疼痛评估教学课件.ppt

1、疼痛的评估疼痛的评估12伦理学家伦理学家Lisson说说“疾病可以伤害肉体疾病可以伤害肉体，而，而疼痛可以摧毁灵魂。疼痛可以摧毁灵魂。”3 疼痛的影响疼痛的影响限制活动，降低食欲限制活动，降低食欲影响睡眠，耗竭体能影响睡眠，耗竭体能产生抑郁、恐惧产生抑郁、恐惧甚至丧失生的希望甚至丧失生的希望有效控制疼痛，具有非常重要的意义有效控制疼痛，具有非常重要的意义4疼痛现状的调查疼痛现状的调查门诊患者中门诊患者中40%有疼痛症状有疼痛症状以上以上40%中中80%以上的患者疼痛知识缺乏以上的患者疼痛知识缺乏癌症中癌症中88%的患者正在忍耐着疼痛的折磨的患者正在忍耐着疼痛的折磨56认识疼痛，控制疼痛，改善生

2、活质量认识疼痛，控制疼痛，改善生活质量6国际疼痛学会国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上 的感受，伴随现有的或潜在的组织的感受，伴随现有的或潜在的组织 损伤。疼痛是主观性的，是身体局损伤。疼痛是主观性的，是身体局 部或整体的感觉。部或整体的感觉。20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：7急性疼痛急性疼痛短期存在，短期存在，1 1个个月之内月之内是疾病的一个症是疾病的一个症状状疼痛疼痛慢性疼痛慢性疼痛持续持续3 3个月或以个月或以上上是一种疾病是一种疾病癌痛为慢性疼痛癌痛为慢性疼痛8疼痛护理管理流程图疼痛护理管理

3、流程图疼痛患者入院疼痛患者入院 疼痛评估疼痛评估建立疼痛文档建立疼痛文档 体温单体温单 疼痛护理单疼痛护理单健康教育健康教育 遵医嘱用药遵医嘱用药 评价疗效评价疗效 出院出院 出院指导出院指导 随访随访9今天的学习内容今天的学习内容疼痛的评估时机疼痛的评估时机疼痛的评估内容疼痛的评估内容 病史的采集方法病史的采集方法 疼痛程度的评估疼痛程度的评估 用药疗效评估用药疗效评估 药物不良反应的评估药物不良反应的评估疼痛的评估方法疼痛的评估方法 评估工具评估工具 评估频次评估频次10疼痛评估的疼痛评估的时机时机患者入院时患者入院时手术后手术后6小时小时疼痛部位、性质改变时疼痛部位、性质改变时镇痛药物应

4、用后以及镇痛药物剂量改变时镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时发生爆发性疼痛发生爆发性疼痛疼痛患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，记录入疼痛评估表中。术后镇痛：是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，以预防各大系统并发症，在促进伤口愈合，促进患者康复中起着重要作用。静脉或肌肉注射后静脉或肌肉注射后3030分钟或者口服药分钟或者口服药后后1 1小时，应进行镇痛效果评估小时，应进行镇痛效果评估患者出现了新的疼痛部位或者原有疼痛的性质发生了改变，比如疼痛由钝痛转

5、变为锐痛、间断性转为持续性等爆发性疼痛应该随时评估，报告医师，及时处理，及时再评估11病史的采集方法病史的采集方法1.1.相信患者的主诉相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生护士认为应该是怎样。该象患者所说那样，而不是医生护士认为应该是怎样。以患者主诉为依据以患者主诉为依据122.2.询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医护的启发、引导以及家属的帮助即：病人的陈述，医护

6、的启发、引导以及家属的帮助。133.3.注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗持的患者，以便做出相应的支持治疗。14病史的采集方法病史的采集方法4.仔细的体格检查仔细的体格检查 包括疼痛部位、神经系统以及其他相关检查包括疼痛部位、神经系统以及其他相关检查15疼痛的评估内容疼痛的评估内容一份详尽的疼痛病史，是医生选择止痛剂和制定一份详尽的疼痛病史，是医生选择

7、止痛剂和制定医疗方案的基础医疗方案的基础它应包括它应包括：疼痛的发病时间、部位、程度、性质、：疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性或间断性、加重或减轻的因素、疼病期、持续性或间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者及家属的影响、疼痛治疗痛治疗史、疼痛对患者及家属的影响、疼痛治疗目前存在的问题目前存在的问题16疼痛的评估内容疼痛的评估内容内容内容患者心理及家庭社会支持系统患者心理及家庭社会支持系统部位部位程度程度性质性质持续时间持续时间治疗史治疗史治疗及效果评价治疗及效果评价17疼痛时病人可有下列表现疼痛时病人可有下列表现 面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓

8、等；面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；常采取强迫体位；常采取强迫体位；睡眠和休息受影响；睡眠和休息受影响；胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休 克。克。18疼痛程度的评估疼痛程度的评估疼痛等级疼痛等级评分评分临床表现临床表现无痛无痛0 0无痛无痛轻度疼痛（不轻度疼痛（不影响睡眠）影响睡眠）1-31-3分分安静平卧不痛，安静平卧不痛，翻身、咳嗽、翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛深呼吸

9、时疼痛1 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入中度疼痛（入睡浅）睡浅）4-64-6分分安静平卧时有安静平卧时有疼痛，影响睡疼痛，影响睡眠眠4 4分：安静平卧时间隙疼痛分：安静平卧时间隙疼痛5 5分：安静平卧时持续疼痛分：安静平卧时持续疼痛6 6分：安静平卧时疼痛较重分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡重度疼痛（睡眠严重受扰）眠严重受扰）7-107-10分分翻转不安、无翻转不安、无法入睡、全身法入睡、全身大汗、无法忍大汗、无法忍受受7

10、 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8 8分：持续疼痛难忍，全身大汗分：持续疼痛难忍，全身大汗9 9分：剧烈疼痛无法忍受分：剧烈疼痛无法忍受1010分：疼痛剧烈，生不如死分：疼痛剧烈，生不如死19常用的疼痛评估的工具常用的疼痛评估的工具视觉模拟评分法视觉模拟评分法（Visual analog scale,VAS）数字疼痛分级法数字疼痛分级法（Numeric rating scale,NRS)描述疼痛量表描述疼痛量表（Verbal rating scales,VRS）Wong-Baker Wong-Baker 脸谱量表脸谱量表（Face rating

11、scale ,FRS）词语描述量表词语描述量表(Verbal Descriptor Scale,VDS）长海痛尺评估法长海痛尺评估法20视觉模拟量表（视觉模拟量表（VASVAS）划一长线（一般为划一长线（一般为1010厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛无痛 剧痛剧痛 21无痛无痛疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS数字疼痛分级法数字疼痛分级法（NRSNRS）22语言测定评分（语言测定

12、评分（VRSVRS）0 0级级：无痛无痛1 1级级（轻度）：（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。2 2级级（中度）：（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。疼醒，要求服用止痛剂。3 3级级（重度）：（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。或被动体位。237 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 1

13、0 Wong-Baker Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛24长海痛尺长海痛尺25评估的频次如何判断评估的频次如何判断1 1）评估分值）评估分值3 3分，每日评估一次；分，每日评估一次；2 2）评估）评估4-54-5分，每班评估一次；分，每班评估一次；3 3）评估分值）评估分值5 5分；通知医生处理。（未处理或分值仍分；通知医生处理。（未处理或分值仍5 5分每分每4 4小时评估一次）小时评估一次）26 4 4）患者接受疼痛治疗干预后，护士应进行追踪评估记录评）患者接受疼痛治疗干预后，护士应进行追踪评估记录评估结果。估结果。1.1.

14、肌肉注射、皮下注射半小时后进行评估肌肉注射、皮下注射半小时后进行评估 2.2.口服药物口服药物1 1小时后进行评估（患者清醒时）小时后进行评估（患者清醒时）3.3.根据疼痛治疗干预后的评估分值给予相应的评估频根据疼痛治疗干预后的评估分值给予相应的评估频 次次 4.4.评估分值评估分值0-10-1分时，不需再评估分时，不需再评估275）术后患者一般情况不佳，术后患者一般情况不佳，不能与麻醉医生正常交流者不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。则放弃疼痛评分。麻醉苏醒安全回病房后，疼痛评分在麻醉苏醒安全回病房后，疼痛评分在6h6h内完成。内完成。术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。术后镇痛泵的患者按

15、照分值进行评估。286 6）疼痛部位填写于）疼痛部位填写于A A、B B、C C、D D栏中，在表格的填写中以栏中，在表格的填写中以相应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如：相应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如：A A腹部、腹部、B B心前区、心前区、C C切口、切口、D D肾区、头部等。肾区、头部等。7 7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。293031问题问题1 1.将疼痛控制在什么标准以下呢？将疼痛控制在什么标准以下呢？2.2

16、.各种患者疼痛控制的标准是否统一呢？各种患者疼痛控制的标准是否统一呢？32 WHO提出止痛目标提出止痛目标夜间睡眠时夜间睡眠时白天休息时白天休息时日间活动和工作时日间活动和工作时 无疼痛！无疼痛！33控制疼痛的控制疼痛的3-3标准标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度 3 3分或达到分或达到0 0分分2424小时爆发性疼痛次数小时爆发性疼痛次数 3 3次次2424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3 3次次34医生规范化的疼痛治疗患者、家属良好的治疗依从性护士护士正确的指导和教育3536止痛药物的分类止痛药物的分类 非阿片类药物：即非甾体抗炎药非阿片类药物：即非甾体抗炎药(N

17、SAIDs)(NSAIDs)NSAIDsNSAIDs（非甾体抗炎药）癌痛治疗基础用药（非甾体抗炎药）癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用，常用于轻度疼痛解热、止痛及抗炎作用，常用于轻度疼痛 无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性 有剂量极限性有剂量极限性(天花板效应天花板效应)常用药物包括常用药物包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等。：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等。37阿片类药物：强阿片药物，弱阿片药物阿片类药物：强阿片药物，弱阿片药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释放，阻断物质释放，阻断疼痛感觉传入大

18、脑，达到止痛效果。疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。是中、重度疼痛的首选药物是中、重度疼痛的首选药物常用药物常用药物按对受体的作用分类：按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲部分激动剂：丁丙诺菲38 止痛药物常见的不良反应：止痛药物常见的不良反应：恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘尿储留尿储留运动和认知受损运动和认知受损呼吸抑制呼吸抑制39恶心、呕吐的护理恶心、呕吐的护理发生率发生率30%30%，一般发生于用药早期，症状大多在，一般发生于用药早期，症状大多在4-74-7天缓解。出现恶心、呕吐时，应排除其他原天缓

19、解。出现恶心、呕吐时，应排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、高钙血症等因，如脑转移、化疗、放疗、高钙血症等1 1、评估患者有无恶心、呕吐症状及程度。、评估患者有无恶心、呕吐症状及程度。2 2、专人护理，保持口腔清洁，呕吐时将、专人护理，保持口腔清洁，呕吐时将头偏向一侧，防止呕吐物吸入头偏向一侧，防止呕吐物吸入.3 3、观察患者的进食情况，了解液体摄入。、观察患者的进食情况，了解液体摄入。4 4、指导患者饮食，在色香味方面加强，、指导患者饮食，在色香味方面加强，促进进食量。促进进食量。5 5、必要时遵医嘱给予止吐药物及静脉营、必要时遵医嘱给予止吐药物及静脉营养液的补充。养液的补充。40便秘的护理

20、便秘的护理强调预防的重要性，可预防性用药（缓泻剂和大便软化强调预防的重要性，可预防性用药（缓泻剂和大便软化剂）剂）便秘的护理要点：便秘的护理要点：1 1、评估大便的次数、性状。、评估大便的次数、性状。2 2、协助患者多饮水，增加液体摄入，指导患者食用富含、协助患者多饮水，增加液体摄入，指导患者食用富含纤维的食物。纤维的食物。3 3、给患者讲解减轻便秘的方法和保持规律排便习惯的重、给患者讲解减轻便秘的方法和保持规律排便习惯的重要性。要性。4 4、遵医嘱给予便秘处理的治疗。、遵医嘱给予便秘处理的治疗。41运动和认知受损的护理运动和认知受损的护理评估睡眠形态、有无嗜睡。评估睡眠形态、有无嗜睡。告知患

21、者或家属影响睡眠的因素，可适当饮茶或告知患者或家属影响睡眠的因素，可适当饮茶或咖啡调节。咖啡调节。鼓励病人适当增加活动。鼓励病人适当增加活动。进行安全风险评估，建立风险评估单。进行安全风险评估，建立风险评估单。注意加强安全教育，落实防范措施，防止跌倒注意加强安全教育，落实防范措施，防止跌倒/坠床。坠床。遵医嘱准时给药，首次使用阿片类药物剂量不宜遵医嘱准时给药，首次使用阿片类药物剂量不宜过大过大42尿储留的护理尿储留的护理发生率低于发生率低于5%5%，有些因素可以增加尿储留的危险，有些因素可以增加尿储留的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生

22、等。增生等。护理要点：护理要点：1 1、告知患者预防方法，如避免膀胱过度充盈，、告知患者预防方法，如避免膀胱过度充盈，教会病人诱导方法促进排尿。如听流水声、按摩教会病人诱导方法促进排尿。如听流水声、按摩或热敷膀胱等。或热敷膀胱等。2 2、遵医嘱给予治疗，如新斯的明等，或给予导、遵医嘱给予治疗，如新斯的明等，或给予导尿或留置导尿解除尿储留。尿或留置导尿解除尿储留。43呼吸抑制的护理呼吸抑制的护理预防措施预防措施：美施康定或奥施康定美施康定或奥施康定口服时不能压碎、口服时不能压碎、咀嚼或者切半服用咀嚼或者切半服用，否则易导致吗啡短，否则易导致吗啡短时间内大量吸收、过量，甚至导致严重时间内大量吸收、

23、过量，甚至导致严重的不良反应如呼吸抑制、神志不清等。的不良反应如呼吸抑制、神志不清等。老年人或者肝肾功能不良者，药物排老年人或者肝肾功能不良者，药物排泄缓慢，血药浓度过高。在应用吗啡等泄缓慢，血药浓度过高。在应用吗啡等中枢抑制药物时，应中枢抑制药物时，应密切观察生命体征密切观察生命体征的变化，以便及时发现难以预料的不良的变化，以便及时发现难以预料的不良反应。反应。44护理要点护理要点：1 1、评估和监测患者的呼吸的频率、节律、深浅、评估和监测患者的呼吸的频率、节律、深浅度等。度等。2 2、准备好简易呼吸器和抢救药品等。、准备好简易呼吸器和抢救药品等。3 3、保持呼吸道通畅，给予吸氧。、保持呼吸道通畅，给予吸氧。4 4、遵医嘱按时给药，注意药物剂量的个体化。、遵医嘱按时给药，注意药物剂量的个体化。45阿片类药物过量中毒表现及解救阿片类药物过量中毒表现及解救患者对躯体刺激没有反应患者对躯体刺激没有反应呼吸频率小于呼吸频率小于8 8次分次分并出现针尖样瞳孔并出现针尖样瞳孔立即停用阿片类药物和其他镇静药物立即停用阿片类药物和其他镇静药物取纳络酮取纳络酮0.4mg溶于溶于lOml生理盐水中生理盐水中每隔每隔2分钟取分钟取0.5ml皮下或静脉注射皮下或静脉注射一边用药一边呼唤患者的名字，通常患一边用药一边呼唤患者的名字，通常患 者在者在l一一2分钟睁开眼睛。分钟睁开眼睛。46