难治性疼痛课件.ppt

1、 难治性疼痛的治疗难治性疼痛的治疗 各类肿瘤的癌痛发生率各类肿瘤的癌痛发生率 70%头颈部 消化道 55%肺/气管 乳腺 52%泌尿生殖系 妇科肿瘤 59%54%van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007 Sep;18(9):1437-49.60%癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状 25%33%33%75%新诊断患者新诊断患者1,2 1,2 积极治疗期积极治疗期1,2 1,2 完成治疗患者完成治疗患者3 3 肿瘤晚期肿瘤晚期1,2 1,2 1.Principles of Analgesic Use i

2、n the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain.6th ed.2008.2.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain.V.1.2010.3.van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Prevalence of pain in patients with cancer:a systematic review of the past 40 years.Ann Oncol.2007;18:1437-1449.癌痛治疗：控制不好癌痛治疗：控

3、制不好 作者作者 出版年出版年 研究类型研究类型 患者患者 癌痛治疗情况（未充分治疗或癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）疼痛控制不好的比例）43%各期癌症患者 指标为PMI(Pain Management Indexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。Deandrea S,2008 et al.1 综述 1987-2008 Breivik H,et al.2 2009 电话调查 2006-2007 开放性回顾性研究 11个欧洲国家63%和以色列 ，癌给予镇痛治疗的患者，约 63%发生痛患者 爆发痛 110家意大利中心 Apolone G,et al.

4、3 2009 25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：注：PMI分值在分值在-3(患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗)到到+3(患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗分表示患者接受充分的镇痛治疗 1.Annals of Oncology 2008;19:1985-1991.2.Annals of Oncology 2009;20:1420-1433.3.Briti

5、sh Journal of Cancer.2009;100:1566-1574.癌痛的来源癌痛的来源?褥疮?肌肉痉挛?便秘?淋巴水肿?带状疱疹后遗神经痛 癌痛?手术后疼痛?残肢痛?幻肢痛?便秘(阿片类药物引起的)?放射后炎症/纤维化?粘膜炎、口腔炎?化疗相关的神经毒性?骨坏死?肺栓塞?感染?关节炎?头痛?伴随糖尿病?其他伴随疾病 癌症引起的疼痛癌症引起的疼痛 组织浸润组织浸润?肿 瘤 可 以 直 接造成疼痛?或 浸 润 周 围 组织 造 成 肿 胀 和炎 症 进 而 引 起疼痛 神经压迫神经压迫?肿 瘤 压 迫 神 经组 织，导 致 神经 性 疼 痛、麻木或麻痹 癌癌 器官阻塞器官阻塞?肿瘤可

6、以阻塞空腔脏器、血管或管道内的中空区域(如血管、淋巴管、胃、肠道、胆管和膀胱)?一条静脉堵塞意味着受其运输的组织内液体聚集，通常情况下应该被排掉?重要动脉被阻塞将导致坏死(组织的节段性死亡)性性 疼疼 痛痛 骨转移骨转移?肿 瘤 经 常 转 移到 骨 骼，导 致骨 骼 的 破 坏，这 是 癌 症 患 者最 常 见 的 疼 痛原因 癌痛治疗进展癌痛治疗进展 规范化疼痛处理(GPM)-按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 1 2 3 4 早期 持续 有效 消除疼痛 限制药物的 不良反应 对疼痛及治疗 带来的心理负 担降到最低 最大限度地 提高生活质量 WHO三阶梯止

7、痛原则三阶梯止痛原则 1980年WHO专家委员会 寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案 1982年意大利米兰会议 制定WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标，并在欧洲多个国家进行试点 1986年WHO 编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 1980年英国NAPP公司 研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能 1984年日内瓦 召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHOWHO三阶梯止痛原则在中国三阶梯止痛原则在中国(1990-1996)(1990-1996)1990

8、年中国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”引入中国 吗啡生产量增加到100公斤以上 主要医院建立疼痛门诊 中国癌症患者生活质量12项指标开始试点 出版中文版“解除癌症疼痛”“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班 邀请美国、日本、欧洲等专家参加讲座 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 90%癌症患者疼痛得到 有效缓解 75%晚期癌症患者疼痛 得以解除 10-20%难治性疼痛怎么办？难治性疼痛怎么办？难治性癌痛的处理难治性癌痛的处理 伦敦伦敦St.Christopher Hospice 根据疼痛的缓解程根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：度将

9、疼痛分为两大类：?一般性癌痛（一般性癌痛（80-85%）?难治性癌痛难治性癌痛（10-20%）难治性癌痛又称顽固性疼痛：难治性癌痛又称顽固性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上的癌痛达不到中度缓解以上的癌痛,是棘手和多学科医生是棘手和多学科医生努力解决的临床问题努力解决的临床问题 11 难治性癌痛常见原因难治性癌痛常见原因 阿片类药物耐受性疼痛阿片类药物耐受性疼痛 1神经病理性疼痛神经病理性疼痛(某些某些)2肌痉挛痛肌痉挛痛 半耐受性疼痛半耐受性疼痛 3耐受（药）性耐受（药）性 4爆发性痛爆发性痛 5.活动与负重、颅内高压、肠梗阻

10、等活动与负重、颅内高压、肠梗阻等假耐受性疼痛假耐受性疼痛 6.躯体化躯体化 7.社会性疼痛社会性疼痛 8.精神性疼痛精神性疼痛 12 肿瘤和治疗引肿瘤和治疗引起的组织损伤起的组织损伤 急性疼痛急性疼痛 规范治疗规范治疗 慢性疼痛慢性疼痛 药物治疗药物治疗 疼痛缓解疼痛缓解 神经系统可塑性改变神经系统可塑性改变 神经病理神经病理 神经生化神经生化 神经电生理神经电生理 神经微创介入治疗神经微创介入治疗 自发痛自发痛 牵涉痛牵涉痛 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉超敏痛觉超敏 疼痛异化疼痛异化 精神心理损害精神心理损害 癌症神经病理性疼痛和疼痛敏感化 疼痛敏感化机制与临床表现疼痛敏感化机制与临床表现 自发性

11、冲动增加：自发性疼痛自发性冲动增加：自发性疼痛 感受野增大：牵涉痛感受野增大：牵涉痛 对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏 反应阈值降低：痛觉超敏反应阈值降低：痛觉超敏 疼痛认知异常：疼痛异化疼痛认知异常：疼痛异化 自主神经系统异常：心理及精神障碍自主神经系统异常：心理及精神障碍 疼痛形成的神经传导机制疼痛形成的神经传导机制 大脑皮质 丘脑 丘脑下部 中脑 中心灰质 正中缝核 延髓 巨大细胞网状核 下行性疼痛抑制系统的变化 末梢性变化 感觉神经 脊髓 后角 交感神经节 与交感神经中枢性変化 传出途径相关 在神经的损伤部分产生异常的兴奋在神经的损伤部分产生异常的兴奋。

12、疼痛的冲动反复持续产生造成二次疼痛的冲动反复持续产生造成二次神经元过敏神经元过敏。交感神经反射性兴奋进一步加重末交感神经反射性兴奋进一步加重末梢循环障碍梢循环障碍。因受损神经对儿茶酚胺的反应性增因受损神经对儿茶酚胺的反应性增高，所以交感神经活动使疼痛增强。高，所以交感神经活动使疼痛增强。在长时间接收疼痛冲动的脊髓神经在长时间接收疼痛冲动的脊髓神经细胞中发现了疼痛的细胞中发现了疼痛的记忆基因。记忆基因。疼痛的抑制系统中的疼痛的抑制系统中的下行性疼痛抑下行性疼痛抑制系统的功能下降制系统的功能下降。15?癌痛综合治疗金字塔癌痛综合治疗金字塔 神经阻断、姑息手术 与部分切除术，1-5 硬膜外和鞘内止痛

13、药 2-6 静脉和皮下用药 5-20 口服、经皮和直肠用药 75-80 Keller,1984;Takeda,1986;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988;Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Scug,Zech,and Dorr,1990;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Palce,1993 癌痛的多模式治癌痛的多模式治疗疗手段手段?多方面的评估多方面的评估 药物治疗药物治疗?非阿片类药物非阿片类药物?阿片类

14、药物阿片类药物?非典型镇痛药非典型镇痛药/复方镇痛药复方镇痛药/辅助药物辅助药物?介入镇痛介入镇痛?外科手术外科手术?化疗化疗?放疗放疗?心理治疗心理治疗?物理治疗物理治疗?生活方式和营养生活方式和营养 姑息护理姑息护理 神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的治疗 神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因 侵润神经组织直接引起疼痛 压迫神经组织引起神经内部缺血侵润交感神经：侵润交感神经：内脏神经痛内脏神经痛 血管痉挛，肢体缺血疼痛血管痉挛，肢体缺血疼痛 治疗性神经损伤：治疗性神经损伤：肿瘤切除术后神经损伤性疼痛肿瘤切除术后神经损伤性疼痛 放射性神经炎症性疼痛放射性

15、神经炎症性疼痛 化疗药物性神经痛化疗药物性神经痛 19 癌症患者中的神经病理性疼痛癌症患者中的神经病理性疼痛 由肿瘤引起由肿瘤引起?神经丛病?浸润神经根?脊髓受压 由肿瘤治疗引起由肿瘤治疗引起?手术切口痛?幻肢痛?VCR、PDD所致神经炎?放疗所致神经丛病 与肿瘤相关与肿瘤相关?疱疹后神经痛 由并发症引起由并发症引起?DM后神经痛?卒中后疼痛 20?神经病理性疼痛定义及流行病学神经病理性疼痛定义及流行病学 2011年IASP“神经病理性疼痛”定义：由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛1 引起的原因：感染，创伤，代谢异常，化疗，手术，辐射，神经毒素，遗传性神经退行性变，神经受压，炎症,

16、肿瘤压迫2 带状疱疹后神经痛（带状疱疹后神经痛（PHN）和痛性糖尿病周围神经病变（）和痛性糖尿病周围神经病变（DPN）是最常见的两种神经病理性疼痛类型 神经病理性疼痛流行病学?患病率3.38.2%3 中国约有1600万例神经病理性疼痛患者4 美国约有1400万糖尿病患者，其中 20%-24%的患者经历 DPN5 美国每年大约有 800000患者患有带状疱疹，其中 50岁以上患者约有 2550%患有PHN5 1.http:/www.iasppain.org 2.R.B.Dworkin,ect.Arch neurol.Vol.60,Nov 2003:1524-1534 3.M.Haanpaa，ec

17、t.Pain.2011:14-27 4.韩济生.神经病理性疼痛热点谈.医学研究杂志.2011,40(7):1-2 5.Clin J Pain.2002 Nov-Dec;18(6):350-4 神经病理性疼痛的药物治疗现状 现状4?大部分神经病理性疼痛患者并未得到充分而有效的药物治疗2 现状3?单一药物常常效果不好，而多种治疗结合更为有效 现状2?目前被批准临床使用的药物相当有限，且很多药物都是适应证外应用(如抗抑郁药被用于神经病理性疼痛)现状1?目前没有肯定公认一致的治疗药物 1.舒海华.神经病理性疼痛的药物治疗.实用疼痛学杂志.2011,7(2):127133 2.Oster G,et al

18、.Am J Geriatr Pharmacother Sep 2004(2):163-170 美国一项大型调查结果显示：将近一半神经病理性疼痛患美国一项大型调查结果显示：将近一半神经病理性疼痛患者未接受合理的镇痛药物治疗者未接受合理的镇痛药物治疗?美国一项大型的数据库调查纳入22,668例65岁的神经病理性疼痛患者,结果显示将近将近50%患者未接受合理的镇痛药物治疗患者未接受合理的镇痛药物治疗（女性显著高于男性，54.2%vs43.0%）?PHN患者中未接受合理的镇痛药物治疗比例最高，达达70.1%；DPN患者中的比例将近将近40%50%Oster G,et al.Am J Geriatr P

19、harmacother Sep 2004(2):163-170 2010年国际疼痛研究协会（年国际疼痛研究协会（IASP)专家共识：专家共识：推荐神经病理性疼痛药物治疗步骤推荐神经病理性疼痛药物治疗步骤 步骤1?评估疼痛，并确定神经病理性疼痛的诊断?如可能，开始针对神经病理性疼痛原发病的治疗 开始针对症状的治疗 三环类抗抑郁药；钙离子通道调节剂；利多卡因 对急性疼痛、或癌性神经病理性疼痛、或疼痛的突然加重、或一线药物滴定期间为快速减轻疼痛，可以单独使用阿片类药物或曲马多或同时合用一个一线药物 步骤2?疼痛的再评估 步骤3 疼痛完全缓解并且患者可耐受，继续原来治疗方案 药物至目标剂量后疼痛部分缓

20、解,加用另一种一线药物 药物至目标剂量后疼痛未缓解或缓解不足（疼痛评分降低30%），换用另一种一线药物 步骤4?如单独或合用的一线药物无效，换用二线或三线药物 Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14 2010年年IASP专家共识推荐：神经病理性疼痛治疗专家共识推荐：神经病理性疼痛治疗药物处方原则药物处方原则 Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14 2010年欧洲神经病学会联盟年欧洲神经病学会联盟(EFNS)神经病理性疼痛药物治神经病理性疼痛药物治疗指南疗指

21、南 N.Attal,ect.European Journal of Neurology 2010,17:11131123 2010年英国年英国NICE指南：阿片类药物是指南：阿片类药物是 神经病理性疼痛治疗用药之一神经病理性疼痛治疗用药之一 目前对于哪些药物属于神经病理性疼痛治疗的一线药目前对于哪些药物属于神经病理性疼痛治疗的一线药物以及药物选择顺序尚存争议物以及药物选择顺序尚存争议 NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010 2004年美国神经内科协会年美国神经内科协会（AAN

22、）指南：）指南：阿片类药物是阿片类药物是PHN治疗治疗A级推荐用药选择之一级推荐用药选择之一 PHN治疗药物 第一阶梯药物：中至强度疗效，证据水平良好，不良反应低 第二阶梯药物：疗效不如前者，或证据水平受限，或出现不良反应?加巴喷丁 利多卡因 羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片 普瑞巴林 三环类抗抑郁药物?阿司匹林软膏 外用辣椒素 甲基强的松龙 阿片类药物应该用于 PHN治疗（A级推荐，I 和II级水平）Neurology 2004;63;959 2006年美国疼痛教育者协会年美国疼痛教育者协会(ASPE):羟考羟考酮缓释片是酮缓释片是DPN治疗的一线用药之一治疗的一线用药之一 Suarez L.D

23、iabetic Microvascular ComplicationsToday.2006;May/June:21-22.一项荟萃分析：阿片类药物用于神经性疼痛的有效一项荟萃分析：阿片类药物用于神经性疼痛的有效性和安全性评估性和安全性评估 研究目的：评估阿片受体激动剂用于神经性疼痛的效性和安全性 研究方法：我们搜索 MEDLINE数据库（1966年至2004年12月）和循证医学中心的临床对照试验文献、相关综述等。入选研究均为使用阿片类药物治疗中枢或外周神经病理性疼痛，采用VAS评分疼痛强度，并且记录不良反应 入选研究：22项研究符合入选标准，其中 14项界定为短期研究*（24h），8项为中期研

24、究(中位时间=28 天;范围为8-56天）*大多数研究中均采用静脉注射阿片类药物，在24h内评估疼痛强度 JAMA.2005;293:3043-3052 中期研究结果：与安慰剂相比，阿片类药物显著缓中期研究结果：与安慰剂相比，阿片类药物显著缓解神经病理性疼痛解神经病理性疼痛 JAMA.2005;293:3043-3052 研究结论研究结论?中期研究结果证实：与安慰剂相比，阿片类药物显著缓解神经病理性疼痛，具有重要的临床意义 安全性评估：出现阿片类药物最常见的不良反应，但均不是致命性的 一项随机双盲、交叉研究：评估阿片类药物一项随机双盲、交叉研究：评估阿片类药物 Vs Vs 三环类抗抑郁药三环类

25、抗抑郁药治疗带状疱疹后神经痛的疗效和安全性治疗带状疱疹后神经痛的疗效和安全性?一项随机、双盲、安慰剂对照、交叉临床研究 入选76例中重度带状疱疹后神经痛患者，接受阿片类药物（吗啡缓释片或美沙酮）、三环类抗抑郁药物（去甲阿米替林或脱甲丙咪嗪）以及安慰剂三阶段治疗，每个治疗阶段均为8周，每两个治疗阶段之间有1周洗脱期 为了抵消药物治疗顺序的影响，将患者分为6组（每组12人），接受6种治疗药物顺序.其中，50例患者完成了两个治疗阶段，44例患者完成了三阶段治疗 研究数据分析对至少接受一次单剂量研究药物的患者进行疼痛评分 主要评价指标是疼痛强度降低程度、疼痛缓解率以及认知功能改善情况 Neurolog

26、y 2002;59;1015-1021 与安慰剂相比，阿片类药物和三环类抗抑郁药物均显著降低患者疼痛评与安慰剂相比，阿片类药物和三环类抗抑郁药物均显著降低患者疼痛评分，且提高患者疼痛缓解率分，且提高患者疼痛缓解率 疼痛平分（0-10）与三环类抗抑郁药物相比，阿片类药物降低疼痛评分更多（p =0.06）0.2 1.9 1.4*P0.001vs安慰剂 安慰剂 阿片类药物 三环类抗抑郁药 n=56?n=64 n=59 各治疗组患者疼痛缓解率：安慰剂组（11%）、三环类抗抑郁药物（32%*）、阿片类药物（38%*）NNT:4.0(三环类抗抑郁药物)，2.7(阿片类药物)*P0.001vs 安慰剂 Ne

27、urology 2002;59;1015-1021 阿片类药物不影响患者认知功能阿片类药物不影响患者认知功能 数字符号转换测验得分 47 46 45 44 43 42 41 95 基线 维持治疗阶段 120 基线 维持治疗阶段 除铁槽铁钉测验得分 46.3 44.9 44.1 44.1 43.5 p 0.01 115 p 0.01 110 105 100.7 100.5 100 98.3 110.1 106 114 42.2 40 安慰剂组 阿片类药物治疗组 三环类抗抑郁药物治疗组 90 安慰剂组 阿片类药物治疗组 三环类抗抑郁药物治疗组 数字符号转换测测验评估患者注意力集中情况和神经运动功能

28、，得分越大功能越好 除铁槽铁钉测验评估患者手指的灵活性和神经运动的反应能力，得分越小功能越好 Neurology 2002;59;1015-1021 研究结论研究结论 阿片类药物有效治疗带状疱疹后神经痛，且不损害患者认知功能 无论对三环类抗抑郁药物治疗有效或无效的PHN患者，阿片类药物无疑是又一有效选择 Neurology 2002;59;1015-1021 意大利一项多中心研究：评估盐酸羟考酮缓释片、普瑞巴林单用或联合意大利一项多中心研究：评估盐酸羟考酮缓释片、普瑞巴林单用或联合用于神经病理性疼痛的疗效与安全性用于神经病理性疼痛的疗效与安全性?一项开放性、前瞻性、多中心研究 筛选800例慢性

29、疼痛患者，其中入选 409例中至重度神经性病理疼痛患者 使用普瑞巴林获得疼痛部分缓解的患者进入普瑞巴林组(n=134，起始剂量 85.6mg/天)，患者使用其他药物疼痛未获得控制的随机接受盐酸羟考酮缓释片(n=106，起始剂量 24.1mg/天),或盐酸羟考酮缓释片联合普瑞巴林（n=169，起始剂量分别是 19.4mg/天、108.1mg/天)三种方案治疗 90天 在用药后第 7、14、21、28、35、56、75以及第90天进行剂量滴定以达到镇痛新效果与耐受性之间的平衡 Eur Neurol 2009;61:129 137 与普瑞巴林相比，盐酸羟考酮缓释片单用或联合用药与普瑞巴林相比，盐酸羟

30、考酮缓释片单用或联合用药更快更快速且更强效缓解患者疼痛速且更强效缓解患者疼痛 主要终点主要终点 NRS平均评分 治疗天数?与基线相比，治疗90天后各治疗组患者疼痛评分下降比率：?联合治疗组：80%?普瑞巴林治疗组：46%?盐酸羟考酮缓释片治疗组：76%Eur Neurol 2009;61:129 137 各治疗组患者不良反应发生情况各治疗组患者不良反应发生情况 主要终点主要终点 嗜睡 头昏 便秘 恶心/呕吐 周围性水肿 未发生?不良反应 各治疗组患者最常见的不良反应：普瑞巴林治疗组（嗜睡和周围性水肿）；盐酸羟考酮缓释片治疗组（嗜睡和便秘）；联合治疗组（便秘）与单药治疗相比，盐酸羟考酮缓释片与普

31、瑞巴林联合治疗降低了患者的不良反应发生 各治疗组患者由于不良反应的停药率:联合治疗组（5.9%）；普瑞巴林治疗组（19.0%）；盐酸羟考酮缓释片治疗组（10.4%）Eur Neurol 2009;61:129 137 与单药治疗相比，盐酸羟考酮缓释片与普瑞巴林联合用药与单药治疗相比，盐酸羟考酮缓释片与普瑞巴林联合用药方案降低单药剂量方案降低单药剂量 289.5 平均剂量(mg/天）141.5 85.6 24.1 108.1 46.1 19.4 35.8 研究开始 研究结束（第90天）?与相应的单药治疗组相比，联合治疗组分别降低 盐酸羟考酮缓释片剂量的22%，降低普瑞巴林的剂量的51%与普瑞巴林

32、相比，盐酸羟考酮缓释片单用或联合用药均显与普瑞巴林相比，盐酸羟考酮缓释片单用或联合用药均显著降低患者爆发痛平均发生次数著降低患者爆发痛平均发生次数 数次生发痛发爆天每均平137 3.63 3.13 3.02 普瑞巴林（P0.001VS联合治疗组）盐酸羟考酮缓释片（P0.05VS联合治疗组）盐酸羟考酮缓释片+普瑞巴林（天）Eur Neurol 2009;61:129与单药治疗相比，盐酸羟考酮缓释片与普瑞巴林联合用药与单药治疗相比，盐酸羟考酮缓释片与普瑞巴林联合用药方案显著改善患者生活质量方案显著改善患者生活质量 P=0.0009 P=0.0009 与基线相比，治疗90天后患者BPI评分降低比率(

33、%)80%70.9%70%60.7%60%50%40%30%20%10%0%联合治疗组 普瑞巴林 盐酸羟考酮缓释片治疗组 42.8%Eur Neurol 2009;61:129 137 盐酸羟考酮缓释片无论单用或联合用药患者满意度盐酸羟考酮缓释片无论单用或联合用药患者满意度均高于普瑞巴林组均高于普瑞巴林组 患者比例（%）?无效 稍微有效 有效但无法耐受 有效 非常有效 与基线相比，治疗90天后各治疗组患者认为治疗有效或非常有效的比率：?联合治疗组：91.2%?普瑞巴林治疗组：低于20%?盐酸羟考酮缓释片治疗组：95.6%Eur Neurol 2009;61:129 137 研究结论研究结论 首

34、次评估临床实践中盐酸羟考酮缓释片联合普瑞巴林的疗效和安全性 优势在于入选的大样本人群以及研究持续时间 本研究证实了盐酸羟考酮缓释片与普瑞巴林联合用药均可以有效缓解中重度神经病理性疼痛患者疼痛，改善患者生活质量；降低了单药剂量，安全性更好；是神经病理性疼痛患者的合理选择 Eur Neurol 2009;61:129 137 癌痛综合征的干预措施癌痛综合征的干预措施 与炎症有关的疼痛：试用NSAIDs或糖皮质激素 神经压迫或炎症：试用糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛：?给予NSAIDs并滴定至有效剂量见非甾体类抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚处方?局部骨痛：考虑局部放疗或神经阻滞（例如，肋骨痛）

35、?弥散性骨痛：考虑试用双膦酸盐、内分泌治疗或化疗，糖皮质激素和/或全身性给予放射性同位素治疗?考虑理疗见疼痛专科会诊?对于难治性疼痛：考虑咨询疼痛专科，和/或使用介入治疗策略 肠梗阻：禁食，鼻胃管引流减压，糖皮质激素，奥曲肽 癌痛综合征的干预措施癌痛综合征的干预措施 神经病理性疼痛：?试用抗抑郁药：小剂量起始，如耐受可以每3-5天，甚或每3-14天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，去甲替林，10-150 mg/d；多塞平，10-150 mg/d；地昔帕明，10-150 mg/d；文拉法辛，37.5-225 mg/d，分2-3次；度洛西汀，30-60 mg/d）和/或?试用抗惊厥药：小剂量起始

36、，如耐受可以每3-5天，甚或每3-14天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，100-1,200 mg，每日3次；卡马西平，100-400 mg，每日2次；普瑞巴林，100-600 mg/d，分2-3次，或其他抗惊厥药）和/或?考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂）?对于难治性疼痛：考虑咨询癌痛专科，和/或使用介入治疗策略 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变：考虑试用放疗、内分泌治疗或化疗 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 使用原则使用原则 抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物 这类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患

37、者有所帮助 肿瘤患者的辅助镇痛治疗常依据个人经验或依据非癌痛人群的数据制订的指南进行 评估并明确疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提 正如阿片类药物一样，辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异 一些非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对有失眠的患者有益 进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心 药物剂量需逐渐增加，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或已达常规最大用量 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 抗抑郁药：抗抑郁药：镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量。镇痛

38、作用通常起效更早。常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛?三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）?小剂量开始，如果能够耐受每 35天增加一次剂量（如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚1025 mg，增加到每晚 50150 mg。叔胺（阿米替林、丙咪嗪）较仲胺（去甲替林、地昔帕明）更为有效，但仲胺耐受性更佳。注意观察抗胆碱能不良反应如过度镇静、口干、尿潴留，有可能发生于阿米替林、丙咪嗪）?其他例子：其他例子：?度洛西汀：初始剂量每天 3060 mg，增加至每天 60120 mg?文拉法辛：初始剂量每天 507

39、5 mg，增加到每天 75225 mg?安非他酮：初始剂量每天 100150 mg，增加到每天 150450 mg 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 抗惊厥药：抗惊厥药：常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛 抗惊厥药举例：?加巴喷丁：加巴喷丁：初始剂量每晚100300 mg，增加到每天9003,600 mg，分2次或3次给药。每3天剂量增加50100。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需调整剂量?普瑞巴林：普瑞巴林：初始剂量50 mg，每日3次，可增加到100 mg，每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需要调整剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至最大每日600 mg，分2次或3次给药?考虑其他抗惊厥药物，其中许多已被证实对于非癌性神经病理性疼痛有效 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 局部药物：局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用 局部药物举例?5利多卡因贴片：每日用于患处，全身吸收极少?考虑使用NSAID-1双氯芬酸凝胶。每日 4次；或双氯芬酸贴剂 180 mg，每日1贴或1贴每日2次 皮质类固醇：皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用不良反应明显