第六章急救药物选择课件.ppt

1、9:07:17 急诊科急诊科 9:07:17急救药物选择急救药物选择一、升压药一、升压药二、二、镇静镇痛药及其拮抗镇静镇痛药及其拮抗剂剂三、三、解解毒药毒药四、四、抗菌药物的选择与合抗菌药物的选择与合理应用理应用9:07:17第一节升压药第一节升压药(Hyperensort)升压药为抗休克的血管活性药，升压药为抗休克的血管活性药，其主要兴奋其主要兴奋a-肾上腺素能受体，使血肾上腺素能受体，使血管收缩血压上升；兴奋管收缩血压上升；兴奋1-肾上腺素肾上腺素能受体使心肌收缩力增强，心率加能受体使心肌收缩力增强，心率加速，心排量增加，也可使血压上升速，心排量增加，也可使血压上升.9:07:17第一节升

2、压药第一节升压药(Hyperensort)升压药升压药a-肾上腺素能受体肾上腺素能受体兴奋兴奋血管收缩血管收缩1-肾上腺素能受体肾上腺素能受体心肌收缩力增强，心肌收缩力增强，心率加速，心排心率加速，心排量增加量增加血压上升血压上升血压上升血压上升9:07:17多巴胺（多巴胺（Dopamine）多巴胺又名多巴胺又名3-羟酪安，为体内合羟酪安，为体内合成肾上腺素的前体，是一种内源性成肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺，在肝脏和肾脏进行代谢儿茶酚胺，在肝脏和肾脏进行代谢分解分解.9:07:17药理作用药理作用 多巴胺具有多巴胺具有-受体激动作用，也受体激动作用，也有一定有一定a-受体激动作用，其作

3、用的多受体激动作用，其作用的多样性随剂量而改变，随个体差异样性随剂量而改变，随个体差异.9:07:18药理作用药理作用在每分钟在每分钟0.52g/kg的小剂量时，兴奋多的小剂量时，兴奋多巴胺受体，使外周血巴胺受体，使外周血管阻力降低管阻力降低,血压下降血压下降,肾血流和肾血流和Na+排出量增排出量增加加.9:07:18药理作用药理作用在每分钟在每分钟24g/kg时时,兴兴奋奋1受体，使心排量增受体，使心排量增加；每分钟在加；每分钟在5g/kg时时，a-受体激活，使血管受体激活，使血管收缩收缩.9:07:18药理作用药理作用 每分钟至每分钟至10g/kg时则时则a-受体兴奋作用显著导致受体兴奋作

4、用显著导致全身血管床动、静脉收全身血管床动、静脉收缩，血压升高，肾动脉缩，血压升高，肾动脉也开始收缩，尿量逐步也开始收缩，尿量逐步减少减少.9:07:18药理作用药理作用 当每分钟当每分钟20g/kg时，时，a-受体强烈兴奋，可逆受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜血管扩转其肾、肠系膜血管扩张作用，而导致肾、肠张作用，而导致肾、肠系膜血管收缩，血流量系膜血管收缩，血流量减少减少.9:07:18药理作用药理作用 故小剂量多巴胺兴奋肾、脑、故小剂量多巴胺兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，使其扩张，血流增加。能受体，使其扩张，血流增加。同时作用于肾小管使其对

5、同时作用于肾小管使其对Na+重重吸收受到抑制，并抑制醛固酮的吸收受到抑制，并抑制醛固酮的生成起排钠、利尿作用。生成起排钠、利尿作用。对心脏起正性肌力作用，可使对心脏起正性肌力作用，可使心肌收缩力增强，心输出量增多，心肌收缩力增强，心输出量增多，而心率不增快；而心率不增快；9:07:18药理作用药理作用 当大剂量使用时不但心率可加当大剂量使用时不但心率可加快，甚至会引起室性或室上性心动快，甚至会引起室性或室上性心动过速。但有时血压升高可反射性使过速。但有时血压升高可反射性使心率减慢。对肺动脉高压病人，由心率减慢。对肺动脉高压病人，由于多巴胺可升高肺动脉压，需慎用，于多巴胺可升高肺动脉压，需慎用，

6、或于肺动脉扩张药联合应用较合理。或于肺动脉扩张药联合应用较合理。9:07:18适应症适应症 1、各种类型休克、各种类型休克 2、心脏手术、心脏手术 3、长时间机械辅助呼吸、长时间机械辅助呼吸4、心力衰竭、心力衰竭 9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项1、对嗜铬细胞瘤和心室颤动时不、对嗜铬细胞瘤和心室颤动时不宜用此药，孕妇慎用宜用此药，孕妇慎用.2、多巴胺系酸性药物不能加入碳、多巴胺系酸性药物不能加入碳酸氢钠或其他碱性药物中静滴，否酸氢钠或其他碱性药物中静滴，否则会失去活性则会失去活性.9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项3、多巴胺大剂量使用可引起血管、多巴胺大剂量使用可引起

7、血管强烈收缩；而小剂量使用时血管扩强烈收缩；而小剂量使用时血管扩张，可导致低血压，因此，使用该张，可导致低血压，因此，使用该药应注意监测循环功能、尿量和一药应注意监测循环功能、尿量和一般状况般状况.9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项4、多巴胺仅供静脉内应用，一旦、多巴胺仅供静脉内应用，一旦漏至皮下，可引起皮肤组织坏死漏至皮下，可引起皮肤组织坏死.5、使用多巴胺之前或同时，应补、使用多巴胺之前或同时，应补足血容量和纠正酸中毒足血容量和纠正酸中毒.9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项6、当大剂量快速应用时，可以发、当大剂量快速应用时，可以发生恶心、呕吐、头痛、呼吸加速和生恶心

8、、呕吐、头痛、呼吸加速和快速性心律失常，少数有心绞痛、快速性心律失常，少数有心绞痛、心动过缓和传导阻滞，一旦出现，心动过缓和传导阻滞，一旦出现，减量或停药即可消失减量或停药即可消失.9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项7、由于多巴胺在体内转变为去甲、由于多巴胺在体内转变为去甲肾上腺素，故对有周围血管病史患肾上腺素，故对有周围血管病史患者应用此药时，需密切观察肢体色者应用此药时，需密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血泽、温度变化，以防肢体严重缺血、坏死等。、坏死等。9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项8、多巴胺需避光保存，易氧化，、多巴胺需避光保存，易氧化，变色后不可

9、应用。变色后不可应用。9:07:18剂量与用法剂量与用法 一般以每分钟一般以每分钟25g/kg较宜，较宜，可依血压变化和个体差异增减，临可依血压变化和个体差异增减，临床以床以40100mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖250500ml静脉滴注静脉滴注.9:07:18多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)为选择性心脏为选择性心脏1受体激动剂，是受体激动剂，是多巴胺的前体。多巴胺的前体。9:07:18药理作用药理作用 主要为选择性主要为选择性1受体激动剂，受体激动剂，能增强心肌收缩，增加心排血量，能增强心肌收缩，增加心排血量，使心率略有增加使心率略有增加.9:07:18药理作用药理作用 它对它对2

10、受体和受体和a-受体有轻度兴受体有轻度兴奋作用。对心脏的正性肌力作用强奋作用。对心脏的正性肌力作用强度与年龄成反比，但有明显强心作度与年龄成反比，但有明显强心作用，使心输出量和心脏指数都增加用，使心输出量和心脏指数都增加，而外周血管总阻力有明显下降，而外周血管总阻力有明显下降，较多巴胺效能为好。较多巴胺效能为好。9:07:18适应症适应症1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 2、心脏手术后低排综合征、心脏手术后低排综合征 3、急性心肌梗死并低心排量、急性心肌梗死并低心排量 4、感染性休克、感染性休克 5、其他休克、其他休克9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项1、特发性肥厚性梗阻型心肌病

11、乃、特发性肥厚性梗阻型心肌病乃属禁用，对原有高血压患者使用该属禁用，对原有高血压患者使用该药时需注意监测血压药时需注意监测血压.9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项2、本药与其他、本药与其他-受体兴奋剂一样，受体兴奋剂一样，也可引起心动过速和室性心律失常，也可引起心动过速和室性心律失常，尤其当每分钟剂量超过尤其当每分钟剂量超过20g/kg时时更应注意更应注意.9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项3、个别患者有心悸、气急、恶心、个别患者有心悸、气急、恶心呕吐、头痛、胸痛等，输入较大剂呕吐、头痛、胸痛等，输入较大剂量量(每分钟每分钟15g/kg)后后10分钟有尿急分钟有尿急感，

12、在减量或停药后自行消失感，在减量或停药后自行消失.9:07:18禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项4、多巴酚丁胺静脉滴注后、多巴酚丁胺静脉滴注后12分分钟起效，钟起效，10分钟达高峰，半衰期仅分钟达高峰，半衰期仅2分钟，需持续滴注，不宜突然停分钟，需持续滴注，不宜突然停用用.9:07:18剂量与用法剂量与用法 常用剂量每分钟为常用剂量每分钟为2.510g/kg，最大剂量不宜超过，最大剂量不宜超过40g/kg。而对慢性心衰应从小剂量而对慢性心衰应从小剂量0.5g/kg开始，观察无反应，逐步增量。一开始，观察无反应，逐步增量。一般以般以20100mg多巴酚丁胺加入多巴酚丁胺加入5%葡萄糖或生理盐水稀

13、释静脉滴注。葡萄糖或生理盐水稀释静脉滴注。9:07:18酚酚 妥妥 拉拉 明明 又名苄胺唑啉又名苄胺唑啉(Rigitine)，是典，是典型的型的a-肾上腺素能阻滞剂，在肝脏肾上腺素能阻滞剂，在肝脏中代谢，中代谢，10%由尿排出。由尿排出。9:07:18药理作用药理作用1、a-受体阻滞作用受体阻滞作用 2、直接扩张血管作用、直接扩张血管作用 3、增加心肌收缩作用、增加心肌收缩作用4、对胰岛素作用、对胰岛素作用 9:07:18适应证适应证1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭2、高血压急症、高血压急症 3、肺动脉高压、肺动脉高压 4、急性心肌梗死、急性心肌梗死 9:07:18适应证适应证5、心脏手术后

14、低排综合征、心脏手术后低排综合征 6、休克、休克 7、嗜铬细胞瘤诊断与术中术后高、嗜铬细胞瘤诊断与术中术后高血压危象控制等，酚妥拉明能获理血压危象控制等，酚妥拉明能获理想效应想效应9:07:18禁忌症与注意事项禁忌症与注意事项1、血容量不足血压低者不宜应用、血容量不足血压低者不宜应用.2、用量过大可出现低血压、心动、用量过大可出现低血压、心动过速、胃肠道反应等过速、胃肠道反应等.9:07:18剂量与用法剂量与用法 静滴以静滴以0.1mg/分钟速度开始，逐分钟速度开始，逐步增加，最高可达步增加，最高可达2mg/分钟。静注分钟。静注剂量为剂量为25mg稀释于稀释于2550%葡萄葡萄糖液糖液2050

15、ml中，以中，以0.3mg/分钟速分钟速度缓慢推注，需严密观察血压和心度缓慢推注，需严密观察血压和心脏情况脏情况.9:07:18镇静镇痛药及其拮抗剂镇静镇痛药及其拮抗剂 镇静药依据剂量大小而对中枢镇静药依据剂量大小而对中枢神经系统产生不同程度抑制作用。神经系统产生不同程度抑制作用。9:07:18镇静镇痛药及其拮抗剂镇静镇痛药及其拮抗剂安安 定定（Valium）9:07:18药理作用药理作用 1、安定能与中枢神经细胞膜的安、安定能与中枢神经细胞膜的安定受体结合，同时与定受体结合，同时与r-氨基丁酸氨基丁酸(GAB A)的调节蛋白偶联，使调节的调节蛋白偶联，使调节蛋白失去抑制蛋白失去抑制GABA能

16、力而导致活能力而导致活化化.9:07:18药理作用药理作用2、安定的肌肉松弛作用是由于抑、安定的肌肉松弛作用是由于抑制脊髓中间神经元活动，从而减弱制脊髓中间神经元活动，从而减弱多种反射多种反射.3、安定尚有扩张小动脉、小静脉、安定尚有扩张小动脉、小静脉,降低外周血管阻力舒张冠状血管，降低外周血管阻力舒张冠状血管，增加冠脉流量，降低耗氧量增加冠脉流量，降低耗氧量.9:07:19药理作用药理作用4、安定容易通过胎盘屏障，、安定容易通过胎盘屏障，5分钟分钟达高峰，有可能出现达高峰，有可能出现“婴儿松软综婴儿松软综合征合征”(Floppy infant syndrome).9:07:19适应症适应症1

17、、抗癫痫，静注安定是控制癫痫、抗癫痫，静注安定是控制癫痫持续状态的首选药物，尤其在脑复持续状态的首选药物，尤其在脑复苏过程。苏过程。2、使用呼吸机发生人机对抗时可、使用呼吸机发生人机对抗时可静注或与吗啡交替使用，以减少成静注或与吗啡交替使用，以减少成瘾性。瘾性。9:07:19适应症适应症3、各种原因引起肌肉痉挛现象、各种原因引起肌肉痉挛现象4、失眠、焦虑症及各种神经官能症、失眠、焦虑症及各种神经官能症5、麻醉前用药和全身麻醉诱导剂、麻醉前用药和全身麻醉诱导剂9:07:19禁忌症与注意事项禁忌症与注意事项1、重症肌无力、分娩、哺乳期、重症肌无力、分娩、哺乳期、青光眼者乃属禁用。青光眼者乃属禁用。

18、2、快速静注安定可对心血管及呼、快速静注安定可对心血管及呼吸产生抑制作用，对老年及婴幼儿吸产生抑制作用，对老年及婴幼儿应予注意。应予注意。9:07:19禁忌症与注意事项禁忌症与注意事项3、长期应用安定可出现中枢神经、长期应用安定可出现中枢神经系统抑制表现系统抑制表现:如嗜睡、协调下降如嗜睡、协调下降,记忆和回忆力丧失等记忆和回忆力丧失等.9:07:19剂量与用法剂量与用法静注或肌注，一次静注或肌注，一次1020mg，每日，每日13次；口服一次次；口服一次2.55mg，每日，每日3次，总量不得超过次，总量不得超过25mg。癫痫大。癫痫大发作或持续状态可以发作或持续状态可以3050mg加入加入5%

19、葡萄糖葡萄糖250ml静滴。静滴。9:07:19纳洛酮纳洛酮 纳洛酮纳洛酮(NLX)为阿片受体拮抗为阿片受体拮抗剂，在抗休克和抗呼吸抑制时有很剂，在抗休克和抗呼吸抑制时有很好疗效的急救药物。好疗效的急救药物。9:07:19药理作用药理作用纳洛酮抗休克效应有如下几方面。纳洛酮抗休克效应有如下几方面。(1)直接兴奋心肌；直接兴奋心肌；(2)直接收缩血管；直接收缩血管；(3)通过肾上腺髓质及通过肾上腺髓质及(或或)肾上腺素肾上腺素能神经释放的儿茶酚胺介导作用；能神经释放的儿茶酚胺介导作用；9:07:19药理作用药理作用(4)抑制脂质氧化；抑制脂质氧化；(5)稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因稳定溶酶体膜，

20、减少心肌抑制因子子(MDF)释放；释放；(6)影响影响Ca2+流动；流动；(7)抑制血小板聚集等。抑制血小板聚集等。9:07:19适应症适应症1、休克、休克 2、治疗呼吸抑制、治疗呼吸抑制 3、酒精中毒、酒精中毒 4、脑卒中、脑卒中 5、慢性阻塞性肺部疾患、慢性阻塞性肺部疾患6、新生儿和婴儿呼吸抑制、新生儿和婴儿呼吸抑制 7、催醒、催醒 9:07:19禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项1、纳络酮虽毒性低、副作用小但、纳络酮虽毒性低、副作用小但在使用过程中少数病人可出现严重在使用过程中少数病人可出现严重高血压、肺水肿和心律失常等高血压、肺水肿和心律失常等.2、由于纳络酮半衰期短，一次用、由于纳络酮

21、半衰期短，一次用药后还可重复出现呼吸抑制，必要药后还可重复出现呼吸抑制，必要时宜持续静滴或反复静注时宜持续静滴或反复静注.9:07:19剂量与用法剂量与用法 静注：成人静注：成人0.4mg0.8mg或或10g/kg，必要时每隔，必要时每隔15分钟重复，分钟重复，直至达到预期效果。直至达到预期效果。9:07:19解解 毒毒 药药 包括一般解毒药和特殊解毒包括一般解毒药和特殊解毒药。前者通过中和、氧化、吸附、药。前者通过中和、氧化、吸附、凝固、沉淀等理化作用发挥其解毒凝固、沉淀等理化作用发挥其解毒效应，其特异性小，解毒效力低；效应，其特异性小，解毒效力低；后者具有特异性药理拮抗解毒作用，后者具有特

22、异性药理拮抗解毒作用，其专一性强，解毒效能高，但常有其专一性强，解毒效能高，但常有一定毒副反应。一定毒副反应。9:07:19农药中毒解毒药农药中毒解毒药 以杀虫剂有机磷农药中毒最以杀虫剂有机磷农药中毒最常见，多用莨菪类药对抗。常见，多用莨菪类药对抗。9:07:19药理作用药理作用 有机磷脂类农药的化学结构与乙酰胆碱相有机磷脂类农药的化学结构与乙酰胆碱相似，它具有亲电子性的磷和具有带正电荷的似，它具有亲电子性的磷和具有带正电荷的部位，当有机磷农药进入机体后，带正电荷部位，当有机磷农药进入机体后，带正电荷部位与胆碱酯酶带负电荷阴离子部位结合，部位与胆碱酯酶带负电荷阴离子部位结合，生成不易被水解的磷

23、酰化胆碱酯酶，失去催生成不易被水解的磷酰化胆碱酯酶，失去催化乙酰胆碱水解的活性，从而使乙酰胆碱在化乙酰胆碱水解的活性，从而使乙酰胆碱在神经末梢大量蓄积，出现一系列中毒表现。神经末梢大量蓄积，出现一系列中毒表现。9:07:19解毒剂解毒剂1、拮抗剂、拮抗剂:莨菪类又称抗胆碱能药莨菪类又称抗胆碱能药物，如硫酸阿托品物，如硫酸阿托品(Atropinesulfate)山莨菪碱山莨菪碱(Anisodamine)，其天然提，其天然提取称取称654-1，人工合成称，人工合成称654-2；东；东莨菪碱莨菪碱(Scopolamine)。2、胆碱酯酶复能剂：常用解磷定、胆碱酯酶复能剂：常用解磷定(PAM)；氯磷定

24、；氯磷定(PAM-CI)、双复磷、双复磷9:07:19副作用与注意事项副作用与注意事项1、阿托品等抗胆碱药使用后有口、阿托品等抗胆碱药使用后有口干、眩晕，剂量大时瞳孔散大、视干、眩晕，剂量大时瞳孔散大、视力模糊、皮肤潮红、心率加快、排力模糊、皮肤潮红、心率加快、排尿困难；过量呈兴奋、烦躁、谵望尿困难；过量呈兴奋、烦躁、谵望、幻觉、惊厥。、幻觉、惊厥。2、脑出血及青光眼者忌用。、脑出血及青光眼者忌用。9:07:19副作用与注意事项副作用与注意事项3、常见过敏反应有接触性皮炎和、常见过敏反应有接触性皮炎和结膜炎，也有报告阿托品有全身性结膜炎，也有报告阿托品有全身性过敏反应。过敏反应。4、胆碱酯酶复

25、能剂，部分病人用、胆碱酯酶复能剂，部分病人用药后有乏力、头晕、头痛、恶心、药后有乏力、头晕、头痛、恶心、复视等副反应。大剂量氯磷定可引复视等副反应。大剂量氯磷定可引起癫痫样发生。起癫痫样发生。9:07:19剂量与用法剂量与用法 阿托品对有机磷农药中毒：轻阿托品对有机磷农药中毒：轻度度13mg、中度、中度25mg、重度、重度510mg，静注每，静注每515分钟分钟1次，直至次，直至阿托品化减量维持。对氨基甲酯类阿托品化减量维持。对氨基甲酯类农药中毒，轻、中度农药中毒，轻、中度0.51mg，重，重度度12mg，每，每24小时小时1次。次。9:07:19金属中毒解毒药金属中毒解毒药 此类解毒药多为金

26、属络合剂，此类解毒药多为金属络合剂，又称鳌合剂又称鳌合剂9:07:19药理作用药理作用 依地酸二钠钙依地酸二钠钙(CaNa2-EDTA)与金属离与金属离子相络合而生成稳定的水溶性金属络合物，子相络合而生成稳定的水溶性金属络合物，从尿中排出；二巯基丙醇从尿中排出；二巯基丙醇(BAL)能与金属及能与金属及大量金属毒物形成不易离解的络合物由肾排大量金属毒物形成不易离解的络合物由肾排出；青霉胺出；青霉胺(Penlicillamine,PCA)系含巯基的系含巯基的氨基酸对金属有络合作用氨基酸对金属有络合作用 9:07:19解毒剂解毒剂 1、依地酸二钠钙主要用于稳定常、依地酸二钠钙主要用于稳定常数数(lo

27、gK)在在10.0以上各种金属中毒。以上各种金属中毒。2、二巯基丙醇主要用于急性砷、二巯基丙醇主要用于急性砷、汞、金、镍、铋、铬、铜等中毒；汞、金、镍、铋、铬、铜等中毒；对放射性钋中毒有效。对放射性钋中毒有效。9:07:19解毒剂解毒剂 3、青霉胺为铜、金中毒首选药。、青霉胺为铜、金中毒首选药。对铁中毒、肺纤维化有治疗作用，对铁中毒、肺纤维化有治疗作用，也可用于类风湿性关节炎等。也可用于类风湿性关节炎等。9:07:19副作用与注意事项副作用与注意事项 1、依地酸二钠钙大剂量应用能导、依地酸二钠钙大剂量应用能导致中毒性肾病，其机理可能与肾脏致中毒性肾病，其机理可能与肾脏酶系统中金属离子酶系统中金

28、属离子(如锌、锰、铁等如锌、锰、铁等)被络合有关被络合有关 9:07:19副作用与注意事项副作用与注意事项2、二巯基丙醇不良反应有恶心、二巯基丙醇不良反应有恶心、呕吐、心悸、血压升高，眼、鼻、呕吐、心悸、血压升高，眼、鼻、口、皮肤感觉异常，流泪、视力模口、皮肤感觉异常，流泪、视力模糊、肢体麻木、荨麻疹等，对肝、糊、肢体麻木、荨麻疹等，对肝、肾有损害，宜使尿碱化肾有损害，宜使尿碱化 9:07:20副作用与注意事项副作用与注意事项3、青霉胺常见不良反应有恶心、青霉胺常见不良反应有恶心、呕吐、纳差、味觉障碍、头晕、乏呕吐、纳差、味觉障碍、头晕、乏力等，严重者可出现发热、皮疹、力等，严重者可出现发热、

29、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿，偶白细胞和血小板减少、蛋白尿，偶见狼疮样反应，肺出血见狼疮样反应，肺出血,青霉胺与青青霉胺与青霉素有交叉过敏现象，故用药前作霉素有交叉过敏现象，故用药前作过敏试验。青霉胺尚能影响维生素过敏试验。青霉胺尚能影响维生素B6合成。合成。9:07:20剂量与用法剂量与用法1、依地酸二钠钙肌注、依地酸二钠钙肌注0.250.5 Bid。静注。静注0.51.0 qd。口服。口服1.02.0 Bid。2、二巯基丙醇急性中毒、二巯基丙醇急性中毒2.55.0mg/kg，q4h，2天后减量，行深天后减量，行深部肌注。部肌注。3、青霉胺每日、青霉胺每日1g分分34次次PO，57天为一

30、疗程。天为一疗程。9:07:20抗菌药物选择与合理应用抗菌药物选择与合理应用 自抗生素问世以来，一些感染自抗生素问世以来，一些感染性疾病得到了有效治疗，挽救了许性疾病得到了有效治疗，挽救了许多感染病人的生命。多感染病人的生命。9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择一、病原菌确立后的治疗一、病原菌确立后的治疗1、对怀疑有感染的病人，应尽量、对怀疑有感染的病人，应尽量在应用抗菌药物之前，采集痰、血在应用抗菌药物之前，采集痰、血液、胸水及其他体液或脓性分泌物液、胸水及其他体液或脓性分泌物作病原学检查，包括涂片和培养。作病原学检查，包括涂片和培养。2、致病菌确立后应根据药物敏感、致病菌确立后应根据

31、药物敏感试验及时调整用药试验及时调整用药9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择3、多数情况下，体外药敏试验结、多数情况下，体外药敏试验结果和临床疗效是符合的，符合率约果和临床疗效是符合的，符合率约7080%，但有时尚需结合临床原，但有时尚需结合临床原有治疗效果综合考虑。有治疗效果综合考虑。9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择4、肺炎链球菌对青霉素仍相当敏、肺炎链球菌对青霉素仍相当敏感。多数菌株在青霉素感。多数菌株在青霉素0.22g/ml或或以下时即被抑制。以下时即被抑制。9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择 因此，目前对于肺炎链球菌感染，仍因此，目前对于肺炎链球菌感染，仍应首选

32、青霉素进行治疗。对于金葡菌感应首选青霉素进行治疗。对于金葡菌感染，染，90%的菌株对青霉素耐药，对苯唑的菌株对青霉素耐药，对苯唑青霉素等的耐药率也在增加，约青霉素等的耐药率也在增加，约50%左左右。但目前对金葡菌感染的治疗，仍主右。但目前对金葡菌感染的治疗，仍主张选用苯唑青霉素、邻氯青霉素等耐酶张选用苯唑青霉素、邻氯青霉素等耐酶青霉素加一种氨基糖甙类药物。青霉素加一种氨基糖甙类药物。9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择 耐甲氨苯青霉素的金葡菌耐甲氨苯青霉素的金葡菌(MRSA)感染现已引起重视，此类感染在国感染现已引起重视，此类感染在国外已占金葡菌感染的外已占金葡菌感染的3053%9:07

33、:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择 由于由于MRSA对大多数对大多数-内酰胺内酰胺类抗生素均耐药，故目前治疗一般类抗生素均耐药，故目前治疗一般首选万古霉素，每日首选万古霉素，每日1.52g，不超，不超过过4g，疗程，疗程57天，不超过天，不超过14天。天。9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择 先锋美他醇对先锋美他醇对MRSA感染也有感染也有效，每日效，每日46g，分，分2次静脉给药。次静脉给药。对于绿脓杆菌感染，可用氧哌嗪青对于绿脓杆菌感染，可用氧哌嗪青霉素或羟苄青霉素加用一种氨基糖霉素或羟苄青霉素加用一种氨基糖甙类药物。甙类药物。9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择 头孢哌酮、头

34、孢噻肟、头孢三头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶嗪和头孢他啶(复达欣复达欣)等第三代头等第三代头孢菌素对绿脓杆菌效果较好，尤以孢菌素对绿脓杆菌效果较好，尤以复达欣效果更为明显，严重病人可复达欣效果更为明显，严重病人可加用一种氨基糖甙类药物。加用一种氨基糖甙类药物。9:07:20抗菌药物的选择抗菌药物的选择 对于肺炎克雷伯杆菌菌的大肠对于肺炎克雷伯杆菌菌的大肠杆菌等其他革兰氏阴性杆菌，可选杆菌等其他革兰氏阴性杆菌，可选广谱半合成青霉素或头孢菌素，包广谱半合成青霉素或头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢拉定和第二、第括头孢唑啉、头孢拉定和第二、第三代头孢菌素，加一种氨基糖甙类三代头孢菌素，加一种氨基糖

35、甙类药物。但肺炎克雷伯杆菌对氨苄青药物。但肺炎克雷伯杆菌对氨苄青霉素一般耐药。霉素一般耐药。9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗目前，临床上应用抗菌药物是根据病史、目前，临床上应用抗菌药物是根据病史、临床表现、胸部临床表现、胸部X线和血液白细胞检查线和血液白细胞检查等，作出临床诊断，然后凭经验用药。等，作出临床诊断，然后凭经验用药。同时，作细菌培养者，至少也需要同时，作细菌培养者，至少也需要2448小时才能得到结果。因此，对于病原小时才能得到结果。因此，对于病原菌未明的感染患者，如何选好用好抗菌菌未明的感染患者，如何选好用好抗菌药物至关重要。药物至关重要。9:07:2

36、0二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗目前，临床上应用抗菌药物是根据病史、目前，临床上应用抗菌药物是根据病史、临床表现、胸部临床表现、胸部X线和血液白细胞检查线和血液白细胞检查等，作出临床诊断，然后凭经验用药。等，作出临床诊断，然后凭经验用药。同时，作细菌培养者，至少也需要同时，作细菌培养者，至少也需要2448小时才能得到结果。因此，对于病原小时才能得到结果。因此，对于病原菌未明的感染患者，如何选好用好抗菌菌未明的感染患者，如何选好用好抗菌药物至关重要。药物至关重要。9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗 首先应根据发病情况和病情特点判首先应根据发病情况和病

37、情特点判断系医院外感染抑或医院内感染。前者断系医院外感染抑或医院内感染。前者一般以革兰阳性球菌占多数，主要为肺一般以革兰阳性球菌占多数，主要为肺炎链球菌，其次为金葡菌、嗜肺军团菌、炎链球菌，其次为金葡菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等，肺流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等，肺炎支原体感染也较常见。炎支原体感染也较常见。9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗 可选用青霉素或第一代头孢菌可选用青霉素或第一代头孢菌素，严重病例加用氨苄青霉素或氨素，严重病例加用氨苄青霉素或氨基糖甙类药物。如对青霉素过敏，基糖甙类药物。如对青霉素过敏，可选用复方新诺明、林可霉素或红可选用

38、复方新诺明、林可霉素或红霉素，但不能单用庆大霉素等氨基霉素，但不能单用庆大霉素等氨基糖甙类药物。糖甙类药物。9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗 怀疑金葡菌感染，则应使用耐怀疑金葡菌感染，则应使用耐酶半合成青霉素或第一代头孢菌素，酶半合成青霉素或第一代头孢菌素，也可用红霉素、万古霉素或环丙沙也可用红霉素、万古霉素或环丙沙星等星等9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗 医院内感染，一般以革兰氏阴性杆菌为主，医院内感染，一般以革兰氏阴性杆菌为主，主要为绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、主要为绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌和不动杆菌等，可

39、选用广谱半合成变形杆菌和不动杆菌等，可选用广谱半合成青霉素或头孢菌素加氨基糖甙类，如庆大霉青霉素或头孢菌素加氨基糖甙类，如庆大霉素或丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加头孢唑啉或头孢拉定或素或丁胺卡那霉素加头孢唑啉或头孢拉定或第二、三代头孢菌素，也可使用氧氟沙星、第二、三代头孢菌素，也可使用氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类药物。环丙沙星等氟喹诺酮类药物。9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗 对于支气管、肺部感染也可根对于支气管、肺部感染也可根据病情分为轻、中、重度。轻度感据病情分为轻、中、重度。轻度感染可能的致病菌包

40、括肺炎链球菌、染可能的致病菌包括肺炎链球菌、肺炎支原体和嗜肺军团菌，经验治肺炎支原体和嗜肺军团菌，经验治疗的理想药物是红霉素等大环内酯疗的理想药物是红霉素等大环内酯类药物，口服或静脉滴注。类药物，口服或静脉滴注。9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗 中、重度感染致病菌除上述中、重度感染致病菌除上述3种微生种微生物外，还有需革兰阴性杆菌，例如流感物外，还有需革兰阴性杆菌，例如流感嗜血杆菌肠杆菌属和假单胞孢菌也是可嗜血杆菌肠杆菌属和假单胞孢菌也是可能的致病菌，可选用红霉素加具有抗绿能的致病菌，可选用红霉素加具有抗绿脓杆菌作用的第脓杆菌作用的第3代头孢菌素，如头孢代头孢菌素

41、，如头孢哌酮或头孢他啶等。应用氟喹诺酮类药哌酮或头孢他啶等。应用氟喹诺酮类药物也有较好疗效。物也有较好疗效。9:07:20二、病原菌未明患者的治疗二、病原菌未明患者的治疗 胆道感染者以革兰氏阴性杆菌为多，胆道感染者以革兰氏阴性杆菌为多，可选用氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢可选用氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢菌素或喹诺酮类药物。腹、盆腔感染者，菌素或喹诺酮类药物。腹、盆腔感染者，多为混合感染，其中革兰氏阴性杆菌多多为混合感染，其中革兰氏阴性杆菌多见，可选用广谱半合成青霉素或头孢菌见，可选用广谱半合成青霉素或头孢菌素加氨基糖甙类药物，氟喹诺酮类药物素加氨基糖甙类药物，氟喹诺酮类药物也可应用。也可应用。

42、9:07:20抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用一、掌握适应证一、掌握适应证二、掌握抗菌药物的作用特点二、掌握抗菌药物的作用特点三、联合用药三、联合用药9:07:20抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用联用的指征有：联用的指征有：(1)严重感染：如败血症、细菌性心严重感染：如败血症、细菌性心内膜炎、感染性休克等；内膜炎、感染性休克等；(2)混合感染：如混合感染：如COPD、烧伤、化、烧伤、化脓性腹膜炎等；脓性腹膜炎等；9:07:20抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用(3)病情危重而感染原因未明者；病情危重而感染原因未明者；(4)为减少或延缓耐药性的产生，如为减少或延缓耐药性的产生，如结核病

43、；结核病；(5)中性粒细胞缺乏或免疫缺陷者。中性粒细胞缺乏或免疫缺陷者。9:07:20抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 除结核病以外，联用以二联为除结核病以外，联用以二联为主，避免不必要的三联和四联，否主，避免不必要的三联和四联，否则反易引起不良反应增多。则反易引起不良反应增多。洁霉素与红霉素之间有拮抗作洁霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。用，不能合用。9:07:20不良反应不良反应1、对于任何一种抗菌药物，既会、对于任何一种抗菌药物，既会有治疗作用，也可能出现或多或少有治疗作用，也可能出现或多或少、或轻或重的各种不良反应，必须、或轻或重的各种不良反应，必须熟悉和引起注意。熟悉和引起注意。9:07:20不良反应不良反应2、使用药物，不仅要注意药物本、使用药物，不仅要注意药物本身的特点，也要个体化，要根据病身的特点，也要个体化，要根据病人的年龄、性别、怀孕与否及肝肾人的年龄、性别、怀孕与否及肝肾功能等情况合理应用功能等情况合理应用9:07:20