心律失常讲解课件.ppt

1、教学目的：教学目的：1：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则。2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。本讲重点：本讲重点：常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。难点：难点：常见心律失常的心电图特征及原理。1心律失常讲解5/1/20232心律失常讲解5/1/20233心律失常讲解5/1/20234心律失常讲解5/1/2023心律失常（cardiac arrhythmia）：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。5心律失常讲解5/1/2023心脏本身因素：器质性心脏病：冠心病，风心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎非心脏因素：甲亢、慢阻肺、贫血、感染、电解质紊乱、中毒、药物

2、、遗传因素等心律失常病因和分类心律失常病因和分类6心律失常讲解5/1/2023冲动起源异常冲动起源异常 冲动传导异常冲动传导异常缓慢型心律失常缓慢型心律失常快速型心律失常快速型心律失常按病理生理分类按病理生理分类临床心率变化分类临床心率变化分类7心律失常讲解5/1/20238心律失常讲解5/1/20239心律失常讲解5/1/2023冲动形成异常 1、自律性增高或降低 2、触发活动冲动传导异常 1、传导路径异常 2、传导阻滞 3、折返：是多种快速性心律失常的发生机制10心律失常讲解5/1/2023发生折返的条件：存在两条或以上的路径形成折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻

3、滞 的通道再次激动11心律失常讲解5/1/20231.病史：发作方式、持续时间、终止方式以及对血流动力学的影响2.体征：心率（律）改变、心音强度、有无杂音及附加音、心律与脉搏关系、血压高低3.ECG4.Holter12心律失常讲解5/1/20235.Xray 6.超声 7.心脏电生理检查：包块食道电生理、心腔电生理13心律失常讲解5/1/2023扑动颤动阵发性心动过速早搏房室传导阻滞室 内阻滞窦性心律失常 窦性停搏窦房阻滞病窦综合征 心心 律律 失失 常常14心律失常讲解5/1/202315心律失常讲解5/1/202316心律失常讲解5/1/202317心律失常讲解5/1/202318心律失常

4、讲解5/1/2023 生理性（体力活动、激动、烟酒、茶、咖啡等）生理性（体力活动、激动、烟酒、茶、咖啡等）病理性病理性 心脏病（心衰、心肌炎、心肌梗死等）。心脏病（心衰、心肌炎、心肌梗死等）。心外疾病（发热、贫血、休克、甲亢、心外疾病（发热、贫血、休克、甲亢、神经官能症等）。神经官能症等）。药物（异丙肾上腺素、阿托品、咖啡因）。药物（异丙肾上腺素、阿托品、咖啡因）。一般无需治疗，治疗病因，去除诱因，酌情一般无需治疗，治疗病因，去除诱因，酌情 用用阻滞剂和镇静剂。阻滞剂和镇静剂。19心律失常讲解5/1/202320心律失常讲解5/1/2023 生理性生理性（青年人、运动员、老人、迷走神经张力（青

5、年人、运动员、老人、迷走神经张力）病理性病理性 心脏病（病窦、急性下壁心梗等）。心脏病（病窦、急性下壁心梗等）。全身性疾病（颅高压、低温、甲减、全身性疾病（颅高压、低温、甲减、黄疸、伤寒等）。黄疸、伤寒等）。药物（药物（阻滞剂、胺碘酮、洋地黄等）。阻滞剂、胺碘酮、洋地黄等）。生理因素者无需治疗，有效治疗原发病，酌情用阿托生理因素者无需治疗，有效治疗原发病，酌情用阿托品、异丙肾上腺素。严重者心脏起搏器治疗。品、异丙肾上腺素。严重者心脏起搏器治疗。21心律失常讲解5/1/202322心律失常讲解5/1/2023窦窦 速速 （sinus Tachycardiasinus Tachycardia）窦窦

6、 缓缓 （sinus bradycardiasinus bradycardia）窦性心律不齐窦性心律不齐 （sinus arryhthmiasinus arryhthmia）心率100100次次/分分 600.120.12”PI I、II II、avFavF直立、直立、avRavR倒倒置置 同左同左同左同左PR 0.120.12”同左同左同左同左病因紧张，发热、药物、紧张，发热、药物、甲亢、贫血、心衰、甲亢、贫血、心衰、心肌炎心肌炎 老年、睡眠、颅高压，老年、睡眠、颅高压，高钾、甲低、药物、高钾、甲低、药物、冠心病、心肌病、病冠心病、心肌病、病窦窦常与呼吸周期有关常与呼吸周期有关 23心律失常

7、讲解5/1/202324心律失常讲解5/1/2023窦房结产生冲动：窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停博。病病 因因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）表表 现：现：只有II度才能在ECG表现 1.长pp是窦性pp的倍数，或出现文氏现象 2.PP进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp间期短于基本pp间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常 4.头昏，晕厥25心律失常讲解5/1/2023特发性：窦房结不明原因的退行性变器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎等药物电解质紊乱手术损伤 26心律失常讲解5/1/2023 一般起病隐匿，进展缓

8、慢，早期多无明显症状。当病程进展，可出现心、脑、肾等重要脏器供血不足症状。早期：头昏,乏力失眠，记忆力下降，运动耐量下降；重者引起心绞痛、少尿、黑朦、晕厥，严重者致AdamsStokes 综合征，甚至因心脏停搏而猝死。27心律失常讲解5/1/202328心律失常讲解5/1/2023AtropineAtropine试验：试验：首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次导联心电图。如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性；如窦性心律大于90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致。2

9、9心律失常讲解5/1/2023窦房结功能测定窦房结功能测定心房调博试验HOLTER：可表现为24消失总心跳次数低于8万次（严重者低于5万次），反复出现大于2秒的长间歇，快速房性心律失常终止时常时间的窦性停搏或严重窦性心动过缓。30心律失常讲解5/1/202331心律失常讲解5/1/202332心律失常讲解5/1/2023禁用减慢心率药物心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素症状严重者人工心脏起博器 33心律失常讲解5/1/202334心律失常讲解5/1/2023房早房速房扑房颤35心律失常讲解5/1/202336心律失常讲解5/1/202337心律失常讲解5/1/202338心律失常讲解5/1/20

10、2339心律失常讲解5/1/2023 心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病以及甲亢者。正常心脏者也可发生，易发生在紧张、焦虑、熬夜、焦虑或饮酒后。40心律失常讲解5/1/2023 驱除病因，去除诱因。驱除病因，去除诱因。无器质性心脏病，偶发早搏无症状者可不予无器质性心脏病，偶发早搏无症状者可不予治疗。治疗。症状明显症状明显,房早较多或诱发房颤者，可选用房早较多或诱发房颤者，可选用 I I类或类或类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。41心律失常讲解5/1/2023连续发生的3个或以上的快速心房激动，其频率多为120-220次/分。发生机制多

11、为房内折返、自律性增多和触发活动。42心律失常讲解5/1/2023器质性心脏病是房速的常见原因。如心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、肺源性心脏病等。心脏扩大、慢性缺血和炎性瘢痕是房速发生的重要基质。部分房速发生于心脏结构和功能正常者，常位于心房特殊部位，病因不清。43心律失常讲解5/1/2023取决于心动过速的心室率、持续时间以及是否并存器质性心脏病。短阵发作：阵发性心慌、胸闷；持续发作、心室率快，影响血流动力学，心慌、胸闷、血压下降、心绞痛、诱发或加重性功能不全 持续无休止：引起心动过速依赖性心肌病，表现为心脏扩大、射血分数下降和心功能不全。44心律失常讲解5/1/20234

12、5心律失常讲解5/1/202346心律失常讲解5/1/202347心律失常讲解5/1/2023房速发作期：对于心脏结构和功能正常者，可选用胺碘酮或普罗帕酮，也可选用维拉帕米或地尔硫卓。伴有心功能不全或多源性房速，选用胺碘酮或洋地黄类药物。预防房速发作：治疗原发病基础上，选用a类、c类、类或类抗心律失常药物口服。射频消融治疗：单源性房速频繁发作者48心律失常讲解5/1/2023 是一种心房激动频率达到是一种心房激动频率达到250-350250-350次次/分的快速性分的快速性房性心律失常。房扑和房颤交替，称为不纯性房扑。房性心律失常。房扑和房颤交替，称为不纯性房扑。【病因病因】阵发性者可见于非器

13、质性心脏病，持续性者多见于阵发性者可见于非器质性心脏病，持续性者多见于 器质性心脏病，如风心、冠心、高心、心肌病等。其他器质性心脏病，如风心、冠心、高心、心肌病等。其他 如肺梗塞、心衰、甲亢、酒精中毒、心包炎等。如肺梗塞、心衰、甲亢、酒精中毒、心包炎等。房扑发生于心房的特殊部位，折返激动是主要的发生机制。房扑发生于心房的特殊部位，折返激动是主要的发生机制。49心律失常讲解5/1/202350心律失常讲解5/1/2023取决于房扑持续时间和心室率快慢，以及是否存在器质性心脏病。阵发性房扑：心慌、胸闷，若心室率快、并存器质性心脏病，可诱发心源性休克或急性肺水肿。持续性房扑：并存器质性心脏病，可诱发

14、或加重心功能不全，还可形成心房内血栓，引起血栓栓塞。51心律失常讲解5/1/2023 P P波消失代之波消失代之F波（规则锯齿波）在波（规则锯齿波）在、aVF、V1 导联（导联（）明显。）明显。F波频率波频率 250250300 300 次次/分，常分，常 2 2：1 1（偶数多见）（偶数多见）下下 传，室率约传，室率约150150次次/分。分。QRS波形态多正常，但伴差异或束支阻滞时可宽大波形态多正常，但伴差异或束支阻滞时可宽大 畸形。畸形。预激综合征者，预激综合征者，房室传导可达房室传导可达1：1，心室率极快。心室率极快。52心律失常讲解5/1/202353心律失常讲解5/1/202354

15、心律失常讲解5/1/202355心律失常讲解5/1/2023控制心室率：选择房室交界区阻滞剂，如非二氢吡啶类CCB（首选维拉帕米）或受体阻滞剂。对于并发心功能不全选择洋地黄类药物。转复窦性心律：病情稳定或心室率不快者可选择类、a类和c类药物转复。对于心室率极快，易引起急性肺水肿或心源性休克者首选电复律。射频消融：药物无效或不能耐受药物预防血栓栓塞：口服阿司匹林或华法林。56心律失常讲解5/1/2023 是一种心房激动频率达是一种心房激动频率达350-600350-600次次/分的快速性分的快速性心律失常。心律失常。【病因病因】阵发性者可见于正常人。阵发性者可见于正常人。持续性者多见于风心、冠心

16、、高心、心肌病、肺心、持续性者多见于风心、冠心、高心、心肌病、肺心、心衰、甲亢、缩窄性心包炎等。心衰、甲亢、缩窄性心包炎等。机制复杂：心房特殊结构、神经调节、心房电重构机制复杂：心房特殊结构、神经调节、心房电重构和结构重构等和结构重构等57心律失常讲解5/1/202358心律失常讲解5/1/202359心律失常讲解5/1/202360心律失常讲解5/1/2023 急性房颤（发作急性房颤（发作7272小时以内）心室率快，心慌、胸闷、急小时以内）心室率快，心慌、胸闷、急促等，并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全。促等，并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全。慢性房颤（发作超过慢性房颤（发作超

17、过7272小时）心室率不快者症状轻微，可小时）心室率不快者症状轻微，可有心悸、胸闷、运动耐量下降，并存器质性心脏病，可诱有心悸、胸闷、运动耐量下降，并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全。易形成左房附壁血栓导致体循环发或加重心功能不全。易形成左房附壁血栓导致体循环栓栓塞塞。体征：体征：心律绝对不规则心律绝对不规则 S S1 1强弱不等强弱不等 脉搏短绌脉搏短绌61心律失常讲解5/1/202362心律失常讲解5/1/202363心律失常讲解5/1/202364心律失常讲解5/1/202365心律失常讲解5/1/202366心律失常讲解5/1/2023治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率 洋地黄

18、、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂心衰、低血压禁用阻剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及阻剂药物复律：A（奎尼丁）、C（普罗帕酮）、类（胺碘酮）阵发性房颤可选用阵发性房颤可选用aa类、类、cc类和类和类药类药物口服维持窦律。物口服维持窦律。电复律 如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律67心律失常讲解5/1/2023阵发性：急性发作处理如上述 持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞 预防低危患者口服阿司匹林；严重瓣膜病、糖尿病、高龄、心衰、栓塞史等，均应抗凝治疗，可选华法林（需监测INR）或新型抗凝药物(达比加群酯)。复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗 34周，注意凝血酶原

19、国际标准化比值（INR）维持2.03.0复律药物：胺碘酮、普罗帕酮电复律 永久性房颤：控制过快的心室率：地高辛、阻剂、钙拮抗剂其他：射频消融术、起搏器等68心律失常讲解5/1/2023恢复窦性心律；转变为房性心动过速；转变为房扑（固定的房室传导比率）；发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（3060次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。69心律失常讲解5/1/202370心律失常讲解5/1/2023 提前出现的房室交界区的异位搏动提前出现的房室交界区的异位搏动71心律失常讲解5/1/2

20、02372心律失常讲解5/1/202373心律失常讲解5/1/202374心律失常讲解5/1/2023【病因病因】洋地黄中毒最常见，也发生于器质性心脏病洋地黄中毒最常见，也发生于器质性心脏病【临床表现】渐快减慢渐快减慢 不同于阵发性心动过速不同于阵发性心动过速大多无症状，少数有心悸大多无症状，少数有心悸75心律失常讲解5/1/2023 心率 70-130次/分，节律规整，QRS波形态正常，逆行P波特点和交界性期前收缩相同。【治疗】通常能自行终止，本身不需要特殊处理，主要针对基本病因。洋地黄中毒者应立即停用，同时予以补钾处理。76心律失常讲解5/1/202377心律失常讲解5/1/2023（3）

21、阵发性室上性心动过速78心律失常讲解5/1/2023 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT，简称室上，简称室上速）是一组速）是一组 QRSQRS形态正常，形态正常，R RR R规则，但折返规则，但折返部位及机制不同的心动过速。其中，部位及机制不同的心动过速。其中，90%90%以上以上为为房室结折返房室结折返性心动过速（性心动过速（AVNRTAVNRT）和房室折）和房室折返性心动过速（返性心动过速（AVRTAVRT）。折返还可发生在窦房）。折返还可发生在窦房结、房室结及心房内。结、房室结及心房内。79心律失常讲解5/1/2023【病因病因】AVNRTAVNRT者常无器质性

22、心脏病，少数由心脏病或者常无器质性心脏病，少数由心脏病或 药物等诱发。药物等诱发。AVRTAVRT发生于预激综合征患者。发生于预激综合征患者。【临床表现临床表现】突然发作、突然终止突然发作、突然终止，持续时间长短不一。症状，持续时间长短不一。症状 有心悸、胸闷、头晕等。甚至诱发心绞痛、心衰、晕有心悸、胸闷、头晕等。甚至诱发心绞痛、心衰、晕 厥、心源性休克。症状轻重取决于发作时室率、持续厥、心源性休克。症状轻重取决于发作时室率、持续 时间、原有心脏病情况。时间、原有心脏病情况。S S1 1强度恒定，心律绝对规则强度恒定，心律绝对规则。80心律失常讲解5/1/202381心律失常讲解5/1/202

23、3【心电图特点心电图特点】1 1、AVNRTAVNRT QRSQRS频率频率150150250 250 次次/分。分。QRS 波群形态正常，若伴室内差异传导或束支阻滞可波群形态正常，若伴室内差异传导或束支阻滞可 宽大畸形。宽大畸形。逆行逆行 P 波与波与QRS 波关系恒定，常埋没于波关系恒定，常埋没于QRS 波中或波中或 位于其终末。位于其终末。心电生理检查大多能证实房室交界区存在双径路，心动过心电生理检查大多能证实房室交界区存在双径路，心动过 速能被期前刺激诱发和终止。刺激迷走神经可使心动速能被期前刺激诱发和终止。刺激迷走神经可使心动 过速终止。过速终止。82心律失常讲解5/1/202383

24、心律失常讲解5/1/202384心律失常讲解5/1/202385心律失常讲解5/1/2023复律治疗复律治疗：对于心功能和血压正常者，首选物理办法刺激迷走神经，颈动脉窦按摩、咽喉刺激恶心、Valsaval动作等。对于血流动力学不稳定者，直接电复律。药物：首选腺苷。以及CCB、洋地黄、受体阻滞剂、普罗帕酮等，注意药物的适应症和禁忌症。还可以使用食道调搏。预防复发预防复发：CCB或受体阻滞剂、普罗帕酮等。根治治疗根治治疗：射频消融术，一线治疗。86心律失常讲解5/1/2023病因：先天性心脏发育异常：心房和心室间存在异常传导术或房室旁路。87心律失常讲解5/1/202388心律失常讲解5/1/20

25、2389心律失常讲解5/1/2023不并发心动过速时无特殊症状。心动过速的发生率为1.8%，并且随着年龄增长而增加。其中80%心动过速发作为房室折返性心动过速，15%-30%为房颤，5%为房扑。发作AVRT时症状同其他室上性心动过速。并发快速性房性心律失常，尤其是房扑或房颤，心室率极快（常达200次/分以上），可诱发心功能不全、心源性晕厥、甚至脱变成室颤而死亡。90心律失常讲解5/1/20231.心室预激：显性旁道可引起心室预激。91心律失常讲解5/1/202392心律失常讲解5/1/202393心律失常讲解5/1/20232.房室折返性心动过速：心率 150-250次/分，突发突止。顺向型A

26、VRT的QRS波形态和时限正常。逆向AVRT的QRS波群增宽、畸形，需与室性心动过速鉴别。94心律失常讲解5/1/2023AVRT的折返一般表现为两种形式的折返一般表现为两种形式 1、顺向型、顺向型AVRT 冲动沿心房冲动沿心房房室结房室结-希氏束希氏束-浦肯野浦肯野-旁路旁路-心心房房 如下图如下图95心律失常讲解5/1/202396心律失常讲解5/1/2023逆向型逆向型AVRT：冲动沿心房：冲动沿心房-旁路旁路-浦肯野浦肯野-希氏希氏束束房室结房室结-心房如下图心房如下图97心律失常讲解5/1/202398心律失常讲解5/1/20233、房颤和房扑99心律失常讲解5/1/2023100心

27、律失常讲解5/1/2023仅有心室预激心电图但无心动过速发作者无需治疗心动过速发作期治疗：并发顺向AVRT（窄QRS）同AVNRT。并发房扑或房颤或逆向AVRT（宽QRS），如血流动力学稳定，选用普罗帕酮或胺碘酮，如血流动力学不稳定，选用电复律。禁用洋地黄、维拉帕米等药物。根治方法：射频消融术，一线治疗101心律失常讲解5/1/2023102心律失常讲解5/1/2023103心律失常讲解5/1/2023频发室早多有心悸、心跳停顿、咽部牵拉不适等。长期频发室早可引起心脏扩大和心功能不全表现。听诊可闻及提前出现的心搏，第一心音增强，后出现长间歇。104心律失常讲解5/1/2023105心律失常讲解

28、5/1/2023频发室性期前收缩：二联律、三联律106心律失常讲解5/1/2023多源性室性期前收缩107心律失常讲解5/1/2023108心律失常讲解5/1/2023无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主109心律失常讲解5/1/2023急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 利多卡因 1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩 3.成对或连续出现的室性期前收缩 4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）近年研究发现，原发性室颤与室早发生

29、无必然联系，现不主张预防性应用药物。若急性心梗发生窦速与室早，早期应用受体阻滞剂可减少室颤的危险。110心律失常讲解5/1/2023慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 胺碘酮（指南不推荐）-受体阻滞剂、AECI/ARB 有效减少死亡率急性心肌缺血 改善缺血状况 胺碘酮、利多卡因 补钾、补镁、受体阻滞剂 111心律失常讲解5/1/2023起源于希氏束分叉以下的连续3个或2个以上的快速心室激动。100-250次/分自然发作后30秒内自行终止者称为短阵室速，超过30秒或需药物、电复律终止者称为持续性室速。112心律失常讲解5/1/2023【病因病因】通常见于各器质性心脏病，以冠心病（尤其心梗后通常见于各

30、器质性心脏病，以冠心病（尤其心梗后）最常见。最常见。其次是心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其次是心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。代谢障碍（低血钾）、药物中毒、代谢障碍（低血钾）、药物中毒、Q-T延长综合征延长综合征 等。等。少数无器质性心脏病，称特发性室速。少数无器质性心脏病，称特发性室速。113心律失常讲解5/1/2023【临床表现临床表现】症状轻重取决于发作时心室率、持续时间、基症状轻重取决于发作时心室率、持续时间、基 础心脏病情况。非持续性室速（础心脏病情况。非持续性室速（30 秒，可自行秒，可自行 终止）可无症状。持续性室速（终止）可无症状。持续性室速（30 秒，需药物秒，

31、需药物 或电复律终止）常伴明显血流动力学障碍（低血压、或电复律终止）常伴明显血流动力学障碍（低血压、心绞痛、晕厥等），可发展为心衰、休克、室颤。心绞痛、晕厥等），可发展为心衰、休克、室颤。心脏听诊可闻及心率快、心音低顿，心脏听诊可闻及心率快、心音低顿，房室分房室分离时第一、二心音分裂，强弱不等。离时第一、二心音分裂，强弱不等。114心律失常讲解5/1/2023【心电图特点心电图特点】连续出现三个或以上的室早。连续出现三个或以上的室早。室率通常室率通常100250 次次/分，基本规则或略不规则。分，基本规则或略不规则。QRS波宽大（波宽大（0.120.12秒）畸形，秒）畸形，T波与波与QRS波主

32、波相反。波主波相反。心房波（心房波（P、P P、f f、F F波）与波）与QRS波无关呈波无关呈房室分离房室分离。偶有心房波下传心室，可见偶有心房波下传心室，可见心室夺获波心室夺获波及及室性融合波室性融合波。QRS波群形态可为单形、多形（尖端扭转型）、双向。波群形态可为单形、多形（尖端扭转型）、双向。115心律失常讲解5/1/2023116心律失常讲解5/1/2023117心律失常讲解5/1/2023118心律失常讲解5/1/2023119心律失常讲解5/1/2023120心律失常讲解5/1/2023121心律失常讲解5/1/2023一、控制心室率和终止室速一、控制心室率和终止室速 1、血流动

33、力学稳定者：与器质性心脏病相关的 胺碘酮 洋地黄中毒相关的补钾、补镁、苯妥英钠 左室特发性室速 维拉帕米 流出道特发性室速 普罗帕酮 2、血流动力学不稳定者首选同步直流电复律治疗。复律成功后可饮用胺碘酮、利多卡因 3、尖端扭转型室速：继发性长Q-T综合征并发的提高基础心率，硫酸镁；先天性长Q-T综合征并发的选用受体阻滞剂122心律失常讲解5/1/2023二、预防室速复发 治疗原发病、改善心功能。器质性心脏病合并持续性室速，可选用受体阻滞剂、AECI治疗。三、预防心脏性猝死 ACEI、受体阻滞剂、胺碘酮可降低室速患者猝死率ICD是预防猝死最有效的办法。123心律失常讲解5/1/2023124心律

34、失常讲解5/1/2023125心律失常讲解5/1/2023126心律失常讲解5/1/2023127心律失常讲解5/1/2023128心律失常讲解5/1/2023129心律失常讲解5/1/2023130心律失常讲解5/1/2023【临床表现临床表现】突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿、心音消突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿、心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出、死亡。失、大动脉搏动消失、血压测不出、死亡。【治疗治疗】立即电复律、人工呼吸、胸按压、药物治立即电复律、人工呼吸、胸按压、药物治疗等（心、肺、脑）复苏处理。心肺复苏成功者疗等（心、肺、脑）复苏处理。心肺复苏成功者可考虑植入可考虑植入ICDICD预防

35、心源性猝死。预防心源性猝死。131心律失常讲解5/1/2023132心律失常讲解5/1/2023133心律失常讲解5/1/2023134心律失常讲解5/1/2023 135心律失常讲解5/1/2023136心律失常讲解5/1/2023阻滞部位：阻滞部位：房室结，希氏束，左右束支病病 因：因：迷走，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药 物、电解质紊乱、药物中毒等。表表 现：现：第 一 度：S1，P-R延长。第 二 度：心搏脱漏，S1强弱不一。第 三 度：节律点高室率快，40-60次/分 节律点低室率慢，40以下易导致Adamsstoke综合征137心律失常讲解5/1/2023【临床表现临

36、床表现】一度一度 A-VB 可无症状，可无症状，S1。二度二度 A-VB 可心悸，伴心搏脱漏。可心悸，伴心搏脱漏。三度三度 A-VB 症状取决于心室率及原发病，可有症状取决于心室率及原发病，可有 心悸、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰、阿心悸、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰、阿 斯综合征等。斯综合征等。S1强度变化、强度变化、S2分裂、大炮分裂、大炮 音、颈静脉音、颈静脉 a 波。波。138心律失常讲解5/1/2023139心律失常讲解5/1/2023140心律失常讲解5/1/2023141心律失常讲解5/1/2023IIoIAVB(Morbiz I型型)P P波规律出现，波规律出现，P-RP-

37、R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至，直至1 1个个P P波波后脱漏后脱漏1 1个个QRSQRS波群。漏搏后，波群。漏搏后，P-RP-R间期缩短，间期缩短，之后又逐渐延长。之后又逐渐延长。142心律失常讲解5/1/2023 间歇性地间歇性地P P波不能下传波不能下传 漏搏前漏搏前P-RP-R间期进行性延长间期进行性延长IIoI AVB143心律失常讲解5/1/2023IIoIIAVB (Morbiz型型)144心律失常讲解5/1/2023IIoIIAVB 间歇性地间歇性地P P波不能下传波不能下传 漏搏前漏搏前P-RP-R间期恒定间期恒定145心律失常讲解5/1/2023146心律失常讲解5/1/

38、2023147心律失常讲解5/1/2023148心律失常讲解5/1/2023149心律失常讲解5/1/2023【治治 疗疗】病因治疗。病因治疗。一度或二度一度或二度型房室阻滞心室率不慢，无需特型房室阻滞心室率不慢，无需特 殊治疗。殊治疗。二度二度型及三度房室阻滞若心室率太慢，应予型及三度房室阻滞若心室率太慢，应予 提高心室率处理。常用阿托品（适用于房室结提高心室率处理。常用阿托品（适用于房室结 阻滞）或异丙肾上腺素。阻滞）或异丙肾上腺素。症状明显，血流动力学不稳定者，应予心脏起症状明显，血流动力学不稳定者，应予心脏起 搏器治疗。搏器治疗。150心律失常讲解5/1/2023希氏束分叉以下部位的传

39、导阻滞 右束支、左前分支和左后分支。151心律失常讲解5/1/2023右束支阻滞较为常见，常发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心血管病，亦可见于大面积肺梗死、急性心肌梗死后。此外，正常人亦可发生右束支阻滞。左束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞则较为少见。单支、双支阻滞通常无临床症状。间可听到第一、二心音分裂。完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同。由于替代起搏点在分支以下，起搏频率更慢且不稳定，预后差。152心律失常讲解5/1/20

40、23153心律失常讲解5/1/2023154心律失常讲解5/1/2023155心律失常讲解5/1/2023156心律失常讲解5/1/2023慢性单侧束支患者如无症状，无需治疗。双分支与不全性三分支阻滞有可能发展为完全性房室传导阻滞，需密切随诊。急性心肌梗死发生束支阻滞伴有晕厥、阿斯综合征者，应考虑起搏器治疗。157心律失常讲解5/1/2023I I类药类药 阻断快速钠通道阻断快速钠通道I A类药物减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时程，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等属此类。I B类药物不减慢Vmax，缩短动作电位时程，美西律、苯妥英钠与利多卡因属此类。I C类药减慢Vmax，减慢

41、传导与轻微延长动作电位时程，氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪均属此类。类药类药 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等均属此类。类药类药 阻断钾通道与延长复极：阻断钾通道与延长复极：包括胺碘酮和索他洛尔。类药类药 阻断慢钙通道：阻断慢钙通道：维拉帕米、地尔硫草等属此类。其他药物：其他药物：腺苷抑制房室结传导功能、洋地黄、ACEI和ARB.158心律失常讲解5/1/2023159心律失常讲解5/1/2023M-M-胆碱受体阻滞剂胆碱受体阻滞剂：拮抗迷走神经。阿托品、山莨菪碱。肾上腺素能受体兴奋剂：肾上腺素能受体兴奋剂：兴奋受体和受体，强烈兴奋心脏起搏与传导作用。肾

42、上腺素、异丙肾上腺素等。其他药物包括糖皮质激素、氨茶碱等。160心律失常讲解5/1/2023161心律失常讲解5/1/2023抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用（致心律失常作用（proarrthymiaproarrthymia）。）。发生率约为510。各种抗心律失常药的发生机制不同，分别与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速或减慢心室内传导、易化折返等有关。充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者在使用抗心律失常药物时更易发生致心律失常作用。162心律失常讲解5/1/2023心脏电复律 心脏起搏治疗 导管射频消融治疗快速性心律失常 快速性心

43、律失常的外科治疗163心律失常讲解5/1/2023164心律失常讲解5/1/2023165心律失常讲解5/1/2023166心律失常讲解5/1/2023167心律失常讲解5/1/2023 168心律失常讲解5/1/2023 169心律失常讲解5/1/2023170心律失常讲解5/1/2023；171心律失常讲解5/1/2023172心律失常讲解5/1/2023173心律失常讲解5/1/2023 174心律失常讲解5/1/2023175心律失常讲解5/1/2023 I I 类类 类类 作用方式 膜抑制作用，阻滞快钠通道阻滞交感功能受体 对动作电位的作用 减慢o相上升速率，降低4相上升斜率，对动作

44、电位时间作用不同 Ia Ib Ic Apd Apd 对Apd无作用降低4相位上升斜率 主要作用部位 心房 心房 希浦系统 心室 心室 心室、旁路 旁路窦房结 房室结 药物 奎尼丁、利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、慢心律、双异丙比安、苯妥英钠 心得安、美多心安、氨酰心安 176心律失常讲解5/1/2023 类类 类类 作用方式 延长动作电位，抗交感作用 阻滞慢钙通道 对动作电位的作用 延长APD 抑制2 相位和3相 主要作用部位 心房，房室结 希浦系统 心室旁路 房室结 药物 乙胺碘呋酮、溴苄胺 异博定 177心律失常讲解5/1/2023首首 选选 次次 选选 其他房早房早APB APB 维拉帕

45、米，阻断剂，洋地黄 乙胺碘呋酮，奎尼丁、钾室早室早VPB VPB 利多卡因，慢心律 安他心，普罗帕酮，乙胺碘呋酮，奎尼丁 室上速室上速PSVT PSVT 新斯的明，维拉帕米，洋地黄，阻断剂 乙胺碘呋酮，普罗帕酮刺激迷走神经、颈A窦，压眼球一侧 室速室速PVT PVT 利多卡因，慢心律、普鲁卡因酰胺 178心律失常讲解5/1/2023首首 选选 次次 选选 其他房扑房扑 AFAF 洋地黄 异博定，乙胺碘呋酮，阻断剂 房颤房颤 AfAf 洋地黄，奎尼丁，阻断剂，异博定 乙胺碘呋酮室扑室扑 VF VF 室颤室颤 VfVf 心脏按压人工呼吸 肾上腺素利多卡因 电除颤起博 179心律失常讲解5/1/20

46、23药物 副 作 用 利多卡因 眩晕，感觉异常，意识模糊，谵妄，昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制，室内传导阻滞。美西律 恶心，呕吐，运动失调，震颤，步态障碍，皮疹；心脏方面：低血压，心动过缓，心律失常加重。胺碘酮 肺纤维化，转胺酶升高，角膜色素沉着，甲亢和甲状腺功能减退，发生尖端扭转行室速 普罗帕酮 房结抑制，房室阻滞，加重心力衰竭 普萘诺尔 低血压，心动过缓，充血性心力衰竭，心绞痛患者突然撤药引起症状加重，心律失常 180心律失常讲解5/1/20231.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；2.注意掌握抗心律失常药物的适应征，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后

47、意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗；3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。181心律失常讲解5/1/2023心脏电复律 心脏起搏治疗 导管射频消融治疗快速性心律失常 快速性心律失常的外科治疗182心律失常讲解5/1/2023 将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律不同于电除颤，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。183心律失常讲解5/1/2023一、交流和直流电除颤 适于进行电转复和电除颤。二、体外与体内电复律和电除颤 常用于心脏

48、手术或急症开 胸抢救的患者，可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。184心律失常讲解5/1/2023三、同步电复律与非同步电除颤 直流电同步电复律：主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。于任何时间放电。四、经食管内低能量电复律 这种技术由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故所需电能较小(20-60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。185心律失常讲解5/1/2023五、经静脉电极导管心脏内电复律 主要适用于心内电心理检查中发生的房颤。六

49、、植入式心脏复律除颤器 已取代了是期开胸置放心外膜除颤电极。同时具备抗心动过缓起搏(pacing)、抗心动过速起搏和低能电转复(cardiovertion)以高能电除颤(defibrillation)三种功能。186心律失常讲解5/1/2023适应征：1、恶性室性心律失常 药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累，应立即采用同步电复律。心室颤动发生1-3分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。187心律失常讲解5/1/20232、心房颤动 符合下列条件者可考虑电转复：心房颤动病史1年者，既入窦性心率不低于60次/分；心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；心房颤动伴心室率较快，

50、且药物控制不佳者；原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。188心律失常讲解5/1/20233、心房扑动 4、室上性心动过速 并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。189心律失常讲解5/1/2023适应证：伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；束支-分支水平阻滞，间歇发生二度型房室传导阻滞；窦房结功能障碍，有明确的临床症状；病窦综合征或房室传导阻滞；由于颈动脉过敏引起的心率减慢；有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。190心律失常讲解5/1/2023适