老年人健康管理服务规范-课件.ppt

1、1大家好辅助检查辅助检查：包括血常规、尿常规包括血常规、尿常规、肝功能肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、空腹血糖、血脂血脂和心电图检测。和心电图检测。第三部分第三部分“辅助检查辅助检查”辅助检查辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白

2、胆固醇、（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和、心电图和腹部腹部B B超（肝超（肝胆胰脾）胆胰脾）检查。检查。第三部分第三部分“辅助检查辅助检查”血脂检查增项血脂检查增项:增加增加“腹部腹部B B超超（肝胆脾胰）（肝胆脾胰）检查检查”总胆固醇总胆固醇甘油三酯甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇第三部分第三部分“辅助检查辅助检查”健康指导健康指导：告知健康告知健康体检结果体检结果并进行相并进行相应健康指导。应健康指导。第四部分第四部分“健康指导健康指导”健康指导健康指导：告知告知评价结果评价结果并进

3、行相应并进行相应健康指导。健康指导。第四部分第四部分“健康指导健康指导”增加增加对患有其他疾病的处置要求对患有其他疾病的处置要求 对患有其他疾病的对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病)，应及，应及 时治疗或转诊时治疗或转诊。第四部分第四部分“健康指导健康指导”对体检中发现有异常的老年人对体检中发现有异常的老年人建议定期复查建议定期复查第四部分第四部分“健康指导健康指导”强调强调体检发现体检发现有异常有异常的老人如病情需的老人如病情需要或病情严重应向上级医疗机构要或病情严重应向上级医疗机构转诊转诊对发现有异常的老年人建议对发现有异常的老年人建议定期复查定期复查或向上级医或向上级医疗

4、机构转诊。疗机构转诊。第四部分第四部分“健康指导健康指导”进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。和自救等健康指导。第四部分第四部分“健康指导健康指导”增加增加“认知和情感健康指导认知和情感健康指导”进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感认知和情感等等健康指导。健康指导。第四部分第四部分“健康指导健康指导”服务流程图服务流程图“服务内容流程图服务内容流程图”中

5、，将中，将“询问生询问生活方式和健康情况活方式和健康情况”、“辅助检查辅助检查”位位置进行调整，置进行调整，“询问生活方式和健康情询问生活方式和健康情况况”放在首位放在首位，“辅助检查辅助检查”放在最后。放在最后。服务流程图服务流程图服务流程图服务流程图1.告知评价结果2.进行健康指导生活方式疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害认知和情感3.告知或预约下一次健康管理服务的时间原版中的原版中的“考核指标考核指标”，第三版改为第三版改为“工作指标工作指标”老年人接受健康管理，老年人接受健康管理，强强调调“年内年内”概念概念。老年人健康管理老年人健康管理率接受健康管率接受健康管理人数理人数/年内辖区年内

6、辖区内内6565岁及以上常岁及以上常住居民数住居民数100100老年人健康管理老年人健康管理率率年内年内接受健康接受健康管理人数管理人数/年内辖区年内辖区内内6565岁及以上常住岁及以上常住居民数居民数100100。第三版中，关于第三版中，关于“老年人健康管理老年人健康管理率率”对分子对分子“年内接受健康管理人年内接受健康管理人数数”概念进行明确说明概念进行明确说明 接受健康管理接受健康管理是指建立了健康档是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。健康体检表填写完整。原版中考核指标原版中考核指标“健康体检表完整健康体检表完整率率居住半年以上

7、的户籍及非户籍居民居住半年以上的户籍及非户籍居民如果户籍在辖区，但不居住本辖区如果户籍在辖区，但不居住本辖区的老年人，不属于健康管理对象。的老年人，不属于健康管理对象。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-8 8位编码位编码健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-主观评估主观评估客观评判客观评判健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-现存主要健康问题：指曾经出现或一直现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或以多选。若有高血压、糖尿病等现患

8、疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。既往史一栏。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-最近最近1 1年内年内的住院治疗情况。应逐项填写。的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写日期填写年月，年份应写4 4位。如因慢性病位。如因慢性病急性发作或加重而住院急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。说明。医疗机构名称应写全称。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-长期服药的慢性病患者了解其最近长期服药的慢性病患者了解其最近1 1年内年内的主要用药情况，的主要用药情况，西药填写化学名及商

9、品名，中药填写药品名称或中药汤剂西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂 用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次次5mg5mg等。等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。月或天。服药依从性是指对此药的依从情况服药依从性是指对此药的依从情况：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或

10、数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近1 1年内年内接接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-口腔科缺齿、龋齿和义齿均用用口腔科缺齿、龋齿和义齿均用用“十十”标识，标识，“十十”

11、字是代表中切牙的位置，四个缺口分别代表字是代表中切牙的位置，四个缺口分别代表左上，左下，右上、右下左上，左下，右上、右下，相当于分四个象限。缺，相当于分四个象限。缺齿位置以数字描述，从中切牙（即中间两颗位置）齿位置以数字描述，从中切牙（即中间两颗位置）向左右计算，数字由小到大，如果出现多个牙齿缺向左右计算，数字由小到大，如果出现多个牙齿缺失，缺失位置数字从中间由小向大填写。如：左上失，缺失位置数字从中间由小向大填写。如：左上方第三颗、第四颗牙齿缺失方第三颗、第四颗牙齿缺失3 4健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-填写采用对数视力表测量后的具体数值填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记

12、录），对佩戴眼镜者，可戴其平时（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。所用眼镜测量矫正视力。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-在被检查者耳旁轻声耳语在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名你叫什么名字字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。视线之外），判断被检查者听力状况。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺两手摸后脑勺”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，从椅子上站起，走几步，转身，坐下。转身，坐下。”判断被检查者运动功能

13、。判断被检查者运动功能。健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-应与当日体应与当日体检脉率相同检脉率相同健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-糖尿病患者必须糖尿病患者必须进行此项检查进行此项检查健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-血常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂：填写血常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂：填写定量定量检查结果检查结果，即填写化验数值。，即填写化验数值。尿常规：一般填写尿常规：一般填写定性检查结果定性检查结果，“尿蛋白、尿糖、尿尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血酮体、尿潜血”可以阴性填可以阴性填“”，阳性根据检查结果，阳性根

14、据检查结果填写填写“”、“”、“”或或“”，也可以填写定量检查结果，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位定量结果需写明计量单位。心电图：如果出现异常，请具体描述异常结果。心电图：如果出现异常，请具体描述异常结果。B B超检查：老年人腹部超检查：老年人腹部B B超一般检查肝、胆、脾、胰，如超一般检查肝、胆、脾、胰，如果出现异常，请写明部分并具体描述异常结果。果出现异常，请写明部分并具体描述异常结果。6565岁以上必查项目，岁以上必查项目，60606464岁区县自行决定岁区县自行决定健康体检表健康体检表 姓姓 名名：编号编号-无异常：是指无新发疾病，原有疾病控制良好无加重或进无异常：是指

15、无新发疾病，原有疾病控制良好无加重或进展；体格检查或辅助检查无阳性反应。展；体格检查或辅助检查无阳性反应。体检异常：原有疾病控制欠佳，病情加重或进展；体格检体检异常：原有疾病控制欠佳，病情加重或进展；体格检查或辅助检查有阳性反应。查或辅助检查有阳性反应。从上次建档或体检后，如发现确诊的新发疾从上次建档或体检后，如发现确诊的新发疾病，或者原有疾病控制不好、加重或进展病，或者原有疾病控制不好、加重或进展（如高血压、糖尿病患者血压（如高血压、糖尿病患者血压/血糖控制不满血糖控制不满意、有药物不良反应或者并发症等），应评意、有药物不良反应或者并发症等），应评价为异常。价为异常。定量指标异常情况：根据检

16、查数据进行相应定量指标异常情况：根据检查数据进行相应判定（以检验设备提供的参考值为准）判定（以检验设备提供的参考值为准）除疾病外，其他异常包括生活自理能力评估除疾病外，其他异常包括生活自理能力评估为为“轻度依赖、中度依赖、不能自理轻度依赖、中度依赖、不能自理”、超、超重肥胖、中心型肥胖或有辅助检查异常结果重肥胖、中心型肥胖或有辅助检查异常结果以及体检发现的其他异常情况等，也均需评价。以及体检发现的其他异常情况等，也均需评价。超重肥胖判断标准：超重肥胖判断标准：肥胖：肥胖：BMIBMI28.0 28.0 超重：超重：24.0 24.0 BMI BMI 28.028.0 体重正常：体重正常：BMI

17、 18.5BMI 18.524.0 24.0 体重过低：体重过低：BMIBMI18.518.5腰围测量方法：腰围测量方法：测量肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径测量肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准：中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准：男性腰围男性腰围90cm 90cm 女性女性85cm85cm健康体检表健康体检表 姓姓 名名：编号编号-综合收集的症状、体征、一般状况，结合体格综合收集的症状、体征、一般状况，结合体格检查和辅助检查，对老年人身体状况进行健康评价，检查和辅助检查，对老年人身体状况进行健康评价，评价结果为：体检无异常和体检异常。评价结果为：体检无异常和体检异常

18、。健康体检表健康体检表 姓姓 名名：编号编号-纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要定下次体检之前需要减重的目标值。减重的目标值。对发现对发现已确诊的已确诊的原发性高血压和原发性高血压和2 2型糖尿病等患型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对对患有其他疾病的患有其他疾病的(非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病)

19、，应及，应及时治疗或转诊。时治疗或转诊。对发现对发现有异常的有异常的老年人建议定期复查或向上级老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和认知和情感情感等健康指导。等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。服务流程图服务流程图1。告知评价结果2.进行健康指导生活方式疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害认知和情感3.告知或预约下一次健康管理服务的时间6060岁岁开展老年人健康管理服务的乡镇卫生

20、院和社区卫开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备基本设备和和条件条件。加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传加强宣传，告知，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。每次健康检查后每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极积极应用中医药方法应用中医药方法为老年人为老年人提供养生保健、疾提供养生保健、疾病防治等健康指导病防治等健康指导接受健康管理是指接受健康管理是指：建立了建立了健康档案健康档案接受了接受了健康体检、健康指导健康体检、健康指导健康体检表健康体检表填写完整填写完整老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表5个方面评估4程等级判定03分分48分分918分分19分分谢谢谢谢