最新浮肩损伤专业知识讲座主题讲座课件.ppt

1、Hardegger，Nordqvist，et al.肩胛骨骨折约占肩部骨折的肩胛骨骨折约占肩部骨折的3%-5%3%-5%占全身骨折的占全身骨折的0.5%-1%0.5%-1%浮肩损伤占全身骨折浮肩损伤占全身骨折0.1%0.1%浮肩损伤（浮肩损伤（FSIFSI）流行病学）流行病学通常指肩胛颈骨折合并同通常指肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折。侧锁骨骨折。体外生物力学研究认为，体外生物力学研究认为，单纯肩胛颈及锁骨骨折尚单纯肩胛颈及锁骨骨折尚不能形成不能形成FSIFSI，只有在合，只有在合并喙肩及肩锁韧带断裂时，并喙肩及肩锁韧带断裂时，才可能引起肩胛带的浮动才可能引起肩胛带的浮动失稳。失稳。浮肩损伤（浮肩损

2、伤（FSIFSI）概念演变）概念演变1.1.骨折畸形愈合骨折畸形愈合2.2.肩部疼痛乏力肩部疼痛乏力3.3.肩峰下撞击征肩峰下撞击征4.4.创伤性关节炎创伤性关节炎5.5.迟发性神经、血管损害等迟发性神经、血管损害等治疗不当、预后很差！治疗不当、预后很差！三角形扁骨，位于胸廓三角形扁骨，位于胸廓后外上后外上 为上肢活动提供稳定的为上肢活动提供稳定的平台平台 协助肩关节完成上举运协助肩关节完成上举运动动应用解剖应用解剖 边缘骨质明显增厚，肩胛冈边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强硬度加强硬度 参与肩胛胸壁活动，缓冲暴参与肩胛胸壁活动，缓冲暴力力 周围肌肉丰厚周围肌肉丰厚应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖肩

3、胛骨位置肩胛骨位置应用解剖应用解剖内倾角内倾角上倾角上倾角应用解剖应用解剖正常盂极角为正常盂极角为3636应用解剖应用解剖肩胛骨为肌肉提供止点肩胛骨为肌肉提供止点应用解剖应用解剖后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌侧方：背阔肌、前锯肌侧方：背阔肌、前锯肌前方：胸小肌。前方：胸小肌。应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖肩胛肩胛-胸壁连接胸壁连接 不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关节的一部分。节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩

4、胛骨即沿壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙后肩胛前间隙。肩胛肩胛-胸壁脱位胸壁脱位当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.51.5倍时即可诊断。倍时即可诊断。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。垂落肩畸形（垂落肩畸形（drooping of shoulderdrooping of shoulder）:患肢重量及局部肌肉的持续牵拉患肢重量及局部肌肉的持续牵拉骨折远端常以损伤界面为轴向前、下、内侧旋转骨折远端常以

5、损伤界面为轴向前、下、内侧旋转移位移位临床表现临床表现明确的外伤史，肩关节活动受限明确的外伤史，肩关节活动受限注意注意1 1 假性肩袖损伤体征假性肩袖损伤体征2 2 合并损伤合并损伤 胸部损伤胸部损伤 是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。常合并同侧上肢、肩胛带、臂丛神经损伤和常合并同侧上肢、肩胛带、臂丛神经损伤和胸部损伤胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤肋骨骨折、血气胸、肺挫伤)，其，其合并伤高达合并伤高达4444一一100100。临床表现临床表现113113例患者例患者(146(146处肩胛骨骨折），其中处肩胛骨骨折），其中9696有合并伤，有合并伤，Miller

6、Miller，et al.et al.肩胛骨骨折合并伤肩胛骨骨折合并伤 96肺部损伤肺部损伤 37血气胸血气胸 29 29 肺挫伤肺挫伤 8 8 同侧锁骨骨折同侧锁骨骨折 25颈椎损伤颈椎损伤 12臂丛损伤臂丛损伤 3.5 肩胛骨正位、切线位、腋位肩胛骨正位、切线位、腋位X X线以及线以及CTCT检查可清楚显示肩胛骨骨折（体部及突检查可清楚显示肩胛骨骨折（体部及突起）起）腋位腋位X X线以及线以及CTCT检查可清楚判断肩胛盂检查可清楚判断肩胛盂骨折骨折影像学检查影像学检查AC AC 肩峰肩峰CL CL 锁骨锁骨C C 喙突喙突SP SP 肩胛骨肩胛骨ss ss 肩胛冈上肩胛冈上Is Is 肩胛

7、冈下肩胛冈下G G 关节窝关节窝Ga Ga 关节窝边缘关节窝边缘Gt Gt 关节窝边缘关节窝边缘较大的结节较大的结节Hh Hh 肱骨头肱骨头前后位像前后位像正位像：正位像：X X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外3030夹角夹角“Y”“Y”形影像形影像A A 肩峰肩峰C C 喙突喙突S S 肩胛冈肩胛冈Hh Hh 肱骨头肱骨头Is Is 肩胛骨体部肩胛骨体部If If 肩胛下角肩胛下角 侧位像：侧位像：X X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后3030夹角夹角C C 喙突喙突Cl Cl 锁骨锁骨G G 关节窝关节窝Hh

8、Hh 肱骨头肱骨头Gt Gt 肱骨上部肱骨上部大结节大结节Ac Ac 肩峰肩峰Acj Acj 肩锁关节肩锁关节腋窝位像腋窝位像三维三维CTCT信息丰富，日益受到重视信息丰富，日益受到重视FSI中之肩胛颈骨折分型中之肩胛颈骨折分型按骨折移位程度分型：按骨折移位程度分型：型为无移位骨折型为无移位骨折 型为移位骨折，移位大型为移位骨折，移位大于于1cm 1cm 或成角大于或成角大于4545I I型（解剖颈骨折）：骨折线位于冈型（解剖颈骨折）：骨折线位于冈盂切迹及喙突的外侧，骨折远端及盂切迹及喙突的外侧，骨折远端及患侧上肢失去了与锁骨之间的悬吊患侧上肢失去了与锁骨之间的悬吊连接连接型（外科颈骨折）：骨

9、折线位于型（外科颈骨折）：骨折线位于喙突基底部内侧，通常起于肩胛上喙突基底部内侧，通常起于肩胛上切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈部，切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈部，向外下延伸至颈部及肩胛盂下向外下延伸至颈部及肩胛盂下型（颈下横形骨折）：骨折线沿型（颈下横形骨折）：骨折线沿肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内缘肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内缘MillerMiller分型（根据骨折线的走行方向）分型（根据骨折线的走行方向）FSIFSI中之肩胛盂骨折分型（中之肩胛盂骨折分型（Ideberg-GossIdeberg-Goss）型骨折不同于盂唇撕型骨折不同于盂唇撕裂。移位超过裂。移位超过1 1厘米，骨厘米，骨折达关节

10、面折达关节面1/41/4时，可造时，可造成关节不稳定。成关节不稳定。手术目的：恢复关节完手术目的：恢复关节完整性，避免不稳定。整性，避免不稳定。-a-a型骨折型骨折:前方入路前方入路(三角肌三角肌-胸大肌肌间沟入路）胸大肌肌间沟入路）-b-b型骨折型骨折:后方入路（后方入路（JudetJudet或其他改良入路）或其他改良入路）目前也可以借助关节镜进行治疗！目前也可以借助关节镜进行治疗！、型骨折内固定型骨折内固定 型关节盂粉碎骨折，盂窝的完型关节盂粉碎骨折，盂窝的完整性破坏，切开复位内固定困难，整性破坏，切开复位内固定困难，效果差。效果差。SSSCSSSC：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩

11、锁关节、：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是稳定肩关节的重要结构。（稳定肩关节的重要结构。（GossGoss，et al.et al.）肩关节上方悬吊复合体（肩关节上方悬吊复合体（SSSCSSSC）概念）概念三部分：三部分：锁骨远端锁骨远端-肩锁关肩锁关节节-肩峰结构；肩峰结构；肩胛盂及其周围连肩胛盂及其周围连接；接；锁骨远端锁骨远端-喙锁韧喙锁韧带带-喙突复合体结构喙突复合体结构。狭义狭义FSIFSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）a.a.真性真性F

12、SIFSI：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者 b.b.假性假性FSIFSI：无明显韧带损伤：无明显韧带损伤广义广义FSIFSI：肩胛颈骨折合并：肩胛颈骨折合并Rockwood Rockwood-型肩锁关节脱型肩锁关节脱位等位等SSSCSSSC双重损伤者双重损伤者关节内关节内FSIFSI：肩胛盂骨折（：肩胛盂骨折（Ideberg VaIdeberg Va或或VcVc型）累及肩胛型）累及肩胛颈，合并锁骨骨折者颈，合并锁骨骨折者不稳定肩胛：肩胛颈骨折合并肩胛冈、肩峰或喙突基底不稳定肩胛：肩胛颈骨折合并肩胛冈、肩峰或喙突基底骨折伴喙锁间隙明显分离者骨折伴喙锁间隙明

13、显分离者FSIFSI的范围界定的范围界定锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折移位的肩胛颈骨折保守治疗差移位的肩胛颈骨折保守治疗差可选择后方入路切开复位内固定可选择后方入路切开复位内固定狭义狭义FSIFSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）狭义狭义FSIFSI手术内固定方法手术内固定方法 治治 疗疗 策策 略略手术指征目前仍有争议手术指征目前仍有争议 Leung KS,Lam TP.Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of

14、the scapular neck and clavicle.J Bone Joint Surg Am.1993;75(7):1015-8.Leung KS,Lam TP.Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle.J Orthop Trauma.1995;9(2):93-7.Izadpanah K,Jaeger M,Maier D,et al.The floating shoulder-clinical and radiological resu

15、lts after intramedullary stabilization of the clavicle in cases with minor displacement of the scapular neck fracture.J Trauma Acute Care Surg.2012;72(2):E8-13.Re gis Pailhes,Nicolas Bonnevialle,JeanMichel Laffosse,et al.Floating shoulders:Clinical and radiographic analysis at a mean follow-up of 11

16、 years.Int J Shoulder Surg.2013;7(2):5964.骨折移位骨折移位 54040，或肩，或肩盂关节面移位盂关节面移位10 mm10 mm(2)(2)肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折(3)(3)肩胛颈骨折合并肩盂骨折，关节面明显分离或台阶样移肩胛颈骨折合并肩盂骨折，关节面明显分离或台阶样移位位335 mm5 mm(4)(4)肩袖、盂肱韧带等软组织损伤致肩关节不稳定或肩胛上肩袖、盂肱韧带等软组织损伤致肩关节不稳定或肩胛上神经损伤，须早期手术探查者神经损伤，须早期手术探查者注意：注意：(1)(1)肩胛颈畸形愈合是导致肩外

17、展无力、活动受限及肩峰下间隙肩胛颈畸形愈合是导致肩外展无力、活动受限及肩峰下间隙疼痛的重要原因。疼痛的重要原因。(2)(2)肩胛盂的倾斜角（肩胛盂的倾斜角（glenoid tilting angleglenoid tilting angle）及后张角（及后张角（posterior opening angleposterior opening angle）改变，是造成肩关节不稳定及创伤改变，是造成肩关节不稳定及创伤性关节炎的病理基础。性关节炎的病理基础。目前公认的手术指征目前公认的手术指征手术入路手术入路 最新：反最新：反JudetJudet入路（中国修复重建外科杂志，入路（中国修复重建外科杂志

18、，2014,62014,6）后方入路最常用：后方入路最常用：JudetJudet入路或改良入路入路或改良入路后方入路最常用：后方入路最常用：JudetJudet入路或改良入路入路或改良入路前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、肩胛颈骨折等联合损伤肩胛颈骨折等联合损伤JudetJudet入路入路后方三角肌劈开入路后方三角肌劈开入路肩胛冈下缘入路：肩胛冈下缘入路：用于固定盂窝上半或中央横行骨折等用于固定盂窝上半或中央横行骨折等典典 型型 病病 例例CASE 1CASE 2CASE 3CASE 4CASE 5术后三天x线片术后半年x线片，钩钢板取出术

19、后半年切口外观术后半年肩关节功能良好 1 1 术后切口血肿形成，继发浅表感染术后切口血肿形成，继发浅表感染 2 2 异位骨化异位骨化 3 3 肩关节活动受限肩关节活动受限 4 4 创伤性关节炎创伤性关节炎 5 5 肩峰撞击综合征肩峰撞击综合征手术并发症手术并发症FSIFSI究竟是否需要手术？究竟是否需要手术？小小 结结1.SSSC1.SSSC双重损伤程度以及锁骨和双重损伤程度以及锁骨和(或或)肩胛颈骨折移位程肩胛颈骨折移位程度对度对FSIFSI稳定性影响决定治疗方法的选择稳定性影响决定治疗方法的选择2.2.同侧锁骨和肩胛颈骨折，同侧锁骨和肩胛颈骨折，SSSCSSSC两处损伤移位均两处损伤移位均5mm5mm，提示喙肩韧带、喙锁韧带完整，仍为稳定性的，应首选保提示喙肩韧带、喙锁韧带完整，仍为稳定性的，应首选保守治疗守治疗3.3.手术内固定对于不稳定手术内固定对于不稳定FSIFSI是必要的。锁骨和肩胛颈骨是必要的。锁骨和肩胛颈骨折同时固定的优势在于恢复肩关节的动力平衡及稳定性，折同时固定的优势在于恢复肩关节的动力平衡及稳定性，可早期功能锻炼可早期功能锻炼谢谢 谢谢 ！