内科学：原发性支气管肺癌课件.ppt

1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoPrimary bronchogenic carcinomama 站在你面前却看不到你站在你面前却看不到你概述和流行病学概述和流行病学1病理及分类病理及分类3临床表现临床表现5诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 7病因及发病基础病因及发病基础2临床分期临床分期4影像学其他检查影像学其他检查6治疗治疗8掌握：掌握：肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则熟悉：熟悉：肺癌的病理特点和分类肺癌的病理特点和分类 概述概述 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 （简称肺癌（简称肺癌 Lung can

2、cerLung cancer）是指起源于支气管粘膜和腺体的恶性肿瘤。是指起源于支气管粘膜和腺体的恶性肿瘤。流行病学流行病学 1.2008 1.2008年年WHOWHO资料显示：全球癌症首位资料显示：全球癌症首位 年发病人数年发病人数（160160万）万）年死亡人数（年死亡人数（140140万）万）2.2.我国癌症死亡的我国癌症死亡的首要原因首要原因 3.3.北京市：每北京市：每5 5名癌症患者中就有名癌症患者中就有1 1人是人是肺癌，头肺癌，头号杀手。号杀手。2020年后年后 1800 1800万人患病。万人患病。病因和发病基础病因和发病基础 1.1.吸烟吸烟镉镉蓄电池蓄电池硬脂酸硬脂酸烛蜡烛

3、蜡甲苯甲苯工业溶剂工业溶剂烟碱烟碱DDT杀虫剂杀虫剂钋钋210放射性放射性氨氨洁厕灵洁厕灵油漆油漆火箭燃料火箭燃料甲醇甲醇砷砷毒药毒药甲烷甲烷阴沟臭气阴沟臭气焦油焦油苯并芘苯并芘二甲基亚硝胺二甲基亚硝胺致癌物致癌物乙酸乙酸醋醋丁烷丁烷打火机打火机一氧化碳一氧化碳汽车尾气汽车尾气烟草烟雾中的有害物质烟草烟雾中的有害物质1.脱漆脱漆剂剂丙酮丙酮 尼古丁尼古丁 苯并比苯并比 亚硝胺亚硝胺 放射性钋：放射性钋：鳞癌鳞癌 小细胞癌小细胞癌 吸烟量与肺癌吸烟量与肺癌量量-效关系效关系 吸烟者肺癌危险性高吸烟者肺癌危险性高9-10倍，重者倍，重者10-25倍倍 戒烟后戒烟后2年，癌症危险性进行性减少，年，癌

4、症危险性进行性减少，15年后等同于不吸年后等同于不吸烟者烟者我国目前吸烟人数约为我国目前吸烟人数约为3.53.5亿，亿，5050年内将有年内将有1 1亿中国人亿中国人死于烟草相关疾病死于烟草相关疾病 2.2.职业致癌因子职业致癌因子 石棉石棉 砷砷 铬铬 镍镍 煤焦油煤焦油 芥子气芥子气 三氯甲醚三氯甲醚 氯甲甲醚氯甲甲醚 铀铀 镭镭:小细胞肺癌小细胞肺癌3.3.空气污染空气污染 室内污染室内污染：室内被动吸烟室内被动吸烟 煤烟及其不完全燃烧物煤烟及其不完全燃烧物 烹调释放油烟雾烹调释放油烟雾 室外污染室外污染：PM2.5PM2.5 8080个个PM2.5PM2.5堵死堵死1 1个个肺泡肺泡

5、一个肺一个肺3 3亿个肺泡亿个肺泡4.4.电离辐射电离辐射 人为因素人为因素 自然界自然界 医疗照射医疗照射5.5.饮食与营养饮食与营养缺乏维生素缺乏维生素A A及衍生物及衍生物胡萝卜素胡萝卜素6.6.其他因素其他因素 肺结核肺结核 病毒感染病毒感染 真菌感染真菌感染7.7.遗传和基因改变遗传和基因改变病理和分类病理和分类 （一）按解剖学部位分类（一）按解剖学部位分类 (二）按组织病理学分类二）按组织病理学分类中中央央型型周周 围围 型型病理和分类病理和分类 （一）（一）按解剖学部位分类按解剖学部位分类 1.1.中央型肺癌中央型肺癌 段支气管以上段支气管以上 2.2.周围型肺癌周围型肺癌 段支

6、气管以下段支气管以下 左、右主支气管（第左、右主支气管（第1 1级）级）叶支气管（第叶支气管（第2 2级）级）段支气管（第段支气管（第3-43-4级）级）小支气管（小支气管（5-105-10级）级）细支气管（细支气管（11-1311-13级）级）终末细支气管（终末细支气管（14-1614-16级）级）肺泡肺泡中心型中心型周围型周围型大体分型大体分型中央型中央型 生长在段支气管至主支气生长在段支气管至主支气管，近肺门者管，近肺门者 鳞癌鳞癌和和小细胞癌小细胞癌多见多见 占占3/43/4周围型周围型 生长在段支气管及生长在段支气管及其分支以下者位于其分支以下者位于肺周边肺周边 腺癌腺癌多见多见 占

7、占1/41/4 (二）二）按组织病理学分类按组织病理学分类：两大类两大类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌非小细胞肺癌和小细胞肺癌 1.1.非小细胞肺癌非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer,NSCLC(non-small cell lung cancer,NSCLC)(1)(1)鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌 （2)2)腺癌腺癌 (3)(3)大细胞癌大细胞癌 (4)(4)其他：其他：(1)(1)鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌 （Squamous carcinomaSquamous carcinoma）分型分型：透明细胞型透明细胞型 乳头状型乳头状型 小细胞型小细胞型 基底细

8、胞型基底细胞型 典型：典型：细胞角化细胞角化 角化珠形成角化珠形成 细胞间桥细胞间桥 特点特点:中央型中央型 腔内生长腔内生长 肺不张肺不张 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 空洞形成空洞形成 (2)(2)腺癌（腺癌（adenocarcinomaadenocarcinoma)分型分型：腺泡状腺泡状 乳头状乳头状 支气管肺泡癌支气管肺泡癌 伴粘液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型伴粘液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型 典型：典型：腺管或乳头状腺管或乳头状 细胞大小一致细胞大小一致 混合亚型最多见混合亚型最多见 特点特点:周边周边 管外生长管外生长 肺泡壁蔓延肺泡壁蔓延 转移早转移早 (3)(3)大细胞癌大细胞癌 （L

9、arge cell carcinomaLarge cell carcinoma）分型：分型：大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌 复合性大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌 基底细胞样癌基底细胞样癌 淋巴上皮瘤样癌淋巴上皮瘤样癌 透明细胞癌透明细胞癌 伴横纹肌表型的大细胞癌伴横纹肌表型的大细胞癌 典型典型：细胞大，大小不一，实性巢状：细胞大，大小不一，实性巢状 特点特点：转移较小细胞癌晚，手术机会大：转移较小细胞癌晚，手术机会大(4)(4)其他：腺鳞癌其他：腺鳞癌 类癌类癌 肉瘤样癌肉瘤样癌 唾液腺型癌唾液腺型癌 (二）二）按组织病理学分类按组织病理学分类：2.2.小细胞肺癌（小细胞肺癌

10、（small cell lung cancer,SCLCsmall cell lung cancer,SCLC）燕麦细胞型燕麦细胞型 中间细胞型中间细胞型 复合燕麦细胞型复合燕麦细胞型 具有内分泌和化学受体功能，能分泌具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起肽类物质，可引起类癌综合征类癌综合征 (paraneoplastic syndromeparaneoplastic syndrome)。特点特点：中心：中心 周边周边 转移早转移早鳞癌鳞癌小细胞癌小细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌解剖分类解剖分类中央型中央型中央及周边

11、中央及周边周围周围周围周围生长方式生长方式管腔内管腔内管腔外管腔外管腔外管腔外管腔外管腔外转移转移晚晚早早较早较早晚晚手术机会手术机会多多少少少少较大较大放化疗敏感放化疗敏感临床表现临床表现一、由原发肿瘤引起的症状和体征一、由原发肿瘤引起的症状和体征二、肺外胸内扩展引起的症状和体征二、肺外胸内扩展引起的症状和体征三、胸外转移引起的症状和体征三、胸外转移引起的症状和体征四、肺外表现四、肺外表现一一.由原发肿瘤引起的症状和体征由原发肿瘤引起的症状和体征 (一一)咳嗽咳嗽 刺激性干咳刺激性干咳 持续性持续性 肺泡癌大量粘性痰肺泡癌大量粘性痰 脓性痰脓性痰 (二二)痰血或咯血痰血或咯血 中央型中央型

12、痰中带血痰中带血 大咯血大咯血 (三三)气短或喘鸣气短或喘鸣 肿瘤腔内生长肿瘤腔内生长 肿大淋巴结压迫肿大淋巴结压迫 气道阻塞气道阻塞 局限单侧喘鸣局限单侧喘鸣 (四四)发热发热 肿瘤组织坏死肿瘤组织坏死 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 (五五)体重下降体重下降 肿瘤毒素肿瘤毒素 消耗消耗 食欲减退食欲减退 二、肺外胸内扩展引起的症状和体征二、肺外胸内扩展引起的症状和体征 （一）胸痛一）胸痛 侵犯胸膜侵犯胸膜 呼吸咳嗽加重呼吸咳嗽加重 肋骨和脊柱肋骨和脊柱 呼吸咳嗽无关呼吸咳嗽无关 肋间神经肋间神经 (二二)咽下困难咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管癌肿侵犯或压迫食管 气管食管瘘气管食管瘘 (三三)声音嘶哑声

13、音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫 喉返神经喉返神经 （左侧左侧）（四）胸水（四）胸水 胸膜转移胸膜转移 淋巴回流受阻淋巴回流受阻（五）上腔静脉阻塞综合症（五）上腔静脉阻塞综合症 右上肺肺癌右上肺肺癌 腔静脉内癌栓阻塞腔静脉内癌栓阻塞 上腔静脉被转移淋巴结压迫上腔静脉被转移淋巴结压迫（六）（六）Horner综合征综合征 肺尖部肺癌肺尖部肺癌 肺上沟瘤肺上沟瘤 病侧眼睑下垂病侧眼睑下垂 瞳孔缩小瞳孔缩小 眼球内陷眼球内陷 同侧额部与胸壁无汗或少汗同侧额部与胸壁无汗或少汗 三三 胸外转移引起的症状和体征胸外转移引起的症状和体征 （一）转移至脑、

14、中枢神经系统（一）转移至脑、中枢神经系统 （二）转移至骨骼（二）转移至骨骼 （三）转移至腹部（三）转移至腹部 （四）转移至淋巴结（四）转移至淋巴结四四 胸外表现：副癌综合征胸外表现：副癌综合征 于肺癌发现于肺癌发现之前或之后之前或之后，也可，也可同时发生同时发生 发展一般与肿瘤的进程平行，这类症状和体征表现于发展一般与肿瘤的进程平行，这类症状和体征表现于 胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现又称胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现又称伴癌综合征伴癌综合征 内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变.四四 胸外表现：副癌综合征胸外表现

15、：副癌综合征1.肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 杵状指杵状指 鳞癌多见鳞癌多见杵状指趾杵状指趾和和肥大性骨关节病肥大性骨关节病前者前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者后者：以长骨疼痛多见。：以长骨疼痛多见。X X线示骨膜增生、新骨形成，多见于非小细线示骨膜增生、新骨形成，多见于非小细胞肺癌。（手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现）胞肺癌。（手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现）2.2.异位促性腺激素异位促性腺激素:大细胞肺癌大细胞肺癌 男性乳房发育男性乳房发育 3.3.促肾上腺皮质激素样物促肾上腺皮质激

16、素样物 CushingCushing综合征综合征 小细胞肺癌小细胞肺癌 44抗利尿激素抗利尿激素 稀释性低钠血症稀释性低钠血症55神经肌肉综合征神经肌肉综合征:小细胞癌小细胞癌 小脑皮质变性小脑皮质变性 周围神经病变周围神经病变 脊髓小脑变性脊髓小脑变性 多灶性脑白质病多灶性脑白质病 多发性肌炎多发性肌炎 肌无力综合征肌无力综合征6高血钙症高血钙症:鳞癌多见鳞癌多见 骨骼破坏骨骼破坏 异源性甲状旁腺样激素异源性甲状旁腺样激素7.类癌综合症类癌综合症:腺癌腺癌 燕麦细胞癌多见燕麦细胞癌多见 皮肤皮肤 心血管心血管 胃肠道胃肠道 呼吸呼吸影像学及其他检查影像学及其他检查一一 胸部胸部X X线影像学

17、检查：线影像学检查：发现肺癌最主要的一种方法发现肺癌最主要的一种方法 透视透视 正侧位正侧位X线胸片线胸片 胸胸CT诊断肺癌的特殊作用诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱旁。帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱旁。有助于发现有助于发现cmcm以下的病灶。高分辨率以下的病灶。高分辨率 的诊断敏感的诊断敏感性较普通为高性较普通为高划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期提供依据划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期提供依据。CTCT的优点在于能的优点在于能发现普通发现普通X X线检查不能显示的解剖结构线检查不能显示的解剖结构肺门阴影肺门阴影肿瘤沿支气管壁生长肿瘤沿支气管壁生长 支气管壁不规

18、则增厚和管腔狭窄支气管壁不规则增厚和管腔狭窄 支气管闭塞支气管闭塞左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎2 2 周围型肺癌周围型肺癌 早期：早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡密度较淡 中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形 边缘呈边缘呈分叶分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的等的毛刺毛刺 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞偏心空洞，内壁凹凸

19、不，内壁凹凸不平平癌性空洞癌性空洞 毛刺征毛刺征 分叶状分叶状直径小于直径小于2cm2cm肿瘤肿瘤内可见细小充气内可见细小充气的细支气管影：的细支气管影：空泡征空泡征病理上为瘤组织病理上为瘤组织所包绕的正常或所包绕的正常或轻度扩张的细支轻度扩张的细支气管气管。邻近胸膜出现邻近胸膜出现胸膜凹陷征胸膜凹陷征或或胸膜皱缩征胸膜皱缩征，表现为连接，表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形，其胸膜端呈小的三角形。3 3 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 结节型：与周围型肺癌相似结节型：与周围型肺癌相似 弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶 边缘清楚

20、，密度较高边缘清楚，密度较高 结节型结节型弥漫型弥漫型二二 磁共振显像磁共振显像 (magnetic resonance imaging(magnetic resonance imaging，MRI)MRI)明确肿瘤与大血管关系明确肿瘤与大血管关系 三三 单光子发射计算机断层显像单光子发射计算机断层显像 用于骨转移病灶诊断用于骨转移病灶诊断 四四 正电子发射计算机体层显像：正电子发射计算机体层显像：PETPET 鉴别良恶性鉴别良恶性 判断淋巴结及远处转移判断淋巴结及远处转移 指导放疗靶区勾画指导放疗靶区勾画五五 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 可直视到支气管内新生物可直视到支气管内新生物 明

21、确肿瘤部位明确肿瘤部位 可病理活检和刷检可病理活检和刷检 中央型阳性率高中央型阳性率高活检禁忌症活检禁忌症：肺动脉高压肺动脉高压 低氧血症伴二氧化碳储留低氧血症伴二氧化碳储留 出血体质出血体质六六 痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查送检送检3-43-4次为宜次为宜中央型阳性率高中央型阳性率高阳性率阳性率5 50-0-8 80%0%注意正确留痰注意正确留痰 七七 针吸细胞学检查针吸细胞学检查 1 1.浅表淋巴结：锁骨上及腋下肿大淋巴结浅表淋巴结：锁骨上及腋下肿大淋巴结 2 2.经纤支镜经纤支镜:气管及支气管旁肿大淋巴结气管及支气管旁肿大淋巴结 3 3.经皮：经胸壁经皮：经胸壁 有创检查；有创检查；在在

22、CTCT或或B B超引导下；超引导下；周围型肺癌常用；周围型肺癌常用；阳性率阳性率80%80%。八八 纵隔镜检查纵隔镜检查 九九 胸腔镜检查胸腔镜检查 十十 其他细胞病理检查其他细胞病理检查 十一十一 开胸肺活检开胸肺活检 十二十二 肿瘤标记物检查肿瘤标记物检查 肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查 细胞角质素细胞角质素1919 （CYFRA21-1CYFRA21-1）糖链抗原糖链抗原125125 （CA125CA125）鳞状细胞癌抗原（鳞状细胞癌抗原（SCCSCC）神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSENSE）癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）诊断诊断 肺癌的治疗效果取决于肺癌的肺癌的治

23、疗效果取决于肺癌的早期诊断早期诊断 对对4040岁以上男性，长期重度吸烟有下列情岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：况者应可疑肺癌：1 1、无明显诱因的刺激性咳嗽无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效，持续治疗无效;或原有慢性肺疾或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者病，咳嗽性质改变者2 2、持续痰中带血持续痰中带血而无其他原因可解释者而无其他原因可解释者3 3、反复发作的同一部位的肺炎反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎，特别是段性肺炎4、原因不明的肺脓肿原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者入史，抗炎治疗效果不

24、显著者5 5、原因不明的、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指四肢关节疼痛及杵状指(趾）趾）6 6、X X线上的线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶；孤立性圆形病灶和单侧性和单侧性肺门阴影增大肺门阴影增大者者7 7、原有肺结核病灶已稳定，而其它部位又出现新增大的、原有肺结核病灶已稳定，而其它部位又出现新增大的病灶病灶8 8、无中毒症状的、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结、抗结核试验治疗无效核试验治疗无效鉴别诊断鉴别诊断（一）肺结核（一）肺结核 1.1.肺结核球肺结核球 2.2.肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 3.3.急

25、性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核.结核球与周围型肺癌的鉴别结核球与周围型肺癌的鉴别结核球结核球周围型肺癌周围型肺癌分叶特征分叶特征较小，无切迹较小，无切迹明显切迹、脐样明显切迹、脐样毛剌毛剌边缘光滑、少有毛剌边缘光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌毛粗，短毛剌肿块大小肿块大小3cm,5cm5cm部位部位上叶尖后段，下叶背段上叶尖后段，下叶背段部位不定，任何部分部位不定，任何部分密度密度较高，不均匀，钙化较高，不均匀，钙化不如结核球，较均匀不如结核球，较均匀洞壁洞壁较厚，光滑，外壁清楚较厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌岛厚薄不一，偏心，癌岛空泡征空泡征少见少见见于见于BACBAC胸膜牵征胸膜牵征常有（常

26、有（78-91%78-91%）常无常无结核球结核球肺癌肺癌急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核与肺泡细胞癌鉴别与肺泡细胞癌鉴别发病年龄较轻发病年龄较轻发热盗汗等全身结核中毒症状较重发热盗汗等全身结核中毒症状较重X X线表现为三均一的特点（大小线表现为三均一的特点（大小 分布分布 密度）密度）PPDPPD多为阴性多为阴性抗结核治疗有效抗结核治疗有效反复送检痰找癌细胞有助于鉴别反复送检痰找癌细胞有助于鉴别 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 弥漫弥漫肺泡癌肺泡癌 肺肺泡泡癌癌 粟粟粒粒型型 F 60 肺肺泡泡癌癌多多发发结结节节影影 （二）肺炎（二）肺炎与阻塞性肺炎鉴别与阻塞性肺炎鉴别 多有受凉等机体抵抗力减低

27、的病史多有受凉等机体抵抗力减低的病史 起病急骤起病急骤 先发热，既而出现呼吸道症状先发热，既而出现呼吸道症状 抗菌治疗有效抗菌治疗有效 痰病理、痰病理、CTCT、纤维支气管镜有助于鉴别、纤维支气管镜有助于鉴别 癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎症吸收后出现块状阴影。癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎症吸收后出现块状阴影。右侧大叶性肺炎右侧大叶性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎 （三）肺脓肿（三）肺脓肿癌性肺脓肿鉴别癌性肺脓肿鉴别 中毒症状明显：高热、大量脓痰等中毒症状明显：高热、大量脓痰等 空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变 痰病理、纤维支气管镜、痰病理、纤维支气管镜、CTCT等有助

28、于检查等有助于检查 癌性癌性;厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平 右肺脓肿右肺脓肿癌性空洞癌性空洞癌性空洞癌性空洞 （四）纵隔淋巴瘤（四）纵隔淋巴瘤 （五）肺部良性肿瘤：（五）肺部良性肿瘤：支气管腺瘤支气管腺瘤 错构瘤错构瘤 （六）结核性渗出性胸膜炎（六）结核性渗出性胸膜炎中央型肺癌中央型肺癌癌性胸水癌性胸水非小细胞肺癌的非小细胞肺癌的分期分期（WHO2009WHO2009）原发肿瘤（原发肿瘤（T T）TxTx无法评定原发肿瘤，痰液中或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或纤无法评定原发肿瘤，痰液中或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或纤支镜检查未见到病灶；支镜检查未见到病灶；

29、ToTo无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis Tis 原位癌原位癌T1 T1 肿瘤肿瘤3cm3cm，局限于肺组织或脏层胸膜内，纤支镜检查肿瘤局限于叶支，局限于肺组织或脏层胸膜内，纤支镜检查肿瘤局限于叶支气管气管(未累及主支气管未累及主支气管)；T2 T2 肿瘤肿瘤3cm3cm但但 7cm7cm，或肿瘤侵犯主支气管，但距隆突，或肿瘤侵犯主支气管，但距隆突2cm2cm以上；或肿瘤以上；或肿瘤侵犯脏层胸膜；或伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。侵犯脏层胸膜；或伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。T3 T3 肿瘤肿瘤 7cm7cm或肿瘤已直接侵犯下述结构之一者，胸壁、膈肌、

30、膈或肿瘤已直接侵犯下述结构之一者，胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于距隆突神经、纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于距隆突2cm2cm以内的主支气管，以内的主支气管，但尚未累及隆突，或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤但尚未累及隆突，或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。T4T4任何大小肿瘤已侵犯下列结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、任何大小肿瘤已侵犯下列结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所

31、在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节。现分散的单个或多个瘤结节。N N淋巴结转移淋巴结转移 Nx Nx 区域淋巴结无法检测区域淋巴结无法检测 N0N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N 1 N 1 同侧支气管旁或同侧肺门、肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤同侧支气管旁或同侧肺门、肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤 的直接侵犯的直接侵犯 N 2 N 2 同侧纵隔淋巴结和或隆突下淋巴结转移同侧纵隔淋巴结和或隆突下淋巴结转移 N 3N 3 对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结转移。同侧或对侧斜角肌对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结转移。同侧或对侧斜角肌 或锁骨上淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移 M M远处转移远处转移

32、Mx Mx 无法检测远处转移无法检测远处转移M0 M0 未发现远处转移未发现远处转移M1 M1 远处转移，包括同侧或对侧不同肺叶的转移结节远处转移，包括同侧或对侧不同肺叶的转移结节新WHOWHO肺癌国际分期标准肺癌国际分期标准期别期别T TN NM M0 0TisTisN0N0M0M0I I Ia Ia T1T1N0N0M0M0 IbIbT2T2N0N0M0M0 aaT1T1N1N1M0M0 bbT2T2N1N1M0M0T3T3N0N0M0M0 aaT1-2T1-2N2N2M0M0T3T3N1-2N1-2M0M0 bbT1-3T1-3N3N3M0M0T4T4N0-3N0-3M0M0任何任何T

33、T任何任何N NM1M1NSCLCNSCLC分期分期对侧纵膈对侧纵膈淋巴结淋巴结远处转远处转移器官移器官胸壁胸壁侵犯侵犯 Stage IVStage 0Stage IAStage IIBStage IIIB大气道大气道淋巴结淋巴结 治治 疗疗（一）（一）NSCLCNSCLC 1.局限性病变局限性病变手术手术I-III-II期手术为主；期手术为主；aa期新辅助化疗期新辅助化疗+手术手术根治性放疗根治性放疗IIIIII期及不能接受手术的期及不能接受手术的I I、IIII期患者期患者根治性综合治疗根治性综合治疗肺上沟瘤：放疗肺上沟瘤：放疗+手术手术IIIaIIIa期期N2N2：手术：手术+术后放化疗

34、术后放化疗 新辅化新辅化+手术手术 新辅放化新辅放化+手术手术IIIbIIIb期、瘤体大的期、瘤体大的IIIaIIIa期：新辅化疗期：新辅化疗+放疗放疗 2.播散性病变播散性病变 化疗化疗：含铂双药（：含铂双药（APAP、GPGP、NPNP、TPTP）放疗放疗 靶向治疗靶向治疗：EGFREGFR、ALKALK、C-metC-met 转移灶的治疗转移灶的治疗（二）（二）SCLCSCLC 化疗化疗 ：足叶乙苷足叶乙苷 伊立替康伊立替康 顺铂顺铂 卡铂卡铂:EP 复发复发:紫杉醇紫杉醇 多西他赛多西他赛 托泊替康托泊替康 伊立替康伊立替康 异环磷酰胺异环磷酰胺 环磷酰环磷酰 多柔比星多柔比星 放疗放

35、疗：颅脑转移颅脑转移 综合治疗综合治疗：局限局限：足叶乙苷加铂类足叶乙苷加铂类 加同步、序贯放化加同步、序贯放化 手术：手术：T1-2N0M0 T1-2N0M0（三）生物反应调节剂三）生物反应调节剂 小剂量干扰素小剂量干扰素 转移因子转移因子 左旋咪唑左旋咪唑 集落刺激因子集落刺激因子（四）中医药治疗四）中医药治疗（五）预防（五）预防（六）预后（六）预后 肺癌的分子靶向治疗：肺癌的分子靶向治疗：21世纪治疗最具希世纪治疗最具希望的治疗策略望的治疗策略 针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗过程途径的治疗过程 靶点：靶点：细

36、胞表面的生长因子受体，细胞内信号传导通道细胞表面的生长因子受体，细胞内信号传导通道中重要的酶或蛋白质中重要的酶或蛋白质 靶分子：靶分子：信号转导的阻断，抑制新生血管形成，细胞信号转导的阻断，抑制新生血管形成，细胞周期调节，基因调控，疫苗疗法周期调节，基因调控，疫苗疗法 1.EGFR-TKI1.EGFR-TKI NSCLC NSCLC中中EGFREGFR活性增高，阳性率活性增高，阳性率23%-89%23%-89%，功能异常与淋，功能异常与淋巴转移巴转移 进展期疾病进展期疾病 化疗抗拒有关化疗抗拒有关 1 1）吉非替尼）吉非替尼 2 2）埃罗替尼）埃罗替尼 生存期预测：生存期预测：女性女性 亚洲亚

37、洲 不吸烟不吸烟 腺癌腺癌 分子预测分子预测：EGFREGFR基因突变基因突变 基因扩增及蛋白表达水平增基因扩增及蛋白表达水平增高高 耐药机制耐药机制 获得性耐药获得性耐药 基因突变基因突变:RAS基因突变基因突变 苏氨酸变为蛋氨酸苏氨酸变为蛋氨酸 与放化疗联合用药与放化疗联合用药;2.VEGFR2.VEGFR分类分类 ：抗：抗VEGFVEGF单克隆抗体单克隆抗体 VEGFR TKIVEGFR TKI 贝伐单抗贝伐单抗 咯血咯血 非鳞癌非鳞癌 COX-2COX-2抑制剂：抑制剂：塞来昔布塞来昔布 RXRRXR抑制剂：抑制剂：贝沙罗丁贝沙罗丁 MMPIMMPI抑制剂：抑制剂：普林斯他普林斯他 PKCPKC抑制剂抑制剂 白介素白介素-2-2