊液标本(3 3)处于抢救期的)处于抢救期的危急症患者危急症患者等等 最好在报告单上注明可能的影响或风险,如最好在报告单上注明可能的影响或风险,如“标本标本量不足,结果仅供参考量不足,结果仅供参考”等。等。3 3标本采集时注意事项标本采集时注意事项 (1 1)采取代表性标本采取代表性标本 大便检查应取脓(血)病理部分大便检查应取脓(血)病理部分 骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入 痰标本的留取应防止唾液的混入痰标本的留取应防止唾液的混入 (2 2)抗凝剂的正确应用抗凝剂的正确应用 选择合适的抗凝剂,并保证抗凝剂与血
15、样比例准确选择合适的抗凝剂,并保证抗凝剂与血样比例准确(3 3)避免溶血与容器污染避免溶血与容器污染 标本采集时应使用清洁、无菌的容器,避免化学物质、细标本采集时应使用清洁、无菌的容器,避免化学物质、细菌污染菌污染防止接触空气(如血气分析、厌氧菌培养等)防止接触空气(如血气分析、厌氧菌培养等)静脉采血,避免穿刺针刺穿血管,避免水混入、冻融造成静脉采血,避免穿刺针刺穿血管,避免水混入、冻融造成的溶血的溶血(4 4)防止过失性采样防止过失性采样 输液过程中采集血样,对电解质、血糖等测定影响较大输液过程中采集血样,对电解质、血糖等测定影响较大4 4采血方式对检测结果的影响采血方式对检测结果的影响 采
16、血时间、体位、止血带、部位、输液影响测试结果采血时间、体位、止血带、部位、输液影响测试结果 (1 1)体位)体位(2 2)压脉带的影响)压脉带的影响 最好在最好在1min1min内采完内采完(3 3)输液的影响)输液的影响(4 4)采血部位)采血部位 不同部位的血液成份有差异不同部位的血液成份有差异 (二)标本状态对检验结果的影响(二)标本状态对检验结果的影响1 1溶血溶血 血细胞成分释放到血浆或血清中称为溶血血细胞成分释放到血浆或血清中称为溶血2 2脂血脂血 脂血常由进食和高脂血症所引起脂血常由进食和高脂血症所引起3 3黄疸黄疸 由于血清总胆红素增高,干扰比色测定由于血清总胆红素增高,干扰比
17、色测定4 4巨酶巨酶 免疫球蛋白与酶的复合物称为巨酶免疫球蛋白与酶的复合物称为巨酶(三)抗凝剂及添加剂选择(三)抗凝剂及添加剂选择 1 1全血细胞分析推荐使用全血细胞分析推荐使用EDTA-KEDTA-K2 2抗凝抗凝2 2凝血因子检验用枸橼酸钠抗凝凝血因子检验用枸橼酸钠抗凝,稳定稳定V V因子因子 抗凝剂与血液比例为抗凝剂与血液比例为1:91:93 3魏氏法血沉测定枸橼酸钠与全血严格按魏氏法血沉测定枸橼酸钠与全血严格按1 1:4 4比例比例4 4血气分析用肝素钠抗凝,针管中不得有空气血气分析用肝素钠抗凝,针管中不得有空气5 5血氨测定用肝素钠的有帽试管或真空管采血,混合血氨测定用肝素钠的有帽试
18、管或真空管采血,混合后立即送检后立即送检6 6血糖测定采血后血糖测定采血后立即分离立即分离。采用氟化钠虽有抑制糖酵。采用氟化钠虽有抑制糖酵解作用但也能抑制酶促反应。解作用但也能抑制酶促反应。7 7急诊生化检验推荐用肝素锂抗凝,可快速分离血浆且急诊生化检验推荐用肝素锂抗凝,可快速分离血浆且不影响酶和电解质测定。也可用含促凝剂的真空管采不影响酶和电解质测定。也可用含促凝剂的真空管采血,缩短血液凝固时间。血,缩短血液凝固时间。(四)真空采血系统(四)真空采血系统安全、干净、简单、可靠,安全、干净、简单、可靠,CLSICLSI推荐采血标准器械,推荐采血标准器械,主要由主要由3 3部分构成部分构成1 1
19、双向无菌针头双向无菌针头2 2持针器持针器3 3真空管真空管玻璃或塑料制成,管内真空度不同,抽取不同体积血玻璃或塑料制成,管内真空度不同,抽取不同体积血液液真空管无添加剂和有添加剂,根据不同检验项目选用真空管无添加剂和有添加剂,根据不同检验项目选用双向采血针真 空 管持 针 器其利用国际标其利用国际标准的试管帽颜准的试管帽颜色来告知其内色来告知其内容添加物并提容添加物并提示其不同的用示其不同的用途。途。试管帽颜试管帽颜色色内容添加物内容添加物临床主要用途临床主要用途抗凝剂抗凝剂促凝剂促凝剂分离胶分离胶红红-分离血清,用于常规临床生化和血分离血清,用于常规临床生化和血清学测定清学测定黄黄-+快速
20、分离血清,用于常规临床生化快速分离血清,用于常规临床生化和血清学测定和血清学测定蓝蓝枸橼酸钠枸橼酸钠-出血和血栓学检验出血和血栓学检验黑黑枸橼酸钠枸橼酸钠-红细胞沉降率测定红细胞沉降率测定紫紫EDTAEDTA盐盐-血液常规检验血液常规检验(五)标本的传送和保存(五)标本的传送和保存1.1.传送传送 标本自采集后到送达检验部门的过程即标本的传送标本自采集后到送达检验部门的过程即标本的传送(1)(1)专人专人在标本传送工作中切忌让患者自己送样(门诊患者自行留在标本传送工作中切忌让患者自己送样(门诊患者自行留样如粪、尿等标本除外)样如粪、尿等标本除外)(2)(2)专业专业 培训培训内容:标本来源,传
21、送要求,标本合格判断,生物危险性内容:标本来源,传送要求,标本合格判断,生物危险性及其防护等及其防护等(3)(3)传送原则传送原则 时间短、温度低(一般情况,个别需保温送检)时间短、温度低(一般情况,个别需保温送检)2.2.标本保存标本保存 遵循原则:加盖(塞)尽快分离有效成分保存温遵循原则:加盖(塞)尽快分离有效成分保存温度一般为度一般为44注意避光保存期限:视标本种类及检注意避光保存期限:视标本种类及检验目的不同而定验目的不同而定(六)不合格标本的拒收标准及处理办法(六)不合格标本的拒收标准及处理办法1 1标本拒收标准标本拒收标准(1 1)信息不一致)信息不一致(2 2)标本量不准确)标本
22、量不准确(3 3)抗凝标本凝固)抗凝标本凝固(4 4)容器破损)容器破损(5 5)溶血和脂血标本)溶血和脂血标本(6 6)采集时间或接收时间超出规定时间等)采集时间或接收时间超出规定时间等2 2对不合格标本的处理对不合格标本的处理 及时与送检人联系,重新核实或重新取样及时与送检人联系,重新核实或重新取样对特殊标本或再次取样确有困难则可与临床医生协商进对特殊标本或再次取样确有困难则可与临床医生协商进行部分内容的检验,按行部分内容的检验,按“让步标本处理让步标本处理”。返回返回(一一)分析前质量管理特点分析前质量管理特点 1 1临床实验室的非可控性临床实验室的非可控性检验分析前的影响因素并非检验人
23、员可以控制检验分析前的影响因素并非检验人员可以控制需要医生、护士甚至患者及家属的参与与配合需要医生、护士甚至患者及家属的参与与配合需要医政、护理、门诊等职能部门协调与配合需要医政、护理、门诊等职能部门协调与配合 2 2质量缺陷的隐蔽性质量缺陷的隐蔽性 3 3责任难确定性责任难确定性(二二)分析前质量管理体系的建立分析前质量管理体系的建立1 1分析前质量管理工作不仅是临床实验室质量管理体系分析前质量管理工作不仅是临床实验室质量管理体系的重要组成部分,也是医院医疗质量管理体系的重要内的重要组成部分,也是医院医疗质量管理体系的重要内容,需要各级人员共同参与和配合容,需要各级人员共同参与和配合2 2制
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