保险健康告知的尺度和艺术课件.ppt

1、健康告知的尺度和艺术开场语课程目的增强顾问投保专业知识，提升健康告知能力用最专业的服务和态度给客户带去便捷投保体验。基业常青！投保告知及健康告知健康核保健康告知基本原则及实操讲解您的疑问1234目录CONTENTS投保告知及健康告知01告知的时间和形式不履行的 后果是指在保险合同订立时，投保人将有关保险标的或被保险人的重要事实如实告知保险人即通常所谓的投保人对保险人履行的告知义务。告知内容投保人的01告知的内容告知的内容主要指重要事项的告知，人身保险合同中的重要事实通常是指被保险人的既往病史，以及容易引起事故、后果更加严重或使康复过程比通常较慢的病史。在模板修改此处文 内容告知的 字01改此处

2、文字告知的时间及形式时间形式原则在模板修告知的时间及形式告知义务的履行通常是在保险合同订立时进行询问告知形式由保险人在投保书中将认为重要的事项重要的事项都列于附加询问表中，投保人只需逐项填写即可对于保险人所未询问或投保书中未列明的事项，应推定为不是保险人所欲知悉的重要事项，投保人对询问事项如实告知即已履行告知义务01保险法第十六条不履行如实告知的后果投保人故意不履行故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者

3、给付保险金的责任，退保所交保费01健康告知 字在订立保险合同时，投保人及被保险人有义务对投保单中约定的个人健康情况做如实告知，包括既往病史、病症和现病史、现病症。原则：最大诚信原则最大诚信原则客户避免理赔纠纷确保理赔无忧业务员协助客户做好健康告知确保客户理赔无忧避免后续纠纷体现专业化服务，基业长青健康告知 01年龄/性别/病史/自报健康状况/体格/体检结果等对相关风险进行综合评估健康险核保020102任何不利于保险经营、有损被保险人群体的因素加以排除或者进行适当的危险评价，以维护保险公司运作的公平就，实现保险经营安全与获利，确保投保人和被保险人的利益，达到风险均摊、公平等目的健康保险核保是保险

4、公司管理中重要且必要的一个环节，直接关系到保险公司的稳定和盈利状况目的重要度健康保险核 02举个栗子2015年3月有10个人买重疾险，30万保额，平均保费5000元/人/年，20年缴费。其中9个人身体健康，无既往病史，其中1个有既往病史且患重病的概率极大，属于拒保体。但是这个客户未做如实告知标准承保2016年5月，这个客户患了条款中的重大疾病，申请理赔金30万。保险公司共收保费10万元。如果公司正常理赔30万，则亏损20万。02核保结论标准体承保加费承保除外责任延期拒保02要根据条款责任和客户的身体情况进行评估，看客户的身体情况是否对于保险责任有风险和风险的大小1对于无异常告知或者告知内容不存

5、在重大健康影响，通常标准承保，承保中绝大多数申请均标准体承保；2不同保险公司不尽相同：公司运营时间越长/客户越多/抵御风险能力越强，会放开核保尺度；3被保险人在一家公司被拒保在另一家公司标准承保，一般都是因为投保险种保险责任差异性导致。承保标准体 02加费承保加费承保对于患有全身性疾病，其严重程度不大，未达到公司的拒保程度，又不能通过除外方式进行承保的投保体，通常加费达到公平的目的；例如轻度高血压进行加费的承保体，一旦确定下来不再进行加费金额的调整，如果承保后当初加费的健康得到改善或者“治愈”，被保险人提出要减少或者取消加费金额，保险人不会接受。同样的，如果被保险人的身体在投保之后恶化，保险人

6、也不会要求增加费用。02除外约定承保除外责任如果被保险人的病变比较的局限，在理赔的时候比较容易界定，在核保时为了尽可能多的吸引客户，可以采用除外约定承保，即在核保通知书中，申明对一种或是多种疾病不予承担保险责任的行为，通常会将这种病变的并发症、合并症及后遗症一并除外例如甲状腺结节、乳腺结节给予做甲状腺癌/乳腺癌及其转移、复发所导致的保险责任做责任除外02（1）被保险人患有疾病属于风险较高的疾病，但是已经进行了相关治疗，治疗后短期内无法判断病情准确预测的A（2）核保人对被保险人的核保资料收集不全，需要进一步收集，而进一步收集或观察需要一定的时日：如一个女性两次蛋白尿都弱阳性，但没有病史也没有明确

7、的病因诊断B（3）患有暂时性的疾病，短期内可能会有恶化，也可能很快好转。如较严重的外伤，刚经手术后；C延期承保保险公司核保人员在进行核保操作时，对于一些投保风险处于变动之中短期内转归不明的疾病，需要治疗后待疾病状态稳定，或者暂时无法收集到足够的核保资料被保险人，需要等待一段时间进行补充，常采用延期承保的方式。通过延期一段时间进行观察，待到病情稳定收集到需要的核保资料收集齐全再予以受理投保。（4）以前的疾病，投保时仍然无法判断其转归的，例如婴儿脑瘫，在3岁前投保，因其是否会有智力障碍等尚无法分辨，通常延期至10岁后投保。D02在模板修改此处文字拒保拒保被保险人的健康状况风险超过了保险人承保的范围

8、，被保险人的健康状况风险超过了保险人承保的范围，为了保护广大投保人的利益，不予受理投保。为了保护广大投保人的利益，不予受理投保。（1）癫痫、智能障碍（智商评分小于90）和患有精神病者（2）重度残疾（残疾一级/二级）（3）恶性肿瘤病史（4）严重糖尿病（如有糖尿病蛋白尿等）（5）慢性乙醇中毒（6）肝硬化（7）肾切除三年以内（外伤性除外）（8）尿毒症（9）神经系统疾病（10）严重的血液病（11）中/重度心脏病（12）艾滋病及HIV（人类免疫缺陷病毒）阳性（13）接受器官移植者（14）中重度高血压（180/105以上）（15）严重的结缔组织疾病健康告知基本原则及实操03 基本原则健康告知的 问啥告啥没

9、有涉及到的问题不要节外生枝如实告知不夸大也不隐瞒资料提供完整包括疾病的开始到治疗结束的一整套资料如果是慢性疾病病程较长，至少提供最近三个月内的病历资料客户什么时候生病？诊断？做了哪些治疗？目前情况如何？有无后续治疗？告知清晰不是客户的主观感受要有证据例如病历以事实为依据03如何询问客户做健康告知？顾问：您好！投保时需要您填一份健康问卷，主要是想对您的身体健康状况做评估，也为了避免后期理赔纠纷。请问您既往是否有因 疾病住院治疗的情况，特别是慢性或严重疾病至今仍未治愈的？目前的身体情况如何？有无接受药物等治疗？近期有无健康体检发现健康异常情况？客户：我身体很好很健康。顾问：嗯好的，健康如实告知对您

10、非常重要，非常感谢您的配合！03情景演示举例顾问：您好！投保时需要您填一份健康问卷，主要是想对您的身体健康状况做评估，也为了避免后期理赔纠纷。请问您既往是否有因 疾病住院治疗的情况，特别是慢性疾病至今仍未治愈的？目前的身体情况如何？有无接受药物等治疗？近期有无健康体检发现异常情况？客户：我三年前有因子宫肌瘤手术住院，后来好了。顾问：请问您有留住院病历资料么？手术后有复查么？客户：住院病历已经丢失了，手术后有去复查过，后来好了我就没有管了。顾问：您是否记得在哪个医院治疗过？能否调取病历资料？客户：在老家那边的*医院，不方便调取的。这种情况顾问如何做健康告知？03分析当客户抛出表示自己曾经患有疾病

11、已治好，但是病历资料遗失是否需要告知？这种情况顾问如何做健康告知？顾问：像您所说的三年前子宫肌瘤手术治愈且无复发的情况一般是没有问题的，如果您担心，可在问卷中如实填写情况，公司核保员会进行审核，如果时候需要补充资料我再通知服务到您，好么？告知：2014年3月我在*医院做过子宫肌瘤手术，治愈出院，出院后复查无异常，后续再无相关治疗及复发症状。因病历遗失，调取病历有困难无法提供，以上情况属实！如果客户购买医疗险请务必告知03 冒发烧咳嗽常见问题感 客户：前段时间我感冒发烧了，到药店买了点感冒药吃过之后就好了要告知吗？客户：前段时间我感冒发烧了，咳嗽厉害，到社区的门诊打点滴几天之后就好了要告知么？客

12、户：前段时间我感冒发烧住院，医生说是急性支气管炎，我住院几天治疗好了出院要告知么？客户：前段时间我感冒发烧住院，做了胸片发现胸部有阴影，医生说考虑肺炎要告知么？顾问技巧：善于询问，仔细聆听03常见问题肚痛、腹泻客户：前段时间我去外地出差水土不服，那几天拉肚子有去医院治疗，回来后就好了客户：前几天吃坏肚子了自己去药店拿了点药吃好了客户：我两年前有段时间急性肠胃炎去医院治疗了三天，出院就好了客户：我小时候有一次肚子痛去门诊打了点滴，后来就没事了客户：我因为这段时间持续肚子痛去医院治疗，做了胃镜检查，医生说还要继续观察治疗，目前在吃药客户：这几年我一直肠胃不好经常腹痛腹泻，经常去门诊治疗，医生说建议

13、我去医院住院治疗，一直忙没时间去。03 年前的那些事常见问题十几 客户：我十几年前有住院治疗，切了个脚部肿瘤，医生说没事了，病历也找不到了，那家医院说没有留病历。客户：我十来年前因为身体弱，经常有去医院看病调理，后来长大了就没事了。客户：七八年前我在老家门诊量了个血压，医生说我有血压高，然后就给我开了些高血压药，后来我就一直让那个医生给我开些降压药吃。有无病历及确诊报告？03常见问题大三阳 小三阳定义大三阳：HBsAg(乙型肝炎病毒表面抗原）、HBeAg（乙型肝炎病毒e抗原）、抗-HBc（乙型肝炎病毒核心抗体）阳性，提示HBV（乙型肝炎病毒）正在大量复制，有较强的传染性。小三阳：小三阳：HBs

14、Ag(乙型肝炎病毒表面抗原）、抗-Hbe(乙型肝炎病毒e抗体）、抗-HBc（乙型肝炎病毒核心抗体）阳性，提示HBV（乙型肝炎病毒）复制减少，传染性已降低。HBsAg(乙型肝炎病毒表面抗原）：阳性见于乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的急性期、慢性期、乙肝病毒携带者或者急性乙肝的潜伏期。HBeAg（乙型肝炎病毒e抗原）：阳性表明乙肝病毒处于活跃期，并有较强的传染性，如果持续阳性，病情可进展为慢性乙肝或肝硬化。03常见问题大三 阳 小三阳客户：我体检发现有大三阳要告知么？小三阳？顾问：购买健康险是一定要如实告知的，并且提供体检报告，如果体检报告中有肝功能检查是最好的，如果没有公司核保后可能会下相关体检，到

15、时候根据需求提供相关资料。客户：很多人都有的，为什么这么麻烦要告知啊？顾问：因为大三阳小三阳如果控制不好，若干年后可能发展为 肝炎、肝硬化，保险公司要对您的身体进行健康评估，避免后期的理赔纠纷。03常见问题 肥胖BMI：体重（KG）/身高（米）的平方，例如：身高1.7米，体重80KGBMI:80kg/1.7/1.7=27.6肥胖可并发高血压、高血脂、糖尿病和心血管疾病03常见问题在模板修改此处文字 吸烟喝酒客户有无酗烟酗酒情况？有无酒精中毒病史？有无因抽烟喝酒住院情况？03饮酒核保案例分析客户赵某52周岁投保重疾险，告知三年前因“酒精中毒”在某市精神病医院住院治疗，好转出院，现身体健康，病历遗失。后客户去调取病历提交，诊断:”酒精性精神障碍“（酒精性幻觉症）入院情况：多疑、乱语40天，饮酒史26年。被保险人是否存在酒精滥用：结合客户的饮酒史、饮酒量，经常醉酒，而且还因酒精中毒住院。判定属于“过度酒精滥用。核保结果：过度酒精滥用史，酒精性肝损伤史，酒精性精神障碍史，拒保！01是生病了么？是生病了么？01注意时间、是否异常投保人或被保险人别弄错0103常见问题03如实告知如何描述5W:when who where what how什么时间？谁？在哪里？诊断？怎样治疗？举例：2017年3月15日王女士在*人民医院诊断为胃溃疡，住院治疗 后好转出院，后续无复查您的疑问THANKS