内科学：系统性红斑狼疮课件.ppt

1、v病案：病案：患者，吴丽华，女性，患者，吴丽华，女性，28岁，始兴县人。于岁，始兴县人。于2周前无明周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，无痰，无发热，在当地拟显诱因出现阵发性咳嗽，无痰，无发热，在当地拟“上感上感”予以予以“青霉素青霉素”治疗治疗1周，未见好转，并逐渐出现胸闷、气周，未见好转，并逐渐出现胸闷、气促，经促，经X线胸片检查诊断为线胸片检查诊断为“肺炎肺炎”，改用先锋，改用先锋V治疗治疗1周，周，病情仍未见好转，并开始出现发热，体温病情仍未见好转，并开始出现发热，体温38左右，无畏寒。左右，无畏寒。为进一步诊治来院就诊，门诊拟为进一步诊治来院就诊，门诊拟“肺炎肺炎”收入呼吸内科。收入呼吸内

2、科。入院阳性体征：入院阳性体征：T38，P106次次/分，分，R24次次/分，双下肺分，双下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，可闻散在湿性罗音。可闻散在湿性罗音。辅助检查：血常规：红细胞辅助检查：血常规：红细胞3.21012/L，白细胞白细胞3.0109/L、血小板血小板901012/L 胸片示：双下肺片状浸润阴影胸片示：双下肺片状浸润阴影v病案：病案：初步诊断：双下肺肺炎初步诊断：双下肺肺炎 入院治疗：入院治疗：1、予头孢曲松钠静脉滴注、予头孢曲松钠静脉滴注 2、对症支持治疗、对症支持治疗 v病案：病案：入院治疗入院治疗

3、1周病情仍在加重，并出现周病情仍在加重，并出现呼吸困难，胸片提示左侧胸腔积液（中等呼吸困难，胸片提示左侧胸腔积液（中等量）量）.v病案：病案：请专家会诊请专家会诊:查抗核抗体阳性、抗查抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗体阳性、抗抗Sm抗体阳性、抗体阳性、C3降低。降低。v病案：病案：专家会诊意见：专家会诊意见：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 予以治疗，予以治疗，1月后所有症状缓解，痊愈出月后所有症状缓解，痊愈出院，门诊随诊。院，门诊随诊。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮内科教研室内科教研室 陈岗梅陈岗梅v系统性红斑狼疮是一种较常见的累及多系统性红斑狼疮是一种较常见的累及多系统多器官的自身免疫性

4、疾病，由于细系统多器官的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。抗体。v呈世界性分布，全球的患病率约为呈世界性分布，全球的患病率约为3050/103050/10万万人，我国的患病率约为人，我国的患病率约为70/1070/10万人万人 。v女性发病明显高于男性，以女性发病明显高于男性，以20204040岁多见，岁多见，男女比为男女比为1 1：8 89 9。老年人与幼儿男女比约为老年人与幼儿男女比约为1 1：2 23 3。1 1、遗传、遗传 （1 1）流行病学：）流行病学：SLESLE的发病有家族倾向的发病有家族倾向 （2 2）易感基因：）易

5、感基因：HLAHLA的相关性（多基因的相关性（多基因相关疾病）相关疾病）2 2、3 3、性激素、性激素雌激素雌激素 1 1）.大部分大部分SLESLE患者为育龄妇女且比患者为育龄妇女且比同龄男性高同龄男性高9-159-15倍。倍。2 2）.青春期前和绝经期后发病率下降青春期前和绝经期后发病率下降.3 3）.患者体内雌二醇代谢产物增多患者体内雌二醇代谢产物增多.4 4）.避孕药可诱发避孕药可诱发 5 5）.动物模型依据动物模型依据v。B B细胞活化产生大量自身抗体细胞活化产生大量自身抗体造成大量组织损伤。造成大量组织损伤。1 1、致病性自身抗体、致病性自身抗体2 2、致病性免疫复合物、致病性免疫

6、复合物3 3、T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调细胞功能失调 洋葱皮样病变 SLE临床表现复杂多样可损害任何系临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器和组织，也可统、脏器和组织，也可1-2个系统为突出个系统为突出表现。因此表现。因此临床上临床上SLE的误诊率甚高，的误诊率甚高，7曾经美国狼疮基金会调查的结果显示，曾经美国狼疮基金会调查的结果显示，SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是诊为狼疮的平均时间是3年。年。v诱因：诱因：感染、日晒、药物、感染、日晒、药物、精神创伤、妊娠、精神创伤、妊娠、分娩、手术等。分娩、手术等。v早期表现早期表现为非特异

7、的全身症状：为非特异的全身症状：发热，约占发热，约占90%以上，以上，尤以低热常见，尤以低热常见，全身不适，乏力，全身不适，乏力，体重减轻等。体重减轻等。病情常缓重交替出现。病情常缓重交替出现。v面部典型面部典型红斑称为红斑称为蝶形红斑蝶形红斑 v蝶形红斑蝶形红斑是诊断本病是诊断本病的一大症状的一大症状v胸膜炎和胸腔积胸膜炎和胸腔积液较常见。液较常见。v9090以上患者有关节肿痛以上患者有关节肿痛 。v往往是就诊的首发症状往往是就诊的首发症状 。v最易受累的是手近端指间关节最易受累的是手近端指间关节 ，腕、足、膝、踝。腕、足、膝、踝。v多呈对称性。多呈对称性。v肌肉酸痛、肌肉压痛、无力是常见症

8、状。肌肉酸痛、肌肉压痛、无力是常见症状。v胸膜炎和胸腔积胸膜炎和胸腔积液较常见。液较常见。v1010患狼疮性肺患狼疮性肺炎，其特征是肺炎，其特征是肺部有片状浸润阴部有片状浸润阴影，多见于双下影，多见于双下肺，激素治疗能肺，激素治疗能使影消除。使影消除。v2%2%合并合并DAHDAH。v约约0 0出现出现NP-SLE NP-SLE。v多提示病情危重多提示病情危重 、预后不良。、预后不良。v呈现出各种精神障碍症状。呈现出各种精神障碍症状。v也可出现多种神经系统症状也可出现多种神经系统症状如颅内压增高表现、惊厥、如颅内压增高表现、惊厥、昏迷等昏迷等 （狼疮性脑病）（狼疮性脑病）v约约30%30%患者

9、有消化系统症状。患者有消化系统症状。v多表现为食欲减退、恶心呕吐、腹痛等。多表现为食欲减退、恶心呕吐、腹痛等。v40%40%有肝脏损害，表现为肝肿大和肝功能有肝脏损害，表现为肝肿大和肝功能异常等。异常等。腹痛恶心.呕吐 v几乎全部患者皆出现。几乎全部患者皆出现。v贫血的发生率约贫血的发生率约0 0。v白细胞减少不仅常见，且是病情活动的白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。证据之一。v约约5050患者出现血小板减少伴轻重不等患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向。的出血倾向。v20%20%出现淋巴结肿大。出现淋巴结肿大。vAPSAPSv30%30%继发干燥综合征。继发干燥综合征。v15%1

10、5%出现眼底病变出现眼底病变 v血常规检查：全血细胞减少。血常规检查：全血细胞减少。v血沉常增快。血沉常增快。v尿检查尿检查 ：蛋白尿、血尿。：蛋白尿、血尿。v血浆蛋白测定可见球蛋白增高血浆蛋白测定可见球蛋白增高 白球蛋白比例倒置白球蛋白比例倒置 。v血胆固醇增高血胆固醇增高 。v尿素氮和肌酐升高。尿素氮和肌酐升高。（二）自身抗体（二）自身抗体抗核抗体检查（抗核抗体检查（ANA）是一组对细胞核或细胞浆内是一组对细胞核或细胞浆内 核酸和核蛋白的自身抗体。核酸和核蛋白的自身抗体。采用间接免疫荧光法检测。采用间接免疫荧光法检测。阳性率达阳性率达95%95%，反复检查甚至，反复检查甚至 可达可达100

11、%100%，但特异性差。，但特异性差。抗核抗体抗核抗体阴性抗核抗体抗核抗体阳性 v抗抗URNPURNP抗体，抗抗体，抗SSASSA抗体，抗抗体，抗SSBSSB抗体，抗组蛋抗体，抗组蛋白抗体白抗体 。特异性不高。特异性不高。v丙球蛋白增高丙球蛋白增高v血清补体下降血清补体下降狼疮带试验狼疮带试验v肾活检病理v影像学检查v七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断 诊断方法为综合标准，无特异性标准诊断方法为综合标准，无特异性标准1 颧颊部红斑；颧颊部红斑；2 盘状狼疮；盘状狼疮；3 光敏感；光敏感；4 口腔溃疡；口腔溃疡；5 非侵蚀性关节炎；非侵蚀性关节炎；6 蛋白尿（蛋白尿（0.5g/d）或尿细胞管型

12、）或尿细胞管型;7 癫痫发作或精神病；癫痫发作或精神病；8 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎;9 溶血性贫血或白细胞减少溶血性贫血或白细胞减少(4109/L)或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少(1.5109/L)或血小板减少或血小板减少(100109/L);10抗抗ds-DNA抗体抗体 或抗或抗Sm抗体或抗体或LE细胞细胞 或梅毒血清反应假阳性或梅毒血清反应假阳性;11荧光抗核抗体阳性。荧光抗核抗体阳性。符合以上四项或四项以上始能确诊。符合以上四项或四项以上始能确诊。病情的判断v1、疾病的活动性或急性发作v2、病情的严重性v3、并发症癫病样发作癫病样发作8 精神病精神病8 器质性脑病综合征器质性脑病综合

13、征8 视觉视觉8 脑神经脑神经8 狼疮性头痛狼疮性头痛8 脑血管意外脑血管意外8 血管炎血管炎8 关节炎关节炎4 肌炎肌炎4 管型尿管型尿 4 血尿血尿 4 蛋白尿蛋白尿4 脓尿脓尿4 新发颊部皮疹新发颊部皮疹4 脱发脱发2 黏膜黏膜2 胸膜炎胸膜炎2 心包炎心包炎2 低补体低补体2 抗抗dsDNA抗体增高抗体增高 2 发热发热1 血小板降低血小板降低1 白细胞减少白细胞减少1注：上述计分超过注：上述计分超过10分，提示病情活动分，提示病情活动系统性红斑狼疮疾病活动性指数系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI）SLE目前还没有根治的办法，但恰当的目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可使病情完

14、全缓解。强调早诊断和早治疗可使病情完全缓解。强调早诊断和早治疗。治疗。临床医生应根据病情的轻重程度，掌握临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好风险与效益之比。既要清楚药物的毒副好风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给病人带来的生机。反应，又要明白药物给病人带来的生机。轻症治疗重症治疗 激素是治疗激素是治疗SLE的基础药，主要的基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。变的慢性和持续性进展。重症治疗v首选糖皮质激素首选糖皮质激素：泼尼松泼尼松0.50.51.5mg

15、/kg1.5mg/kgd d 要求：要求：1 1 标准疗法标准疗法：1mg/kg1mg/kgd d晨起顿服；晨起顿服；2 2 开始用量开始用量宜大宜大不宜小；不宜小；3 3 疗效不佳改用疗效不佳改用冲击疗法冲击疗法；4 4 稳定后可逐减至稳定后可逐减至5 515mg/d15mg/d。注意：维持治疗的好坏是本病复发的关键。注意：维持治疗的好坏是本病复发的关键。v免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤、免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤、中医中药（雷公藤）、中医中药（雷公藤）、。v大剂量静脉输注大剂量静脉输注免疫球蛋白免疫球蛋白。v免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子。免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子。v血浆置换疗法

16、。血浆置换疗法。v透析疗法与肾移植。透析疗法与肾移植。v其他其他大剂量静脉输注免疫球蛋白大剂量静脉输注免疫球蛋白 本法是一项强有力的辅助治疗措施，本法是一项强有力的辅助治疗措施，适用于狼疮危象、激素或免疫抑制剂治适用于狼疮危象、激素或免疫抑制剂治疗无效、合并全身严重感染的患者。疗无效、合并全身严重感染的患者。用法：用法：400mg/kg400mg/kgd d，静脉注射，连，静脉注射，连续续3 35 5天。天。GOTO 41巩固治疗：巩固治疗：目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复

17、查一次是必要的。复查一次是必要的。激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人维持一段时间后可试停药。维持一段时间后可试停药。SLE必须强调长期随访，这是治疗必须强调长期随访，这是治疗SLE成成功的关键。功的关键。预预 后后与过去相比，与过去相比，SLE的预后已显著提高。的预后已显著提高。1年年存活率存活率96%，5年存活率年存活率85%，10年存活率已超年存活率已超过过75%。急性期病人的死亡原因主要是急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；狼疮和急进

18、性狼疮性肾炎者；远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应。（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应。v树立乐观情绪，正确树立乐观情绪，正确地对待疾病。地对待疾病。v去除各种诱因，避免去除各种诱因，避免一切外来的刺激因素。一切外来的刺激因素。v避免日光曝晒和紫外避免日光曝晒和紫外线等照射，特别是在线等照射，特别是在活动期。活动期。v合理使用药物。合理使用药物。v应节育，活动期需避应节育，活动期需避免妊娠。免妊娠。本章要点提示本章要点提示v本病病因及病机至今不完全清楚本病病因及病机至今不完全清楚v哪些常用药物可引起狼疮样症状哪些常

19、用药物可引起狼疮样症状v该病的主要特点是：表现多样性、损害为多组该病的主要特点是：表现多样性、损害为多组织和多器官性。易出现的首诊症状是关节和肌织和多器官性。易出现的首诊症状是关节和肌肉痛。面部蝶形红斑为典型皮损表现。肉痛。面部蝶形红斑为典型皮损表现。v实验室：抗实验室：抗ds-DNA、抗、抗Sm抗体特异性较高抗体特异性较高v诊断方法为综合标准，无特异性诊断标准诊断方法为综合标准，无特异性诊断标准v治疗治疗 主要用甾体类、非甾体类药物，必要时主要用甾体类、非甾体类药物，必要时加用免疫抑制剂或丙球静脉冲击治疗加用免疫抑制剂或丙球静脉冲击治疗v加强预防加强预防1.轻型轻型SLE的治疗：的治疗：一些

20、轻型的一些轻型的SLE，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用：害者。可用：非甾体类抗炎药控制关节炎；非甾体类抗炎药控制关节炎；羟氯喹羟氯喹200mg，每日，每日12次控制皮疹和减轻光敏感。次控制皮疹和减轻光敏感。也可加用小剂量激素；也可加用小剂量激素；必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。或环磷酰胺等免疫抑制剂。轻型轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因可因过敏、感染、妊娠

21、生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。素而加重，甚至进入狼疮危象。2.重型重型SLE的治疗：的治疗：已累及内脏的已累及内脏的SLE需要积极治疗，分两个需要积极治疗，分两个阶段：诱导缓解和巩固治疗。阶段：诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过

22、半年至目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。年才能达到缓解，不可急于求成。糖皮质激素：糖皮质激素：激素是治疗激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能缓解的基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。慢性和持续性进展。由于病情和病人间对激素的敏感性有差异，临床用药由于病情和病人间对激素的敏感性有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。一定要根据实际情况而确定。一般地，泼尼松剂量一般地，泼尼松剂量1mg/kg，每日，每日1次，病情稳定后次，病情稳定后2周或疗

23、程周或疗程8周内，开始以每周内，开始以每12周减周减10%的速度缓慢减量，的速度缓慢减量，减至每日泼尼松减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病情适当后，减药速度可按病情适当调慢，调慢，病情稳定后尽可能过度到隔日病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药，如果病情允次给药，如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时增加在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时增加激素剂量，并考虑加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤激素剂量，并考虑加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等，作为激素助减剂，避免长期使用较大剂量的等，作为激素助减剂，避免长

24、期使用较大剂量的激素，导致严重的副作用。激素，导致严重的副作用。长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。染等。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大脑垂体肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。环磷酰胺：环磷酰胺：是目前治疗重症是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效地最有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转

25、病变的发展，改善远期预后。诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。过去采用小剂量持续给药（每日过去采用小剂量持续给药（每日100mg），副作用较），副作用较多。多。80年代后期起，普遍改用环磷酰胺冲击疗法，副作用年代后期起，普遍改用环磷酰胺冲击疗法，副作用减少，而疗效更佳。减少，而疗效更佳。标准的环磷酰胺冲击疗法是：标准的环磷酰胺冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积，体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人次。多数病人612个月个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。也有学者主张每也有学者主张每2周冲击治疗周冲

26、击治疗1次，虽然可提高疗效，次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重，并在专科医但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重，并在专科医生的密切监视下方可采用。生的密切监视下方可采用。由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量和冲击间隔期。疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量和冲击间隔期。白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞过低，一般要求

27、白细胞低谷不小于白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，天左右白细胞开始下降，714天至低谷，天至低谷，21天左右恢复正常。天左右恢复正常。因此，对于间隔期少于因此，对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。周者，应更密切注意血象监测。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：的副作用主要包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠性腺抑制（尤其是女性的

28、卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。见。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。皮疹等较好。每日口服每日口服50150mg。副作

29、用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在象多在2-3周内恢复正常。以后如果再用，即使减少周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。甲氨碟呤：甲氨碟呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。受性较佳。剂量剂量10-15mg，每周，每周1次。次。主要

30、用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的为主的SLE。主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。雷公藤制剂：雷公藤制剂：单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙对单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙对SLE有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。剂量剂量10-20mg，每日，每日3次。最主要的副作用次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。国内多中心的临床研究显

31、示，连续用药国内多中心的临床研究显示，连续用药6个个月以上，闭经率超过月以上，闭经率超过50%，因此，因此45岁以下者慎用，岁以下者慎用，更不宜与环磷酰胺联合使用。更不宜与环磷酰胺联合使用。其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。粒细胞减少等。环孢素环孢素A：是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情疗法，

32、而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。迅速反跳，甚至进入狼疮危象。因此，只作为治疗因此，只作为治疗SLE的待选药物，用于足够的待选药物，用于足够剂量和疗程的环磷酰胺（累积量剂量和疗程的环磷酰胺（累积量8-10g）仍不能控）仍不能控制病情的顽固性制病情的顽固性SLE，或病理显示，或病理显示V型的肾病综合型的肾病综合征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。每日剂量每日剂量35mg/kg，分两次口服。，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。血症、高血钾等。有条件者应测血药浓度，调整

33、剂量，血肌酐有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高较用药前升高30%，需要减药或停药。，需要减药或停药。用环孢素用环孢素A治疗的红斑狼疮患者，停药时须治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在缓慢减药，并停药前在12个月应该开始用环个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素素A后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。霉酚酸酯：霉酚酸酯：近年有报道霉酚酸酯治疗近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎和狼疮性肾炎有效，每日剂量有效，每日剂量30-50mg/kg体重，分体重，分2次口服。次口

34、服。但其疗效和治疗但其疗效和治疗SLE的临床前景仍有待进一步临的临床前景仍有待进一步临床验证。床验证。巩固治疗：巩固治疗：目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。必要的。激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人在泼尼激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人在泼尼松松510mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。，隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人可能需要隔日口服泼尼松还有些病人可能需要隔日口服泼尼松1520mg和每日口服硫唑嘌呤和每日口服硫唑嘌呤50100m

35、g才能维持。重症和才能维持。重症和顽固的顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每三个月一次维持数年。三个月一次维持数年。SLE必须强调长期随访，这是治疗必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关成功的关键。键。狼疮危象的治疗：狼疮危象的治疗：狼疮危象是指狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮

36、性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。器、防止后遗症。在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。疗。甲基泼尼松龙冲击疗法：甲基泼尼松龙冲击疗法：剂量剂量0.51g，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖250ml，缓慢静，缓慢静脉滴注脉滴注12小时，每日小时，每日1次，连续次，连续3天为一个疗程。天为一个疗程。疗程间隔期疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需每日天以上

37、，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松口服泼尼松0.51mg/kg，或静脉注射等效剂量，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。的甲基泼尼松龙。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。定，避免过分用药。常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症潴留、诱

38、发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注滴注60分钟以上；用药前需注意水分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平电解质和酸碱平衡。衡。甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状，甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。否则病情容易反复。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：可以明显提高狼疮危

39、象治疗的成功率。可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。大剂量免疫球蛋白，一方面对大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫治本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。狼疮危象常需要甲基泼尼松龙和较大剂量环磷酰狼疮危象常需要甲基泼尼松龙和较大剂量环磷酰胺的联合冲击治疗，在逆转狼疮危象的同时难免会挫胺的联合冲击治疗，在逆转狼疮危象的同时难免会挫伤病人抵抗外来感染的免疫力，加上狼疮危象本身对伤病人抵抗外来感染的免疫力，加上狼疮危象本身对抗外来感染的免疫力已经明显下降抗外来感染的免疫力已经明显下降因此需要静脉输注大剂量人体免疫球蛋白。因此需要静脉输

40、注大剂量人体免疫球蛋白。标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日剂量剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续体重，静脉滴注，连续5天为天为1个疗程。个疗程。对症治疗：对症治疗：狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的具体情况对症治疗。根据病人的具体情况对症治疗。肾功能不全者需要透析治疗；肾功能不全者需要透析治疗；癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗；治疗；严重低蛋白血症者补充白蛋白；严重低蛋白血症者补充白蛋白；严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗严重溶血性贫血者

41、在甲基泼尼松龙冲击治疗的基础上输注红细胞；的基础上输注红细胞；心功能不全者抗心衰治疗；心功能不全者抗心衰治疗；等等。等等。妊娠生育：妊娠生育：预预 后后与过去相比，与过去相比，SLE的预后已显著提高。的预后已显著提高。1年年存活率存活率96%，5年存活率年存活率85%，10年存活率已超年存活率已超过过75%。急性期病人的死亡原因主要是急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；狼疮和急进性狼疮性肾炎者；远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物（尤其是

42、长期使用大剂量激素）的副反应。（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应。血肌酐增高、尿蛋白血肌酐增高、尿蛋白3.5g/24hr持续持续3个月个月以上、伴有高血压等是狼疮性肾炎预后不良的以上、伴有高血压等是狼疮性肾炎预后不良的临床指征。临床指征。治愈系统性红斑狼疮的临床研究：治愈系统性红斑狼疮的临床研究：治愈治愈SLE是医学界梦寐以求的观念，因为是医学界梦寐以求的观念，因为SLE是自身免疫病原型，它代表着一系列迄今是自身免疫病原型，它代表着一系列迄今仍是仍是“不治之症不治之症”或或“难治之症难治之症”的自身免疫的自身免疫性疾病。性疾病。近年来，国际上出现了一些治愈近年来，国际上出现了一些治愈SLE的

43、概的概念，德国念，德国 Christian-Albrecht 大学免疫性疾大学免疫性疾病研究中心主任病研究中心主任Euler，对，对SLE“痊愈痊愈”下了一下了一个初步的定义。个初步的定义。Euler提出的提出的SLE“痊愈痊愈”的初步定义：的初步定义：长期的和停止治疗的、血液系统和免疫系统长期的和停止治疗的、血液系统和免疫系统均恢复正常的、完全的临床缓解。均恢复正常的、完全的临床缓解。长期：观察长期：观察5年以上为可能痊愈（年以上为可能痊愈（possible cure）；观）；观察察10年以上为很可能痊愈（年以上为很可能痊愈（probable cure）。）。停止治疗：在观察期间，没有用任何

44、免疫抑制性的药停止治疗：在观察期间，没有用任何免疫抑制性的药物，也包括小剂量激素、羟氯喹等。物，也包括小剂量激素、羟氯喹等。完全的临床缓解：活动性完全的临床缓解：活动性SLE的体征和症状完全消失。的体征和症状完全消失。血液系统和免疫系统均恢复正常：各个血液学的参数血液系统和免疫系统均恢复正常：各个血液学的参数均在正常范围，感染的发生率不增高，体液和细胞免疫的均在正常范围，感染的发生率不增高，体液和细胞免疫的化验室参数基本正常，如免疫球蛋白和化验室参数基本正常，如免疫球蛋白和CD4+/CD8+比均比均在正常范围。在正常范围。预处理剂量的环磷酰胺预处理剂量的环磷酰胺移植或不移植干细胞移植或不移植干

45、细胞对于严重的顽固性对于严重的顽固性SLE可以进行造血细胞和免疫系可以进行造血细胞和免疫系统的深层清除，随后进行造血干细胞移植，有可能缓解统的深层清除，随后进行造血干细胞移植，有可能缓解甚至治愈甚至治愈SLE。干细胞移植治疗方案包括自身干细胞移植和同种异干细胞移植治疗方案包括自身干细胞移植和同种异体干细胞移植。体干细胞移植。近年来，自体干细胞移植成为治愈近年来，自体干细胞移植成为治愈SLE的苗头。的苗头。自体骨髓干细胞移植的预处理是：自体骨髓干细胞移植的预处理是：每日环磷酰胺每日环磷酰胺60mg/kg，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续2日，以及日，以及马法兰马法兰140mg/m2，分，分3次口服

46、次口服。干细胞移植的干细胞来源包括：干细胞移植的干细胞来源包括：同种异体干细胞、自体骨髓干细胞和自体外周血同种异体干细胞、自体骨髓干细胞和自体外周血干细胞。干细胞。由于干细胞移植治疗系统性红斑狼疮仍处于初步由于干细胞移植治疗系统性红斑狼疮仍处于初步的尝试阶段，尚无随机对照临床试验，而且不同干的尝试阶段，尚无随机对照临床试验，而且不同干细胞来源的优缺点也暂未明了。细胞来源的优缺点也暂未明了。另外，虽然报道中的骨髓移植治疗系统性红斑狼另外，虽然报道中的骨髓移植治疗系统性红斑狼疮的近期效果甚佳，但仍有一些不尽人意的问题需疮的近期效果甚佳，但仍有一些不尽人意的问题需要解决。要解决。如自体干细胞移植仍存

47、在复发的问题，而异体干如自体干细胞移植仍存在复发的问题，而异体干细胞移植则存在移植物抗宿主反应的问题等。细胞移植则存在移植物抗宿主反应的问题等。因此，干细胞移植是否真正能成为治愈系统性红因此，干细胞移植是否真正能成为治愈系统性红斑狼疮的方法，尚有待进一步的临床试验和总结。斑狼疮的方法，尚有待进一步的临床试验和总结。近年有报道，运用大剂量环磷酰胺（每日近年有报道，运用大剂量环磷酰胺（每日50mg/kg，连，连续续4d）静脉注射，而不移植造血干细胞，只用重组人体）静脉注射，而不移植造血干细胞，只用重组人体G-CSF，治疗，治疗8例严重自身免疫性疾病（其中例严重自身免疫性疾病（其中2例系统性红斑例系

48、统性红斑狼疮），均获得成功。狼疮），均获得成功。不移植造血干细胞而能恢复造血功能的理论依据是，不移植造血干细胞而能恢复造血功能的理论依据是，骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶，这种酶可以保护细胞骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶，这种酶可以保护细胞免受环磷酰胺的破坏，因此骨髓干细胞可以耐受环磷酰胺免受环磷酰胺的破坏，因此骨髓干细胞可以耐受环磷酰胺的细胞毒作用。的细胞毒作用。有学者认为，有学者认为，SLE的免疫异常，很可能是从干细胞水的免疫异常，很可能是从干细胞水平开始。自体干细胞移植，难免将带有狼疮克隆的细胞回平开始。自体干细胞移植，难免将带有狼疮克隆的细胞回输入体内，导致复发。输入体内，导致复发。因

49、此，大剂量的环磷酰胺而不移植造血干细胞将很可因此，大剂量的环磷酰胺而不移植造血干细胞将很可能比自体干细胞移植具有更好的远期疗效，真正达到治愈能比自体干细胞移植具有更好的远期疗效，真正达到治愈SLE。血浆置换血浆置换+大量环磷酰胺治疗大量环磷酰胺治疗德国德国 Christian-Albrecht 大学免疫性疾病研大学免疫性疾病研究中心提出治愈究中心提出治愈SLE的方案：的方案：运用血浆置换运用血浆置换+大量环磷酰胺治疗大量环磷酰胺治疗6个月后，个月后，可获得停药和长期缓解的疗效。可获得停药和长期缓解的疗效。这组病人至今以随访这组病人至今以随访7.5年，部分已超过年，部分已超过10年，年，仍无复发

50、，且不需用药。仍无复发，且不需用药。因此提出了前面所述的治愈因此提出了前面所述的治愈SLE的概念。的概念。他们的方案是：他们的方案是：在开始治疗前在开始治疗前3周停用免疫抑制剂，在此期周停用免疫抑制剂，在此期间如果出现病情加重，可增加激素剂量；间如果出现病情加重，可增加激素剂量；在开始治疗前在开始治疗前3天停用激素。天停用激素。开始治疗的第开始治疗的第1-3日，进行血浆置换，每日日，进行血浆置换，每日1次，每次置换量为次，每次置换量为60ml/kg，连续，连续3日。日。停用免疫抑制剂和激素，以及进行血浆置换停用免疫抑制剂和激素，以及进行血浆置换的目的是激活狼疮克隆的免疫细胞，使之对环磷的目的是