再生障碍性贫血患者的护理课件.ppt

1、再生障碍性贫血病人的护理（Aplastic Anemia）临床系临床系 杨羽副主任医师杨羽副主任医师一、概述 概念：再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，简称再障），是一组由多种原因导致的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞及造血微环境损伤,外周全血细胞减少为特征的疾病，临床特点:进行性贫血、出血、感染。原发性再障（原因不明）继发性再障（药物及化学因素最常见）。1.1.药物和化学物质：药物和化学物质：引起再障最常见的原因二、护理评估二、护理评估2.物理因素3.生物因素 HIV病毒4.其他因素 遗传因素 SLE 慢性肾衰虫子学说虫子学说：异常免疫反应损伤：异常免疫反应损伤 造血干（祖）

2、细胞造血干（祖）细胞 某些免疫因素可能损伤造血干细某些免疫因素可能损伤造血干细胞引起再障。胞引起再障。急性再障急性再障慢性再障慢性再障重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血2 2.皮肤及肺部感染多见皮肤及肺部感染多见 半数以上病人于病后数月至半数以上病人于病后数月至1 1年内死亡；年内死亡；感染的主要原因是粒细胞数量减少，革兰氏感染的主要原因是粒细胞数量减少，革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌感染多见；阴性杆菌及金黄色葡萄球菌感染多见；颅内出血颅内出血和和严重感染严重感染是急性再障病人的主要是急性再障病人的主要死亡原因。死亡原因。重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫

3、血3 3.贫血进行性加重贫血进行性加重 明显的头晕、乏力、心悸等。明显的头晕、乏力、心悸等。贫血主要原因：红细胞生成减少、贫血主要原因：红细胞生成减少、出血造成红细胞丢失过多。出血造成红细胞丢失过多。慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血 以贫血为首发和主要症状以贫血为首发和主要症状 出血：以皮肤粘膜为主。出血：以皮肤粘膜为主。感染：呼吸道感染多见。感染：呼吸道感染多见。(四）、实验室检查 正常骨髓象（正常骨髓象（100 有核细胞增生活跃）有核细胞增生活跃）再障骨髓象（再障骨髓象（100有核细胞增生极度减低）有核细胞增生极度减低）正常骨髓象（正常骨髓象（1000）再障骨髓象（再障骨髓象（1000

4、）再障骨髓象（再障骨髓象（1000）治疗原则：治疗原则：终止损害造血功能的毒物终止损害造血功能的毒物 和药物，刺激骨髓造血。和药物，刺激骨髓造血。包括：包括：*刺激骨髓造血刺激骨髓造血 *改善微循环改善微循环 *调节免疫功能调节免疫功能 *骨髓移植骨髓移植3.3.造血细胞因子造血细胞因子 主要用于重型再障，主要用于重型再障，在免疫抑制剂治疗的同时或以后使用，在免疫抑制剂治疗的同时或以后使用，如如EPOEPO，粒细胞集落刺激因子等，疗程，粒细胞集落刺激因子等，疗程3 3个月以上为宜。个月以上为宜。4.4.造血干细胞移植造血干细胞移植 骨髓移植、外周血骨髓移植、外周血干细胞移植，胎肝细胞输注，脐血

5、输注干细胞移植，胎肝细胞输注，脐血输注等。最佳移植对象为年龄等。最佳移植对象为年龄4040岁以下、未岁以下、未接受输血、未发生感染的病人。接受输血、未发生感染的病人。小结 三、护理诊断三、护理诊断 1 1活动无耐力活动无耐力 与贫血有关。与贫血有关。2 2有感染的危险有感染的危险 与粒细胞减少与粒细胞减少有关。有关。3 3组织完整性受损的危险：出血。组织完整性受损的危险：出血。4 4潜在并发症潜在并发症1 1）休息与活动：）休息与活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；需限制；若若血小板计数血小板计数50 50 10109 9/L/L，应减

6、少活动，应减少活动，增增加卧床休息时间；加卧床休息时间；严重出血严重出血或或血小板计数血小板计数20 20 10109 9/L/L者，必须者，必须绝对卧床绝对卧床休息，休息，此时应警惕脑出血。此时应警惕脑出血。高热病人可予高热病人可予物理降温物理降温，但伴出血者，但伴出血者禁用乙禁用乙醇擦浴醇擦浴；用药降温不宜过速用药降温不宜过速，慎用解热镇慎用解热镇痛药痛药。嘱病人不要用手抠鼻痂，可用液状石嘱病人不要用手抠鼻痂，可用液状石蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血；蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血；（5 5）口腔牙龈护理）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持清洁。防止牙龈损伤，口腔保持清洁。（6 6）关节腔出血，深部

7、组织出血的）关节腔出血，深部组织出血的 预防护理预防护理 v 减少活动量，避免过度负重，创伤性减少活动量，避免过度负重，创伤性 运动。运动。v 一旦出血，立即制动，卧床，抬高一旦出血，立即制动，卧床，抬高 患肢，固定于功能位。患肢，固定于功能位。v 给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。（7 7）内脏出血）内脏出血 v 小量出血可进温凉食物，小量出血可进温凉食物，v 大量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输大量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。血准备。若若突然出现头痛、视力模糊、喷射性突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征呕吐甚

8、至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时象时，及时通知医生，去枕平卧位，头偏向一，及时通知医生，去枕平卧位，头偏向一侧，做好侧，做好急救配合工作急救配合工作。（8 8）眼底及颅内出血）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，卧床休息，眼底出血尽量少活动，卧床休息，勿揉眼睛；勿揉眼睛；（9 9）输血和成分输血的护理）输血和成分输血的护理 遵医嘱输新鲜全血、浓缩血小板悬液、遵医嘱输新鲜全血、浓缩血小板悬液、新鲜血浆等，观察有无输血反应。新鲜血浆等，观察有无输血反应。5 5.用药护理用药护理 雄激素的护理雄激素的护理：1 1）丙酸睾丸酮为）丙酸睾丸酮为油剂，油剂，不易吸收，注射处易形成不易吸收，注射处易形

9、成硬结甚至发生无菌性坏死，硬结甚至发生无菌性坏死，需深部缓慢分层肌需深部缓慢分层肌内注射内注射，并注意经常更换注射部位，必要时局，并注意经常更换注射部位，必要时局部热敷。部热敷。2 2）长期用药可出现痤疮、毛发增多、）长期用药可出现痤疮、毛发增多、声音变粗、体重增加、声音变粗、体重增加、女性闭经及女性闭经及 男性化、肝功能损害等副作用。男性化、肝功能损害等副作用。3 3）应向病人说明雄激素治疗显效较慢，）应向病人说明雄激素治疗显效较慢，治疗治疗1 1个月网织红细胞计数升高，需坚个月网织红细胞计数升高，需坚 持完成疗程，持完成疗程，疗效判断指标是疗效判断指标是网织红细网织红细 胞和血红蛋白升高。

10、胞和血红蛋白升高。v5.5.心理护理心理护理v6.6.健康指导健康指导v1 1）预防知识指导）预防知识指导 对长期接触有害骨髓造血物质对长期接触有害骨髓造血物质的人员，加强卫生宣传，提高对工作环境危害的认的人员，加强卫生宣传，提高对工作环境危害的认识，增强自我保健意识，严格遵守规章制度及操作识，增强自我保健意识，严格遵守规章制度及操作规程，定期检查血常规。规程，定期检查血常规。v2 2）疾病知识指导）疾病知识指导 向病人介绍本病的知识，说明向病人介绍本病的知识，说明坚持用药的重要性、长期性，坚持按医嘱用药。避坚持用药的重要性、长期性，坚持按医嘱用药。避免服用对造血系统有损害的药物，避免接触化学

11、系免服用对造血系统有损害的药物，避免接触化学系有害物质。定期复查，出现病情变化应及时就诊。有害物质。定期复查，出现病情变化应及时就诊。五、护理评价五、护理评价v1.1.活动耐力是否增强活动耐力是否增强v2.2.贫血是否纠正。贫血是否纠正。v3.3.出血症状是否消失或减轻出血症状是否消失或减轻v4.4.感染的危险是否减少或消除，有无严重感感染的危险是否减少或消除，有无严重感染染v5.5.情绪稳定情绪稳定v1.1.造成再生障碍性贫血最主要的原因是造成再生障碍性贫血最主要的原因是（)A.A.造血原料不足造血原料不足 B.B.长期营养不良长期营养不良 C.C.脾功能亢进脾功能亢进D.D.骨髓造血功能衰

12、竭骨髓造血功能衰竭 E.E.急性大量失血急性大量失血v2.2.急性型再障与慢性型再障的区急性型再障与慢性型再障的区别点，下列哪一项不妥（别点，下列哪一项不妥（）A.A.起病缓急起病缓急 B.B.发病原因发病原因 C.C.发展快慢发展快慢 D.D.预后预后 E.E.治疗效果治疗效果v3.3.再生障碍性贫血发病机理是（再生障碍性贫血发病机理是（）A.A.体内贮存铁缺乏体内贮存铁缺乏 B.B.骨髓造血组织受损、减少致造血功能衰竭骨髓造血组织受损、减少致造血功能衰竭C.C.红细胞寿命缩短，破坏增加红细胞寿命缩短，破坏增加 D.D.机体产生抗红细胞抗体致红细胞破坏机体产生抗红细胞抗体致红细胞破坏E.E.

13、叶酸、维生素叶酸、维生素B12B12缺乏缺乏4.4.鼻出血护理措施哪项不妥（鼻出血护理措施哪项不妥（）A.A.用干棉球塞住鼻腔压迫止血用干棉球塞住鼻腔压迫止血 B.B.冰袋放前额部，促进血管收缩冰袋放前额部，促进血管收缩C.C.仍出血可用油纱条作后鼻孔填塞仍出血可用油纱条作后鼻孔填塞 D.D.填塞后定时用无菌石蜡油滴入填塞后定时用无菌石蜡油滴入E.E.嘱患者将鼻腔内血痂挖出以保持呼吸畅嘱患者将鼻腔内血痂挖出以保持呼吸畅通通规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小

14、讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实

15、践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊

16、断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病

17、例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料

18、。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：

19、住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补充材料补充材

20、料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答

21、。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当

22、介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项