全科医师的临床思维课件讲义.ppt
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- 医师 临床 思维 课件 讲义
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1、全科医师的临床思维全科医师的临床思维遵义医学院遵义医学院一个真实的故事:一个真实的故事:2005 2005年年7 7月,一女孩因车祸受伤,月,一女孩因车祸受伤,于上午于上午9 9时许被送到北京市某医院就诊。时许被送到北京市某医院就诊。6 6个小时后女孩死亡个小时后女孩死亡 这一天这一天 距离这位花季少女大学毕业仅仅距离这位花季少女大学毕业仅仅才才1010余天余天全科医学:全科医学:是临床医学中的一门重要学科。特别是在开是临床医学中的一门重要学科。特别是在开 展社区卫生服务中起重要作用。展社区卫生服务中起重要作用。全科医师:全科医师:肩负着安全有效的肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、临床医疗
2、、预防、保健、康复、健康教育、计划生育康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导咨询等各项指导 工作。工作。临床思维?临床思维?著名医学家张孝骞曾说:著名医学家张孝骞曾说:“临床医师临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃,时刻警在诊治每一名患者时应当谨慎严肃,时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失,其心情就像古人所说的如临深渊、漏或缺失,其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰如履薄冰”。临床思维是临床思维是 以辨证、逻辑思维为基础以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识运用医学理论知识(和经验和经验)对疾病进行对疾病进行调查、分析、综合、判断、推
3、理调查、分析、综合、判断、推理等等一系列活动的认识过程。一系列活动的认识过程。临床思维与实践的关系临床思维与实践的关系 没有临床实践,就没有临床思维;没有临床实践,就没有临床思维;离开临床思维,临床实践就不能前进。离开临床思维,临床实践就不能前进。因此,临床思维的理论基础是:因此,临床思维的理论基础是:实践论和认识论。实践论和认识论。全科医师的临床思维是全科医师的临床思维是 同临床其他各科医师一样,在临床实践过程同临床其他各科医师一样,在临床实践过程中,从全面搜集和客观分析病历资料(包括病中,从全面搜集和客观分析病历资料(包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料)开始,史、体格检查和辅助检查获取
4、的资料)开始,对就医者的对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防诊断、治疗、预后、康复、预防等等的一系列临床思维活动。的一系列临床思维活动。全科医师要求具有较强的临床思维能力。全科医师要求具有较强的临床思维能力。诊断疾病的过程,就是认识疾病的过程。诊断疾病的过程,就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。我国著名血液病专家邓家栋教授指我国著名血液病专家邓家栋教授指出出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专能不能成为好的临床医生、成为出色的专家家,关键在于有没有科学的临床思维方式。关键在于有没有科学的临床思维方式。世界医学教育联合会世界医学
5、教育联合会福冈宣言福冈宣言指出指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应当看作技术不够一样,缺少共鸣(同情)应当看作技术不够一样,是无能的表现。是无能的表现。”一一.临床思维的重要性临床思维的重要性 1.1.学会举一反三。学会举一反三。“授人以鱼,不如授人以渔授人以鱼,不如授人以渔”2.2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。康复等的最基本、最重要的保证。3.3.是反映医师水平的重要标志。是反映医师水平的重要标志。二二.临床思维的步骤临床思维的步骤 (一)(一)深入调查研究搜集病
6、历资料深入调查研究搜集病历资料 1.1.病史采集:病史采集:是临床思维的开始和基础。是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。是医师诊治疾病的第一步。应完成从应完成从“症症”到到“病病”的认识的认识飞跃飞跃。(1)(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断即可基本确立诊断 :症状表现特别典型,而且特异性很强,只要采集症状表现特别典型,而且特异性很强,只要采集完整准确的病史资料,就可以通过分析基本确定诊完整准确的病史资料,就可以通过分析基本确定诊断。断。举例(举例(1 1)如典型的心绞痛病人,
7、只要通过分析如典型的心绞痛病人,只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。(从(从“症症”到到“病病”的认识飞跃)的认识飞跃)而早期通常体格检查和实验室检查仍无异而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现,甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检常发现,甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。查亦难发现异常。举例(举例(2 2)其他单凭病史采集,通过分析即可基本明其他单凭病史采集,通过分析即可基本明确诊断的疾病还有:确诊断的疾病还有:感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。胆道蛔虫症、某些精神病等。(2)(2)病
8、史采集可为疾病诊断提供重要的线索和病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据:依据:一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点,又为进一步辅助检查提供重要线查时的查体重点,又为进一步辅助检查提供重要线索,为确定诊断提供重要依据。索,为确定诊断提供重要依据。举例举例 如一发热病人,通过病史采集发现伴咳嗽和如一发热病人,通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示:咯血。此病史资料提示:查体重点应侧重肺部;查体重点应侧重肺部;辅助检查:可做胸部辅助检查:可做胸部X X线检查和血常规化验检线检查和血常规化验检 查;必要时还可行胸部查;必要时还可
9、行胸部CTCT检查、痰找结核菌、检查、痰找结核菌、痰培养,痰找瘤细胞,甚至气管镜检查等。痰培养,痰找瘤细胞,甚至气管镜检查等。(3)(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因原因 :1)1)如有些疾病或者疾病早期,仅有症状而无体如有些疾病或者疾病早期,仅有症状而无体征和化验检查异常,若无一个完整准确的病史资料征和化验检查异常,若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的,结果不是漏诊就是误诊。是很难做出正确诊断的,结果不是漏诊就是误诊。举例举例 如一胆道蛔虫症病人,疾病早期只有右上腹如一胆道蛔虫症病人,疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛,而无体征和化验检
10、查异常,只要部钻顶样疼痛,而无体征和化验检查异常,只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。定诊断。若病史采集不认真、不规范,未问出钻顶样若病史采集不认真、不规范,未问出钻顶样疼痛,就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。疼痛,就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2)2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人,若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人,有时即使进行了完整准确的病史采集,若不进有时即使进行了完整准确的病史采集,若不进 行认真的临床思维,仍会导致误诊或漏诊。行认真的临床思维,仍会导致误诊或漏诊。举例举例 如一多发性骨髓瘤病人,典型的症状是骨痛、如
11、一多发性骨髓瘤病人,典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等,病情复杂又缺乏贫血、易感染发热及肾损害等,病情复杂又缺乏特异性,若不进行认真的临床思维常会误诊为:特异性,若不进行认真的临床思维常会误诊为:骨痛:骨科疾病和骨转移癌;骨痛:骨科疾病和骨转移癌;贫血:血液科的各种贫血性疾病;贫血:血液科的各种贫血性疾病;发热:感染性疾病;发热:感染性疾病;肾损害:肾脏病如肾炎等。肾损害:肾脏病如肾炎等。(4)(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断,病史采集中只有运用正确的思维和判断,才能完成从才能完成从“症症”到到“病病”的认识飞跃的认识飞跃 在病史采集过程中要不断地将获取的信息,在病史采集过程
12、中要不断地将获取的信息,运用思维和联想,对资料加以分析、综合和判运用思维和联想,对资料加以分析、综合和判断,逐步形成对此病人可能的诊断印象。断,逐步形成对此病人可能的诊断印象。而不是单纯笔录的被动过程,不要简单地像而不是单纯笔录的被动过程,不要简单地像“记录员记录员”似地进行一问一答。似地进行一问一答。特别要强调对问题的提问技巧特别要强调对问题的提问技巧。附:问题类型附:问题类型(提问方式提问方式)1.1.一般性问题一般性问题(开放式提问开放式提问):用于开始,如:用于开始,如“你告你告 诉我哪里不舒服?诉我哪里不舒服?”2.2.特殊性问题(直接提问特殊性问题(直接提问):经过思维和判断后:经
13、过思维和判断后 提出的问题,用于收集特定细节,如提出的问题,用于收集特定细节,如“你腹痛你腹痛 有多久了?怎么个痛法?有多久了?怎么个痛法?”3.3.直接选择提问:对提供的选择做出回答,如直接选择提问:对提供的选择做出回答,如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛?你的腹痛是饭前痛还是饭后痛?”,这也是经,这也是经 过思维和判断后提出的问题。过思维和判断后提出的问题。2.2.体格检查:体格检查:提供客观证据提供客观证据体征。体征。为进一步做辅助检查提供线索。为进一步做辅助检查提供线索。完成从完成从“征征”到到“病病”的认识飞跃。的认识飞跃。举例举例 查体发现右下肺语颤增强,叩诊呈浊查体发现右下肺语颤增
14、强,叩诊呈浊音,听诊发现支气管呼吸音。音,听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征,疾病可能是肺炎。提示右下肺实变征,疾病可能是肺炎。(完成从(完成从“征征”到到“病病”的认识飞跃)的认识飞跃)应进一步行胸部应进一步行胸部X X线片或线片或CTCT检查检查 3.3.辅助检查辅助检查:提供客观证据。提供客观证据。如血常规如血常规贫血;贫血;痰抗酸染色痰抗酸染色结核菌;结核菌;胸部胸部X X线片或线片或CTCT检查检查肺炎、结核等。肺炎、结核等。应避免:应避免:过度依赖辅助检查和重复性检查;过度依赖辅助检查和重复性检查;过度依赖高新技术和设备;过度依赖高新技术和设备;浪费资源。浪费资源。(二)分析归
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