内科学课件：19-肺栓塞.ppt

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 PTE (Pulmonary thromboembolism)肺栓塞肺栓塞 PE (pulmonary embolism)病例病例1、蔚、蔚*65岁岁 肾淀粉样变肾淀粉样变 肾病综合征肾病综合征突发上腹痛伴局部皮肤紫、肿、继之出血点，SpO2 最低76%，继之恢复在92%，血压一过性降至 70/40mmHg后恢复120/60mmHg，P2A2诊断考虑什么？诊断考虑什么？进一步做什么检查？进一步做什么检查？治疗措施？治疗措施？病例病例2：李：李*40岁，岁，1年前脑栓塞，此次胸痛急诊年前脑栓塞，此次胸痛急诊04.9.3004.10.1504.10.28病例病例3：陈：陈

2、*32岁，岁，因右侧胸痛伴干咳因右侧胸痛伴干咳2周就诊，当地医院周就诊，当地医院诊断右侧肺炎，给予左氧氟沙星静滴，效差，出现左侧胸痛诊断右侧肺炎，给予左氧氟沙星静滴，效差，出现左侧胸痛，诊断：双侧肺炎。转院，诊断：双侧肺炎。转院04.10.2804.10.2804.10.2804.11.904.11.904.11.9CT肺动脉增强扫描（肺动脉增强扫描（CPA）溶栓（重组纤溶酶原激活剂）后Estimated incidence and survival statistics for pulmonary embolism in the United StatesTotal incidence630

3、,000Survival 1h563,000Survival150,00Survival280,000内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则肺栓塞肺栓塞(PE)定义定义一种综合征、严重的并发症一种综合征、严重的并发症 由于由于 肺动脉或肺动脉某肺动脉或肺动脉

4、某一分支一分支 被被(内源性或外源性内源性或外源性)栓子栓子堵塞堵塞肺动脉系统引起的肺动脉系统引起的 肺循环肺循环障碍障碍，导致相应的临床和病理，导致相应的临床和病理生理改变的综合征生理改变的综合征。肺栓塞肺栓塞 PE（Pulmonary embolism）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 PTE(Pulmonary thromboembolism)肺梗死肺梗死 PI (Pulmonary infarction)深静脉血栓形成深静脉血栓形成 DVT(deep venous thrombosis)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT (venous thromboembolism)肺栓塞

5、肺栓塞(PE)定义定义其他有关的名词和定义其他有关的名词和定义经济舱综合征经济舱综合征(economy class syndrome,ECS)economy class syndrome,ECS)遗传性易栓症遗传性易栓症(inherited thrombophilia)inherited thrombophilia)肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)in situ thrombosis)原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension,PPH)primary pulmonary hypertension,P

6、PH)出血性肺不张出血性肺不张(hemorrhagic pulmonary atelectasis)hemorrhagic pulmonary atelectasis)慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolicchronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)pulmonary hypertension,CTEPH)内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查

7、与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则临床表现临床表现多种多样多种多样 缺乏特异性缺乏特异性一、症一、症 状状 原因不明的呼吸困难：原因不明的呼吸困难：尤活动后气促尤活动后气促 胸痛：胸痛：胸膜炎性疼痛与呼吸运动相关胸膜炎性疼痛与呼吸运动相关 心绞痛样疼痛压榨样绞痛心绞痛样疼痛压榨样绞痛 晕厥：晕厥：可为唯一或首发可为唯一或首发 烦躁不安、惊恐、甚至濒死感：烦躁不安、惊恐、甚至濒死感：咯血：常为小量咯血，大咯血少见咯血：常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽、心悸：咳嗽、心悸：肺梗塞肺梗塞三联征三联征

8、A2，三尖瓣，三尖瓣SM下肢深静脉血栓形成 DVT(deep venous thrombosis)DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征 只有大约28%的DVT表现出症状或体征 近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PEDVT患者症状无特异性，患者的小腿或患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感肿胀感触觉异常触觉异常疼痛疼痛2DVT的临床表现包括：的临床表现包括：单侧水肿单侧水肿 皮肤发红皮肤发红皮肤温热皮肤温热压痛压痛栓塞的静脉绳索样硬化栓塞的静脉绳索样硬化“Homans征征”(足背屈时小腿疼痛足背屈时小腿疼痛)Ho

9、mans征单侧水肿1.Kruit W H,et al.J Inter Med 1991;230:333339.2.Field J M,et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008)649-683临床表现临床表现下肢静脉血栓形成的症状、体征：下肢静脉血栓形成的症状、体征：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重但半数以上患者无明显症状、体征。但半数以上患者无明显症状、体征。小腿周径测量方法：小腿周径测量方法：双侧相差双侧相差1 cm有临床意义有临床

10、意义临床表现临床表现下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 DVT 髌骨上缘髌骨上缘髌骨下缘髌骨下缘10cm15cm10cm内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则静脉血栓栓塞症的危险因素静脉血栓栓塞症的危险因素-原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤

11、维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常异常高同型半胱氨酸血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原20210A基因变异（罕见）基因变异（罕见）因子缺乏因子缺乏因子因子LeidenLeiden突变突变纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症蛋白蛋白S S缺乏、蛋白缺乏、蛋白C C缺乏等缺乏等VTE原发性原发性（遗传性）（遗传性）危险因素危险因素创伤创伤/骨折骨折

12、 髋部骨折髋部骨折(50-70%)(50-70%)脊髓损伤脊髓损伤(50-100%)(50-100%)外科手术后外科手术后 疝气修补术疝气修补术(5%)(5%)腹部大手术腹部大手术(15-30%)(15-30%)冠脉搭桥术冠脉搭桥术(3-9%)(3-9%)脑卒中脑卒中(30-60%)(30-60%)肾病综合征肾病综合征中心静脉插管中心静脉插管慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全吸烟吸烟妊娠妊娠/产褥期产褥期血液粘滞度增高血液粘滞度增高静脉血栓栓塞症的危险因素静脉血栓栓塞症的危险因素-继发性继发性(1)VTE继发性继发性（获得性）（获得性）危险因素危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率）血

13、小板异常血小板异常克罗恩病克罗恩病(Crohn(Crohns diseases disease）充血性心力衰竭充血性心力衰竭(12%)(12%)急性心肌梗死急性心肌梗死(5-35%)(5-35%)恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗肥胖肥胖各种原因的制动各种原因的制动/长期卧床长期卧床长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行口服避孕药口服避孕药真性红细胞增多症真性红细胞增多症巨球蛋白血症巨球蛋白血症植入人工假体高龄。植入人工假体高龄。静脉血栓栓塞症的危险因素静脉血栓栓塞症的危险因素-继发性继发性(2)VTE继发性继发性（获得性）（获得性）危险因素危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百

14、分率）2001年中华医学会呼吸病分会，年中华医学会呼吸病分会，在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南静静脉脉血血栓栓形形成成的的危危险险因因素素危危险险因因素素原发性危险因素原发性危险因素遗传变异遗传变异继发性危险因素继发性危险因素骨骨 折折创创 伤伤手手 术术恶性肿瘤恶性肿瘤避孕药避孕药静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折（髋部或腿）下肢骨折（髋部或腿）3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 严重创伤

15、严重创伤 3月内发生过心肌梗死月内发生过心肌梗死 既往静脉血栓栓塞症既往静脉血栓栓塞症 脊髓损伤脊髓损伤 静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术膝关节镜手术 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 输血输血 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子应用促红细胞生成因子 激素替代治疗激素替代治疗 体外受精体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIVHIV感染）感染）炎症性肠道疾病炎症性肠道

16、疾病 静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素（续左）（续左）易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29）恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 卒中瘫痪卒中瘫痪 产后产后 浅静脉血栓浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成倾向 静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 糖尿病糖尿病 高血压高血压 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静

17、脉曲张静脉曲张 注：OR=odds ratio，相对危险度40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则静脉血栓形成的三大危险因素静脉血栓形成的三大危险因素(virchow三要素三要素)1、血流淤滞血流淤滞 2、血液高凝状态

18、血液高凝状态3、血管壁受损血管壁受损病理和病理生理病理和病理生理1、血流淤滞：、血流淤滞：年老、体弱活动受限、年老、体弱活动受限、久病卧床、久病卧床、下肢静脉曲张、下肢静脉曲张、肥胖、肥胖、休克、休克、充血性心衰、充血性心衰、慢性肺心病、慢性肺心病、接受长时间腹腔和盆腔手术接受长时间腹腔和盆腔手术血流缓慢，使已激活血流缓慢，使已激活的凝血因子不易被循的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制。环中抗凝物质抑制。病理和病理生理病理和病理生理2、血液高凝状态：、血液高凝状态：常见于常见于恶性肿瘤恶性肿瘤肾病综合征肾病综合征雌激素疗法雌激素疗法感染性肠道疾病感染性肠道疾病阵发性夜间血红蛋白尿阵发性夜间血红蛋

19、白尿DIC抗凝血酶抗凝血酶因子、蛋白因子、蛋白C、蛋白蛋白S等纤溶系统成分缺乏。等纤溶系统成分缺乏。静脉血栓形成的病因静脉血栓形成的病因3、血管壁受损、血管壁受损外伤外伤手术手术静脉穿刺和插管静脉穿刺和插管肿瘤肿瘤烧伤烧伤糖尿病糖尿病 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露损损伤伤血血管管壁壁激激活活因因子子血小血小板粘板粘着、着、凝集凝集和释和释放放释放释放组织组织凝血凝血活酶活酶静脉血栓形成的病因静脉血栓形成的病因PTE的血栓主要的血栓主要来源于腘静脉上来源于腘静脉上端到喀静脉段的端到喀静脉段的下肢近端深静脉下肢近端深静脉(约占约占50%-90%)右心右心性腺静脉性腺

20、静脉子宫静脉子宫静脉盆腔静脉盆腔静脉骶髂静脉骶髂静脉大隐静脉大隐静脉小隐静脉小隐静脉髂外静脉髂外静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉腘静腘静脉脉胫后静脉胫后静脉比目鱼肌静脉丛比目鱼肌静脉丛常见肺栓塞常见肺栓塞栓子来源栓子来源少见肺栓塞少见肺栓塞栓子来源栓子来源栓子来源栓子来源病理及病理生理病理及病理生理栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野 多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见（一）血流动力学改变（一）血流动力学改变 肺血管阻塞肺血管阻塞 缩血管物质释放缩血管物质释放 缺氧缺氧 肺毛细血管床肺毛细血管床 血流阻力血流阻力肺动脉收缩，肺动脉收缩，

21、循环阻力循环阻力PAPPAP急剧急剧病理及病理生理病理及病理生理(1)肺动脉压肺动脉压(PAP)升高升高：病病理理及及病病理理生生理理（一）血流动力学改变（一）血流动力学改变(3)低血压：低血压：PAP，右心负荷右心负荷，心排血量，心排血量 右心室扩张，右心室扩张，右心衰竭右心衰竭(2)右心衰竭：右心衰竭：右心衰竭，右心衰竭，右心排血量右心排血量 PAP 急性三尖瓣返流，急性三尖瓣返流，肺循环血量肺循环血量 病病理理及及病病理理生生理理（一）血流动力学改变（一）血流动力学改变左心回心左心回心血量锐减血量锐减F血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。血流动力学改变程度取决于血管

22、栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显体循环血量明显致致脑、心等重要脏器缺脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停血缺氧昏厥或心跳骤停右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈休休 克克(3)低血压：低血压：心排血量心排血量病理生理病理生理血流动力学改变：血流动力学改变：PEPE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少面积减少85%85%可导致猝死。可导致猝死。右心功能：右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩肺

23、血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩收缩性性。右室壁张右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗心肌氧耗增多，可导致增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷心室超负荷。心室间相互作用心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张

24、早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；阻塞血管和阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，右心房与左心房之间压差倒转，1/31/3的患者右向左分流，引起严重的的患者右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。低氧血

25、症，并增加反常栓塞和卒中的风险。病理及病理生理病理及病理生理（二）气体交换障碍（二）气体交换障碍病理及病理生理病理及病理生理（三）肺梗死（三）肺梗死肺组织三重血供：肺动脉、支气管动脉、肺泡内气体肺梗死肺梗死（PTE30%）肺栓塞肺栓塞肺梗死的发生常与患者基础心肺疾病严重程度和病情的严重程度有关。内容内容肺栓塞是什么病？定义肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临

26、床分型临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则如何治疗？治疗方案与原则诊断三步曲诊断三步曲 -疑诊、确诊、求因疑诊、确诊、求因第一步疑 诊第二步确 诊第三步求 因p D-二聚体p 动脉血气p 心电图p X线胸片p 超声心动图p 下肢深静脉检查p CTPAp 放射性核素肺通气/血流灌注显像p MRI/MAPAp CPAp 有无DVTp DVT和PTE的诱发因素1、血清纤维蛋白降解产物、血清纤维蛋白降解产物 D二聚体二聚体(Ddimer)测定测定 阳性率阳性率70，诊断，诊断PE：敏感性较高敏感性较高92100 特异性不高特异性不高40 100 假阳性：假阳性：(1)外科手术、创伤、肾脏疾病

27、、外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤肿瘤 (2)心梗、感染、脑梗心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行以下检查血浆血浆D-二聚体二聚体2 2、动脉血气分析、动脉血气分析 非特异性非特异性F 以以型呼吸衰竭为主：型呼吸衰竭为主：低氧血症发生率：低氧血症发生率：7676(尤血管床堵塞尤血管床堵塞15152020时时)低碳酸血症发生率：低碳酸血症发生率：9393F P(A-a)OP(A-a)O2 2较较 PaOPaO2 2 更有诊断意义，更有诊断意义，(仅约仅约101015的的PE患者患者P(A-a)OP(A-a)O2

28、 2正常，正常，这些患者常为年青、无心肺疾病者这些患者常为年青、无心肺疾病者)。对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行以下检查动脉血气分析动脉血气分析无缺氧可以否定急性无缺氧可以否定急性PTE吗？吗？其它的心电图异常有：其它的心电图异常有：电轴改变：右偏电轴改变：右偏 或或 顺钟转顺钟转 STSTT T改变改变(64(64)：如：如T T波倒置。波倒置。特别是胸前导联特别是胸前导联(T TV1-V4V1-V4)倒置或双向倒置或双向 心律失常心律失常(4(41111)：最常见：窦性心动过速、：最常见：窦性心动过速、其次：室早、房早搏、房颤。其次：室早、房早搏、房颤。对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行

29、以下检查心电图心电图典型改变典型改变 发生率发生率 SQ QT T 16161818 完全完全/不完全右束支传导阻滞不完全右束支传导阻滞 1111。肺性肺性P P波波 1313。3、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为左图为发病前左图为发病前(当地医院当地医院)，上图为发病后上图为发病后心心电电图图女，女，2222岁，因全身乏力，颜面部皮疹岁，因全身乏力，颜面部皮疹1 1月余，月余，在当地医院诊为皮肌炎，疑在当地医院诊为皮肌炎，疑SLE,2SLE,2周前出现周前出现咳嗽、咳痰，无呼吸困难，为进一步确诊，咳嗽、咳痰，无呼吸困难，为进一步确诊，坐长途坐长途bu

30、sbus一天于一天于0202年年9 9月月1616日上午入某科。日上午入某科。中午中午11:4011:40出现呼吸困难，下午明显加重，出现呼吸困难，下午明显加重，呼吸急促，面罩吸氧呼吸急促，面罩吸氧8 8L/minL/min，SaOSaO2 290%,90%,下午下午1818点心电图示点心电图示值得注意值得注意:p 大多数患者大多数患者ECG有异常改变，正常仅占有异常改变，正常仅占PE患者的患者的 1/5，急性巨大急性巨大PE患者患者6 ECG 正常，正常，次巨大次巨大PE时时23正常。正常。p 可作为可作为PEPE与与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性的改变。心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有

31、特征性的改变。对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行以下检查心电图心电图心电图正常可以否定急性心电图正常可以否定急性PTE吗？吗？4 4、X X线胸片线胸片缺乏特异性缺乏特异性对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行以下检查X线胸片线胸片97.7%97.7%有有X X线胸片异常改变线胸片异常改变(一一)肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：(1)(1)局限性或弥漫性肺血流减少局限性或弥漫性肺血流减少 (WestermarkWestermark征征)()(发生率发生率1515)(2)“2)“鼠尾征鼠尾征”(”(KnuckleKnuckle征征)()(发生率发生率2323)(二二)肺动脉高压改变及右心扩大征：肺动脉高

32、压改变及右心扩大征：右肺下动脉扩张右肺下动脉扩张1515mmmm，伴截断征伴截断征 少数患者有肺门舞蹈征少数患者有肺门舞蹈征 右心室扩张右心室扩张(三三)肺组织继发改变：肺组织继发改变：对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行以下检查X线胸片线胸片(1)(1)肺浸润阴影肺浸润阴影(发生率发生率6464)：(由于肺出血、水肿导致由于肺出血、水肿导致)密度高低不均的圆形、片状阴影密度高低不均的圆形、片状阴影 多位于双肺下叶，右侧多见多位于双肺下叶，右侧多见 好发于下肺后基底支，好发于下肺后基底支，(2)(2)肺容量减少肺容量减少(发生率发生率4141):):表现表现:膈肌抬高，胸膜反应膈肌抬高，胸膜反应

33、林*19 急性肺原性心脏病改变急性肺原性心脏病改变:右心室扩张，右心室扩张，肺总动脉扩张，肺总动脉扩张，肺门血管迅速变细。肺门血管迅速变细。对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行以下检查X线胸片线胸片X线胸片正常可以否定急性线胸片正常可以否定急性PTE吗？吗？(四四)心脏改变：心脏改变：重在动态观察会诊时胸片入院时胸片p Hampton Hampton 驼峰驼峰征（征（肺肺实变楔形致密实变楔形致密阴影）阴影）：1212小时小时11周周 底部与胸膜相连，顶端指向肺门，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生对疑诊对

34、疑诊PTE进行以下检查进行以下检查X线胸片线胸片肺梗死肺梗死X X线征象线征象p 可形成可形成空洞空洞(极少数极少数,约约2 2)，若并，若并发细菌感染可导致脓肿的形成。发细菌感染可导致脓肿的形成。p 常并发常并发胸腔积液胸腔积液，特别是血性胸腔，特别是血性胸腔积液。积液。04.10.28病例4：肖*19岁 胸痛外院就诊5、超声心动图：经胸或食道超声、超声心动图：经胸或食道超声对疑诊对疑诊PTE进行以下检查进行以下检查超声心动图超声心动图直接征象直接征象(1)(1)右心室和右心室和/或右心房扩大或右心房扩大(2)(2)室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常(3)(3)左心室变小左心室变小 (

35、4)(4)右心室运动减弱右心室运动减弱(5)(5)近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张(6)(6)三尖瓣返流速度增快三尖瓣返流速度增快(7)(7)下腔静脉扩张，吸气不萎陷下腔静脉扩张，吸气不萎陷肺动脉主干或其左右分支阻塞肺动脉主干或其左右分支阻塞 间接征象间接征象(动态观察更有意义动态观察更有意义)肺动脉高压肺动脉高压右室负荷右室负荷肺心病征象肺心病征象积极血管超声检查，利于积极血管超声检查，利于DVT等血管病变的诊断，为什么？等血管病变的诊断，为什么？诊断诊断-依依 疑诊、确诊、求因三个步骤进行疑诊、确诊、求因三个步骤进行第一步疑 诊第二步确 诊第三步求 因p D-二聚体p 动脉血气p 心电图p X

36、线胸片p 超声心动图p 下肢深静脉检查p CTPAp 放射性核素肺通气/血流灌注显像p MRI/MAPAp CPAp 有无DVTp DVT和PTE的诱发因素(1)(1)血管内中心性低密度充盈缺损：血管内中心性低密度充盈缺损：肺动脉内不规则斑快状、条状充盈缺损肺动脉内不规则斑快状、条状充盈缺损 位于血管腔中心或附着在血管壁上位于血管腔中心或附着在血管壁上(2)(2)附壁性充盈缺损：附壁性充盈缺损：血栓沿肺动脉内壁分布血栓沿肺动脉内壁分布 栓子内侧呈环形凹向或凸出血流，血栓与血管呈钝角栓子内侧呈环形凹向或凸出血流，血栓与血管呈钝角(3)(3)血栓的形状血栓的形状:取决于血管与扫描层面平行程度及血栓

37、形成的时间取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间 血栓好发于大血管分叉处血栓好发于大血管分叉处对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断螺旋螺旋CT（CTPA）PTE PTE 时时 CTPA CTPA 直接征象直接征象(3)(3)血栓的形状血栓的形状:取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间 血栓好发于大血管分叉处。血栓好发于大血管分叉处。v 若血管走行与扫描断层垂直时：若血管走行与扫描断层垂直时：管腔中心为低密度血栓，管腔中心为低密度血栓，周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑。周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑。v 若血管走行与断

38、面平行若血管走行与断面平行:血栓附着于血管壁，表面多较光滑。血栓附着于血管壁，表面多较光滑。对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断螺旋螺旋CT（CTPA）PTE PTE 时时 CTPA CTPA 直接征象直接征象黄*男 45岁 肾病综合征，呼吸困难(4)(4)肺动脉分支完全阻塞：肺动脉分支完全阻塞：其远端血管不增强，其远端血管不增强，常伴有相应肺段的梗死：常伴有相应肺段的梗死：楔形楔形密度增高影，尖端与栓塞密度增高影，尖端与栓塞 的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。Hampton 驼峰征驼峰征对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断螺旋螺旋

39、CT（CTPA）PTE PTE 时时 CTPA CTPA 直接征象：直接征象：(1)(1)中心肺动脉扩张；中心肺动脉扩张；(2)(2)残根状：周围肺血管分支纤细呈残根状：周围肺血管分支纤细呈“残根征残根征”或断面细小、缺支。或断面细小、缺支。(3)(3)马赛克征（马赛克征（mosaic perfusionmosaic perfusion）：位于位于堵塞区与正常血运区或肺实变与非肺实变组织间的堵塞区与正常血运区或肺实变与非肺实变组织间的 肺灌注区。肺灌注区。(4)(4)心脏增大、右心功能不全、胸腔积液心脏增大、右心功能不全、胸腔积液对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断螺旋螺旋CT（C

40、TPA）PTE PTCAPTE PTCA间接征象：间接征象：注意：螺旋注意：螺旋CTCT血管增强造影可作为血管增强造影可作为PEPE的诊断及溶栓治疗的的诊断及溶栓治疗的评价指标。但评价指标。但CTCT对肺小动脉栓塞诊断有限，不可取代对肺小动脉栓塞诊断有限，不可取代CPACPA。螺旋螺旋CT显示肺动脉栓子显示肺动脉栓子对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断螺旋螺旋CT（CTPA）马赛克征马赛克征（mosaic perfusionmosaic perfusion）v肺通气灌注扫描结果判断肺通气灌注扫描结果判断 结果结果分分 正常、正常、低度可疑低度可疑 基本可除外基本可除外PTE 中度可

41、疑、中度可疑、高度可疑。高度可疑。因此：因此：肺灌注扫描血流灌注缺损肺灌注扫描血流灌注缺损 肺通气扫描无相应缺损肺通气扫描无相应缺损高度提示高度提示PTE对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断通气通气/血流灌注显像血流灌注显像2、肺通气血流灌注、肺通气血流灌注(V/Q)显像：显像：敏感性敏感性92，特异性，特异性91。灌注扫描结果判定：灌注扫描结果判定：肺灌注扫描异常需行肺通气扫描。肺灌注扫描异常需行肺通气扫描。单纯肺血流灌注扫描有假阳性结果：单纯肺血流灌注扫描有假阳性结果：肺炎、肺不张、气胸、肺大疱、感染、肿瘤、哮喘、肺炎、肺不张、气胸、肺大疱、感染、肿瘤、哮喘、及及COPD均可引

42、起机械性的或功能性的肺血流减少，均可引起机械性的或功能性的肺血流减少，从而引起不对称性肺血流受损。从而引起不对称性肺血流受损。有学者统计：有学者统计：肺灌注扫描肺灌注扫描 肺通气扫描肺通气扫描 PTE 肺周围有充盈缺损肺周围有充盈缺损(70)正常正常 COPD 肺周围有充盈缺损肺周围有充盈缺损(30%)异常异常 注：肺炎、注：肺炎、COPD、肿瘤患者常常肺灌注扫描和通气扫描肿瘤患者常常肺灌注扫描和通气扫描均异常。均异常。病例：病例：患者男性，患者男性，47岁。因咳嗽、胸痛、痰中带岁。因咳嗽、胸痛、痰中带血伴间断低热、呼吸困难血伴间断低热、呼吸困难2个月，突然呼吸困个月，突然呼吸困难加重入院。难

43、加重入院。诊断：起搏器相关感染性心内膜炎引起大诊断：起搏器相关感染性心内膜炎引起大面积多发性肺栓塞面积多发性肺栓塞肺肺通通气气血血流流灌灌注注显显像像三尖瓣瓣膜团块样三尖瓣瓣膜团块样赘生物。赘生物。对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断通气通气/血流灌注显像血流灌注显像v可作为疗效的观察：可作为疗效的观察：PE 2 周后周后 55缺损区可恢复，缺损区可恢复，12个月后个月后 80可恢复。可恢复。2、肺通气血流灌注、肺通气血流灌注(V/Q)显像：显像：3 3、核磁共振、核磁共振(MRI)MRI)检查：检查：v 对左、右肺动脉主干栓塞诊断有一定意义。对左、右肺动脉主干栓塞诊断有一定意义。

44、v 近年来由于近年来由于MRMR技术经历了技术经历了SESE、GREGRE、平扫平扫MRAMRA、造影增强造影增强MRAMRA和屏气超快速扫描的改进。和屏气超快速扫描的改进。v 对中心性的对中心性的PEPE及及PEPE所致的心脏大血管的多种继发性改变所致的心脏大血管的多种继发性改变 征象有较好的发现。征象有较好的发现。v 可根据血栓外形鉴别急慢性血栓可根据血栓外形鉴别急慢性血栓v 评价急慢性评价急慢性PTEPTE对选择临床治疗方法有重要意义对选择临床治疗方法有重要意义对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断MRPA磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRPA）箭头示左肺动脉干充盈缺损箭

45、头示左肺动脉干充盈缺损 诊断诊断PTE最有特异性的有创检查方法，最有特异性的有创检查方法，阳性率阳性率85%90%，敏感性，敏感性98，特异性，特异性95 9898 可同时监测血流动力学的改变，可同时监测血流动力学的改变，如：肺毛楔压、心排血量、右室压力、右房压。如：肺毛楔压、心排血量、右室压力、右房压。对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断肺动脉造影肺动脉造影(CPA)4、肺动脉造影、肺动脉造影 (conventional pulmonary angiongraphy,CPA)：诊断诊断PTE金标准金标准(1)肺动脉管腔内充盈缺损；肺动脉管腔内充盈缺损；(2)肺动脉截断现象；肺动脉

46、截断现象；(3)肺野无血流灌注：肺野无血流灌注：(肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，表现为局限性肺叶、肺段血管纹理减少或剪支征象表现为局限性肺叶、肺段血管纹理减少或剪支征象)；(4)肺血流不对称：肺血流不对称：(栓子造成肺动脉不完全阻塞后，造影的过程中可见栓子造成肺动脉不完全阻塞后，造影的过程中可见 动脉期延长，肺静脉的充盈、排空延迟动脉期延长，肺静脉的充盈、排空延迟)。对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断肺动脉造影肺动脉造影(CPA)PTE 时肺动脉造影从时肺动脉造影从X线影像：线影像：对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步

47、明确诊断肺动脉造影肺动脉造影(CPA)对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断肺动脉造影肺动脉造影(CPA)值得注意：值得注意：对于小直径对于小直径(0.5mm)的的PTE，有时难以诊断。有时难以诊断。有时难以辨认为完全阻塞的血管，有时难以辨认为完全阻塞的血管，甚至肺灌注显像阳性，而甚至肺灌注显像阳性，而CPA阴性的结果。阴性的结果。CPA为损伤性操作，并发症发生率为损伤性操作，并发症发生率 4%10%，如：心脏穿孔、热原反应、血肿，甚至死亡，死亡率如：心脏穿孔、热原反应、血肿，甚至死亡，死亡率0.5，特别是肺动脉压较高患者，在造影中特别是肺动脉压较高患者，在造影中易发生心跳骤停易发生

48、心跳骤停。对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断肺动脉造影肺动脉造影(CPA)(1)临床症状高度怀疑临床症状高度怀疑PTE，肺通气灌注扫描不能确诊，肺通气灌注扫描不能确诊，又不能排除又不能排除PTE者，特别原有者，特别原有COPD及充血性心衰患者。及充血性心衰患者。(2)准备行肺栓子摘除或下腔静脉手术的患者。准备行肺栓子摘除或下腔静脉手术的患者。如果其它无创性检查手段能确诊如果其它无创性检查手段能确诊PTE，且临床拟采取内科且临床拟采取内科 治疗时，不必进行此项检查。治疗时，不必进行此项检查。对疑诊病例进一步明确诊断对疑诊病例进一步明确诊断肺动脉造影肺动脉造影(CPA)CPA适应症适

49、应症病例：病例：男性，男性，45岁，因阵发性心悸岁，因阵发性心悸20年，诊断年，诊断“阵发室上速阵发室上速”到医院到医院 行射频消融治疗。行射频消融治疗。消融成功，拔动脉导管过程中，病人突然心率消融成功，拔动脉导管过程中，病人突然心率 变慢变慢(50次次/分分)、大、大汗、烦躁。血压下降汗、烦躁。血压下降(50/0mmHg)，即予阿托品、多巴胺、穿刺股静即予阿托品、多巴胺、穿刺股静脉留置鞘管快速补液。急诊超声心电图检查未见心包积液。病情稍稳脉留置鞘管快速补液。急诊超声心电图检查未见心包积液。病情稍稳定。定。第三天拔股静脉留置管，术后第三天拔股静脉留置管，术后的四天，的四天，患者下床活动时，突患

50、者下床活动时，突感剧烈胸痛、心悸、呼吸困难、感剧烈胸痛、心悸、呼吸困难、多汗、血压多汗、血压(100/70mmHg)，左左肺呼吸音低，未闻干湿性罗音。肺呼吸音低，未闻干湿性罗音。ECG呈典型呈典型SQ QT T 改变。紧急改变。紧急CPA示：左右肺野多个小充盈缺示：左右肺野多个小充盈缺损区，右肺上、中叶可见肺动脉损区，右肺上、中叶可见肺动脉的充盈缺损，远端显影欠佳。的充盈缺损，远端显影欠佳。肺肺动动脉脉造造影影5、数字减影血管造影、数字减影血管造影(digital subtraction angiongraphy,DSA)：计算机辅助计算机辅助X线成像技术，无需高浓度造影剂，副作用小。线成像技