腹透患者水和电解质的调控课件.ppt

1、腹膜透析患者的容量控制腹膜透析患者的容量控制山东省立医院肾内科王荣ESRD的流行病学状况的流行病学状况美国美国欧洲欧洲台湾台湾中国大陆中国大陆机会与挑战机会与挑战肾脏替代治疗方式选择肾脏替代治疗方式选择肾移植肾移植中心血液透析中心血液透析腹膜透析腹膜透析家庭血液透析家庭血液透析各种替代治疗的生存率各种替代治疗的生存率影响病人生存的主要因素影响病人生存的主要因素心血管事件心血管事件容量负荷的重要性容量负荷的重要性容量平衡对维持性透析患者至关重要容量平衡对维持性透析患者至关重要高血压、心衰常见，危害严重高血压、心衰常见，危害严重普及相关知识，提高依从性，可显著提高普及相关知识，提高依从性，可显著提

2、高病人生活质量及生存率病人生活质量及生存率血压正常血压正常无浮肿无浮肿体重稳定体重稳定血压低血压低体重下降体重下降无浮肿无浮肿可伴电解质紊乱可伴电解质紊乱血压高血压高可伴浮肿可伴浮肿体重增加体重增加容量不平衡容量不平衡容量负荷过多容量负荷过多容量过低容量过低Difference in BP Control by Dialysis Modality as Reported by NKF Taskforce on CV Disease高血压的发生率在血透患者中占高血压的发生率在血透患者中占 80%，腹透患，腹透患者中占者中占 50%左右左右无论是腹透还是血透患者，高血压都没有很好的无论是腹透还是血

3、透患者，高血压都没有很好的控制。相比之下，腹透患者控制好于血透患者控制。相比之下，腹透患者控制好于血透患者腹透患者血压低于血透患者归功于其缓慢超滤更腹透患者血压低于血透患者归功于其缓慢超滤更成功地达到干体重成功地达到干体重Mailloux LU,Levey AS,AJKD,1998;32(Suppl3.)S120-S141CAPD 患者存在容量患者存在容量负负荷荷过过多多 实验设计实验设计 203 203 稳定稳定 CAPDCAPD患者患者 A A组：组：充分脱水充分脱水 B B组：组：水负荷轻度增多水负荷轻度增多 CC组：中组：中-重度水负荷增多重度水负荷增多结论结论 1)30%1)30%患

4、者临床上有水负荷增多患者临床上有水负荷增多 2)2)水负荷增多表现为收缩压和平均动脉压升高水负荷增多表现为收缩压和平均动脉压升高Nakayama M et al.Perit Dial Int 2002;22:411-414Humoral effector machanisms:RAASVasopressincatecholaminesprostaglandinskinin-Kallikrein systemAtrial natriuretic peptideendothelium-derived factors Renal sympathetic nerves为什么会出现容量不平衡为什么会出现

5、容量不平衡?在处方不变和腹膜在处方不变和腹膜转运特性不变的情转运特性不变的情况下，从腹膜透析况下，从腹膜透析中获得的超滤量是中获得的超滤量是恒定的。恒定的。有必要定期评估患者的容量情况，并调整透析处方有必要定期评估患者的容量情况，并调整透析处方腹膜透析腹膜透析膜两侧的浓度膜两侧的浓度梯度清除毒素梯度清除毒素膜两侧的渗透膜两侧的渗透压差清除水分压差清除水分基础知识介绍基础知识介绍GENERAL PRINCIPLES OF TRANSPORT ACROSS THE PERITONEAL MEMBRANE surface area of the peritoneal membrane is betw

6、een 1.0 and 1.3 m2 in adultsonly about one-third of the visceral peritoneum is in contact with the dialysis solution at a given timeThere are three barriers between the dialysate in the peritoneum and capillary blood:the capillary wall;the interstitium;and the mesothelial cell layer.Pores for solute

7、 transport small pores(average radius 40 to 50)mediate the transport of lower molecular weight solutesThe large pores constitute less than 0.1 percent of the total number of pores but are much larger than the small pores(average radius 150)Ultrasmall pores(3 to 5),which constitute the third pore,Aqu

8、aporin-1 Aquaporin-1 and water transport the same water channel present in red blood cells and the proximal tubule,but different from aquaporin-2,which is the antidiuretic hormone-sensitive water channel in the collecting tubuleAquaporin-1 is present in the endothelial cells of the peritoneal microv

9、asculature as the major water channel Peritoneal tissue also contains small numbers of aquaporin-3 and aquaporin-4The aquaporin system is responsible for transcellular water transport induced by the osmotic gradient created by adding hypertonic dialysate to the peritoneum.it accounts for approximate

10、ly 40 percent of total capillary ultrafiltrationthe small pore water transport is dependent upon non-osmotic determinants MTAC vs D/PThe concept of mass transfer area coefficient represents the theoretical maximal peritoneal clearance by diffusion at time zeroThe relationship between D/P ratios and

11、MTAC is generally linear.However,D/P values may overestimate or underestimate MTAC when the MTAC is very low or very high,respectively The MTAC for sodium is 4 mL/min when 3.86%glucose is used as a dialysate,while values of 9 mL/min have been reported for chloride the MTACs for urea and creatinine a

12、re approximately 16.0 and 9.4 mL/min per 1.73m2,respectively.The average MTAC for the clearance of potassium by diffusion is between 12 and 16 mL/min in patients on CAPD.Potassium may be also be released from the peritoneal lining,resulting in MTAC values as high as 24 mL/min during the first hour.F

13、luid transport-TCUFTCUF is determined by the difference between the cumulative fluid transfer into the peritoneal cavity by ultrafiltration and the uptake of fluid out of the peritoneum predominantly through peritoneal lymphatics.Transcapillary ultrafiltration of water occurs via the small pores in

14、the peritoneal membrane and the ultrasmall transcellular water channels(aquaporin-1)The TCUF rate is governed by Starlings law.The mean TCUF for a four hour dwell with glucose varies with the glucose concentration being 1.0 to 1.2 mL/min for 1.36 percent glucose and 3.4 mL/min for 3.86 percent gluco

15、se出液出液入液入液容量平衡容量平衡容量负荷过多容量负荷过多出液出液 入液入液 导致容量负荷过多的原因导致容量负荷过多的原因临床思路临床思路反映容量平衡的指反映容量平衡的指标标血压、血压、心率心率浮肿浮肿体重体重心心/胸比例胸比例下腔静脉内径测定下腔静脉内径测定血心钠素血心钠素生物电阻抗生物电阻抗 .容量过多的临床表现容量过多的临床表现检查可逆因素检查可逆因素饮食摄入过多饮食摄入过多液体的摄入液体的摄入盐的摄入盐的摄入教育不够教育不够外周组织水肿外周组织水肿 肺淤血肺淤血 浆膜腔积液浆膜腔积液 高血压高血压体重增加体重增加PDI 2000Dietary Approach to Stop Hyp

16、ertension trial 低盐阶段低盐阶段(3 g/d)和对照阶段（和对照阶段（9 g/d）低盐后平均降低收缩压低盐后平均降低收缩压6.7 mmHg，舒张压，舒张压 3.5 mm HgEffects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension(DASH)diet.N Engl J Med 2001,344:3-10荟萃分析显示无论在高血压患者或是非荟萃分析显示无论在高血压患者或是非高血压患者中，在高血压患者中，在 12 到到 3 g/d的氯化钠的氯化

17、钠摄入范围内，盐的摄入量和血压之间存摄入范围内，盐的摄入量和血压之间存在剂量相关性在剂量相关性Hypertension 2003低钠饮食低钠饮食 盐盐摄入量摄入量5-6g/d(Na+100mmol/d)应包括：烹调时添加的调料（盐、酱油、味精等）食物本身所含的钠常用食物中的含常用食物中的含钠钠量量名称名称100g100g中含有的中含有的Na(mg)Na(mg)味精味精豆瓣酱豆瓣酱酱油酱油辣酱辣酱醋醋大头菜大头菜榨菜榨菜2105321053220122015517-77005517-77006558-66906558-6690170-780170-7804000-80004000-8000200

18、0-60002000-6000常用食物中的含常用食物中的含钠钠量（量（续续）名称名称100g100g中含有的中含有的Na(mg)Na(mg)方便面方便面腊羊肉腊羊肉松花蛋松花蛋火腿肠火腿肠油条油条切片面包切片面包羊肉羊肉鲜牛奶鲜牛奶鸡蛋鸡蛋稻米稻米1000-15001000-150090009000724724600600300-800300-80030030060-8060-8040401001001-21-2 要真正达到低要真正达到低盐盐烹调中少加盐烹调中少加盐 同时同时咳嗽、伴胸闷、气急入院。咳嗽、伴胸闷、气急入院。BW 67.5Kg ，浮肿不明显，浮肿不明显BP210/120mmHg服

19、用药物：科素亚服用药物：科素亚50mg Bid，蒙诺蒙诺10mg Bid，拜新同，拜新同30mg Qd，倍他洛克，倍他洛克25mg Bid。入院后加强超滤，同时限盐饮食入院后加强超滤，同时限盐饮食二周后，体重二周后，体重61Kg血压血压135/85mmHg 患者患者,男性男性 52岁岁 腹膜透析腹膜透析3年年 CAPD2.5%2L*4/day UF700ml.尿量尿量0ml 经验经验教教训训不知道控制水分，经常吃咖啡、面条、稀饭不知道控制水分，经常吃咖啡、面条、稀饭只知道浮肿和水分有关，不知道水分和血压的关只知道浮肿和水分有关，不知道水分和血压的关系系没有意识到体重增加是水分在体内聚集的结果没

20、有意识到体重增加是水分在体内聚集的结果不知道盐的摄入和血压的关系不知道盐的摄入和血压的关系 Tips to Improve Compliance to a Low-Salt Diet in Hypertensive Patients With CKD教育患者低盐能减少高血压的发生，进而预防心血教育患者低盐能减少高血压的发生，进而预防心血管疾病进展管疾病进展正确的评估患者的出量，正确的评估患者的出量，每次随访时监测每次随访时监测 24小时小时尿钠尿钠（100 mmol）在限盐方面给予一些特殊的推荐在限盐方面给予一些特殊的推荐不用盐煮饭(或直接在已烹调的食物上洒少量盐)在烹调过程中或餐桌上，用一些

21、调味品（如柠檬、醋等）代替盐或含盐多的物品养成习惯对于食物应先查食物成分表 尽量选择新鲜的食物，尽量减少罐头食物、袋装食物、加工过的肉和鱼冲洗一次食物禁止含盐的休闲食品（如薯片）Nicola LD etal AJKD 2004;43(5):782容量过多的临床表现容量过多的临床表现检查可逆因素检查可逆因素饮食摄入过多饮食摄入过多机械因素机械因素教育不够教育不够食谱食谱渗漏渗漏堵塞堵塞包裹包裹移位移位外周组织水肿外周组织水肿 肺淤血肺淤血 浆膜腔积液浆膜腔积液 高血压高血压体重增加体重增加用用2L透析液进行快速交换，透析液进行快速交换，观察透析液进出情况：观察透析液进出情况：引流液中发现纤维提示

22、可能引流液中发现纤维提示可能有腹透管堵塞有腹透管堵塞引流不完全或引流量随体位引流不完全或引流量随体位改变，腹部平片改变，腹部平片怀疑有腹透管包裹或透析液怀疑有腹透管包裹或透析液渗漏，渗漏，CT检查检查容量过多的临床表现容量过多的临床表现检查可逆因素检查可逆因素饮食摄入过多饮食摄入过多透析处方不合适透析处方不合适机械因素机械因素教育不够教育不够食谱食谱RRF 处方未修改处方未修改PET与处方不符与处方不符低浓度葡萄糖长时间留腹低浓度葡萄糖长时间留腹渗漏渗漏堵塞堵塞包裹包裹移位移位外周组织水肿外周组织水肿 肺淤血肺淤血 浆膜腔积液浆膜腔积液 高血压高血压体重增加体重增加PDI 2000容量过多的临

23、床表现容量过多的临床表现检查可逆因素检查可逆因素饮食摄入过多饮食摄入过多透析处方不合适透析处方不合适机械因素机械因素教育不够教育不够食谱食谱RRF 处方未修改处方未修改PET与处方不符与处方不符低浓度葡萄糖长时间留腹低浓度葡萄糖长时间留腹渗漏渗漏堵塞堵塞包裹包裹移位移位外周组织水肿外周组织水肿 肺淤血肺淤血 浆膜腔积液浆膜腔积液 高血压高血压体重增加体重增加PDI 2000 检查腹膜功能检查腹膜功能 Modified PET方炜方炜,钱家麒等钱家麒等 中华肾中华肾 2005标准PET与改良PET400ml诊断诊断为超滤衰竭为超滤衰竭未定未定4hUFH/A/LH/HA/LA/L4hD/PCr钠筛

24、诊断水钠筛诊断水通道异常通道异常不做不做1hD/PNa4小时小时4小时小时留腹时间留腹时间4.252.5透析液浓透析液浓度度Modified PET标准标准PET140/90mmHg归为血压控制不佳组中华肾中华肾 2001,17(1):7-10Medcalf etal Kidney Int 2001;59:112850010001500061265名名CAPD新患者随机被分新患者随机被分为速尿为速尿250mg/d或对照组或对照组利尿利尿剂对剂对残余残余肾肾功能的影响功能的影响是否能增加尿量是否能增加尿量?是否增加清除率是否增加清除率?Urine volume,(mL/24hours)+48.8

25、mLP0.05 -305mLControl Diuretic Time,months 利尿利尿剂对剂对残余残余肾肾功能的影响功能的影响对照组利尿组P尿量(mL/month)-23.311+6.4790.04724小时尿钠(mEq/24hr)-2.57 1.5+0.72 0.850.041肌酐清除率(ml/min/month)-0.071 0.01-0.020 0.010.92Medcalf etal Kidney Int 2001;59:1128Months from the initiation of PDUrine Volume(ml/day)Months from the initiat

26、ion of PDResidual GFR(ml/min)腹透患者尿量和溶腹透患者尿量和溶质质清除量不完全成比例清除量不完全成比例Singhal MK etal.Perit Dial Int 2000;20:429-438防治容量防治容量过过多的一般原多的一般原则则v规律性随访，定期行规律性随访，定期行PETv给予饮食咨询，指导水给予饮食咨询，指导水/盐摄入盐摄入v加强患者的顺应性教育加强患者的顺应性教育v保护残肾功能保护残肾功能v控制高血糖控制高血糖v保护腹膜功能保护腹膜功能v正确的透析处方正确的透析处方 预防和及时治疗腹膜炎预防和及时治疗腹膜炎 避免过多的高渗葡萄糖透析液的应用避免过多的高

27、渗葡萄糖透析液的应用 生物相容性透析液的使用生物相容性透析液的使用 根据腹膜平衡试验决定透析处方根据腹膜平衡试验决定透析处方 必要的高渗葡萄糖的应用必要的高渗葡萄糖的应用 IcodextrinIcodextrin APD APD要点要点腹透患者的容量状况影响远期预后腹透患者的容量状况影响远期预后腹透患者对液体的清除腹透患者对液体的清除=腹透腹透+残肾残肾容量过多不一定是腹透清除不充分（摄入过多）容量过多不一定是腹透清除不充分（摄入过多）腹透清除液体不充分不一定是腹膜超滤功能衰竭腹透清除液体不充分不一定是腹膜超滤功能衰竭 腹透液糖浓度太低或腹腔内液体重吸收过多等保护残肾功能、加强患者教育、保护腹膜、合理保护残肾功能、加强患者教育、保护腹膜、合理调整处方有利于维持患者的容量平衡调整处方有利于维持患者的容量平衡