健康评估意识障碍pot课件.ppt

1、 陈凌玉陈凌玉1.病因、发病机制病因、发病机制2.临床表现临床表现3.护理评估要点护理评估要点4.护理问题护理问题意识障碍意识障碍是指人体对意识障碍是指人体对周围环境周围环境及及自身状态自身状态的的识别识别和和察觉能力察觉能力障碍的一种精神状态。障碍的一种精神状态。2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)二、发生机制二、发生机制意识内容意识内容二、发生机制二、发生机制“开关系统开关系统”意识意识外界剌激外界剌激复杂运动复杂运动语言、视听语言、视听情感情感理解、定向理解、定向记忆、思

2、维记忆、思维觉醒状态觉醒状态激活激活维持维持病因病因感染性因素感染性因素颅内感染颅内感染全身严重感全身严重感染染非感染性因非感染性因素素颅脑疾病颅脑疾病内分泌与代内分泌与代谢谢心血管心血管物理损害物理损害水电解质水电解质紊乱紊乱中毒中毒 临床主要是给予临床主要是给予言语言语和和各种刺激各种刺激，观察患者反应情，观察患者反应情况加以判断。如况加以判断。如呼其姓名呼其姓名、推摇其肩臂推摇其肩臂、压迫眶上压迫眶上切迹切迹、针刺皮肤针刺皮肤、与之对话与之对话和和嘱其执行有目的的动嘱其执行有目的的动作作等。等。1.1.嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)持续睡眠，可被唤醒，并能持续睡

3、眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。2.2.昏睡昏睡(stupor)(stupor)沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问。糊或答非所问。3.3.昏迷昏迷(coma)(coma)意识持续中断或完全丧失意识持续中断或完全丧失。（一）以觉醒状态改变为主的意识障碍（一）以觉醒状态改变为主的意识障碍程度程度临床特点临床特点轻度轻度意识大部丧失，无自主运动，意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激对声、光剌激无反应，无反应，对疼痛剌激有痛苦表情、肢体退缩等对疼痛剌激有痛苦表情、肢体退缩等反应反应，角膜、，角膜、瞳孔

4、对光瞳孔对光、吞咽反射及、吞咽反射及眼球运动眼球运动可存在，可存在，生命体征平稳生命体征平稳中度中度对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度深度意识完全丧失，意识完全丧失，对任何剌激无反应，对任何剌激无反应，深、浅深、浅反射消失，生命体征常改变反射消失，生命体征常改变昏迷昏迷 的程度与临床特点的程度与临床特点1.1.意识模糊（意识模糊（confusionconfusion）保持简单的精神活动保持简单的精神

5、活动,时时间、地点、人物间、地点、人物等定向力障碍等定向力障碍2.2.谵妄谵妄(delirium)(delirium)是一种以兴奋性增高为主的高级神是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调，表现为定向力丧失、幻觉、经中枢急性功能失调，表现为定向力丧失、幻觉、错乱、躁动不安，言语杂乱。见于感染性疾病高错乱、躁动不安，言语杂乱。见于感染性疾病高热期、感性脑病等热期、感性脑病等（二）以意识内容改变为主的意识障碍（二）以意识内容改变为主的意识障碍1.1.意识障碍程度（动态观察）意识障碍程度（动态观察）通过与病人交谈，了解思维、反应、情感活动、通过与病人交谈，了解思维、反应、情感活动、定向力、痛

6、觉实验、角膜反射、瞳孔对光反射进定向力、痛觉实验、角膜反射、瞳孔对光反射进行判断行判断2.2.相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因3.3.意识障碍对机体的影响意识障碍对机体的影响口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮；口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮；肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形；肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形；排便、排尿失禁，尿路感染；排便、排尿失禁，尿路感染；亲属无能力照顾。亲属无能力照顾。急性意识障碍急性意识障碍 ：与脑出血有关；与肝性脑病有关。与脑出血有关；与肝性脑病有关。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽减与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。弱或消失有关

7、。口腔粘膜受损：口腔粘膜受损：与无能力护理自己的口腔及唾液与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。减少有关。完全性尿失禁：完全性尿失禁：与意识丧失所致排尿失控有关。与意识丧失所致排尿失控有关。排便失禁：排便失禁：与意识丧失所致排便失控有关。与意识丧失所致排便失控有关。有外伤的危险有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。与意识障碍所致躁动不安有关。营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与意识障碍不能正与意识障碍不能正常进食有关。常进食有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。有关。有感染的危险有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。照顾者角色困难照顾者角色困难 与长期昏迷所致照顾者角色不与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。当有关。