内科学：免疫性血小板减少症课件.ppt

1、免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症immune thrombocytopenia,ITP 因血小板免疫性破坏过多或生成受抑，导致血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及出现血小板自身抗体等，临床可表现广泛皮肤粘膜或内脏出血。免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症immune thrombocytopenia,ITP病因与发病机制病因与发病机制v 感染v 免疫因素v 脾v 体液和细胞免疫介导的巨核细胞数 量和质量异常、血小板生成不足血小板破坏过多 血小板减少血小板减少 各各种种原原因因血血小小板板相相关关抗抗体体产产生生生生单核巨噬细胞吞噬单核巨噬细胞吞噬巨巨 核核 细细 胞胞

2、血小板寿血小板寿命缩短命缩短成熟及产成熟及产板障碍板障碍血小板减少血小板减少ITPITP发病机制示意图发病机制示意图与血小板结合骨髓脾脏AB-PLTPlatelet RateABC654321正常ITP发生慢性ITP旧模式慢性 ITP+TPO正常PLT破坏C慢性 ITP新模式循环池血小板血小板生成不足是慢性ITP的重要发病机制临床表现临床表现一、急性起病：多见于儿童（一）起病方式：80%以上在发病前1-3周有感染病史，也可见于接种疫苗后。起病急骤，有畏寒、发热等前驱症状。（二）出血 1、皮肤、黏膜出血 2、内脏出血：当血小板减少程度较重，特别是低于20109/L时，可出现内脏出血。3、其他：出

3、血过大可引起贫血、血压下降甚至出血性休克 多为自限性，95%的病例可自行缓解 二、慢性起病：主要见于40岁以下的青年女性（一）起病方式：起病隐匿（二）出血倾向：多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤、黏膜出血，鼻出血、牙龈出血，女性患者可以月经增多为唯一表现。严重内脏出血少见。（三）其他：继发性贫血、脾肿大。实验室检查实验室检查laboratory examination v 血小板v 骨髓象v 血小板相关抗体及血小板相关补体v 血小板生存时间v 其他v血小板血小板 1、血小板计数：急性 慢性 2、血小板体积：偏大 3、出血时间延长、血块收缩不良 4、血小板功能：一般正常Normal bl

4、ood smear Lots of platelets v骨髓象骨髓象 1、巨核细胞数量：增加或正常 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、产板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常v血小板相关抗体(PAIg)及相关补体(PAC3)80%以上ITP患者PAIg及PAC3阳性。v血小板生存时间 90%以上患者血小板生存时间明显缩短。v其他 贫血。少数可发现溶血证据(Evans综合征)诊断诊断 (diagnosis)诊断要点 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏；2、多次检验血小板计数减少；3、脾不大或轻度肿大；4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；5、泼尼松或脾切除治疗有效；6、排除其他继发性血小板减少

5、症。诊断诊断 (diagnosis)新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。持续性ITP：指确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。诊断诊断 (diagnosis)重症ITP：指血小板10109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发;仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。1、过敏性紫癜2、

6、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis）Treatment for ITP The decision to treat ITP should be based on signs of bleeding,not just the platelet count.Start treatment if the platelet count is 3010E9/L in newly diagnosed patients even without bleedings,or at a

7、higher platelet count with significant bleeding.The goal of therapy in patients with chronic ITP is to prevent serious bleeding,not to normalize the platelet count.The side effects from therapy may be more burdensome than the low platelet count itself治治 疗疗treatment 成人ITP患者血小板30109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血

8、危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访。若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。治治 疗疗treatment 一、一般治疗 休息、止血二、糖皮质激素 首选治疗，近期有效率约80%。1、作用机制 减少相关抗体产生和抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血释放。2、剂量与用法 泼尼松30-60mg/d，分次或顿服，病情严重可用地塞米松或甲泼尼龙静滴。ITPITP国际工作组报告国际工作组报告 ITP ITP治疗治疗Clinical situationTherapy optionFirst

9、lineFirst lineAnti-DAnti-DCorticosteroids:dexamethasone;methylprednisolone;prednis(ol)oneCorticosteroids:dexamethasone;methylprednisolone;prednis(ol)oneIVIgIVIgSecond lineSecond lineAzathioprineAzathioprineCyclosporin ACyclosporin ACyclophosphamideCyclophosphamideDanazolDanazolDapsoneDapsoneMycophen

10、olate mofetilMycophenolate mofetilRituximabRituximabSplenectomySplenectomyTPO receptor agonistsTPO receptor agonistsVinca alkaloidsVinca alkaloidsTreatment for Treatment for patients failing first-patients failing first-and second-line and second-line therapiestherapiesCategory A:treatment options w

11、ith sufficient data:TPO receptor agonistsCategory A:treatment options with sufficient data:TPO receptor agonistsCategory B:treatment options with minimal data and considered to have Category B:treatment options with minimal data and considered to have potential for considerable toxicity:Campath-1H;C

12、ombination of first-and potential for considerable toxicity:Campath-1H;Combination of first-and second-line therapies;Combination chemotherapy;HSCTsecond-line therapies;Combination chemotherapy;HSCTIn alphabetical orderIn alphabetical orderDo not imply a preferred Do not imply a preferred treatment

13、optiontreatment option三、脾切除 有效率为70%左右。1、适应证 正规糖皮质激素治疗3-6个月无效；糖皮质激素维持量需大于30mg/d；有糖皮质激素使用禁忌证；51Cr扫描脾区放射指数增高。2、禁忌证 年龄小于2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。四、免疫抑制剂 不能作为首选治疗1、适应证 糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳者；使用糖皮质激素或脾切除有禁忌证；与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。2、主要药物有：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A 霉酚酸酯、抗CD20单抗五、其他 达那唑、TPO、罗米司亭、艾曲泊帕六、急症的处理 急症的处理急症的处理 适用症适

14、用症 血小板低于血小板低于202010 109 9/L/L者；出血严重、广泛者；者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者（一）血小板输注：成人10-20单位/次给予（二）静脉丙种球蛋白：0.4g/kg,5日或1.0g/kg,2日（三）血浆置换：3-5日内连续三次以上，每次置换 3000ml血浆。（四）大剂量甲泼尼龙：1g/d,静脉注射，3-5次为一个疗程。Blood Rountine TestITPCoagulation TestITP78 megathrombocytes in one glass slice,particle megathrombocytes is predominant,but mature platelets is decreased.Bone marrow aspirationImmune system function test(Rheumatology)ITPITPThe diagnosis of this patient is ITPImmune system function test(Rheumatology)ITP