如何识别肩难产课件.ppt

1、1肩 难 产 临床护理 及预防 23目 的 认识肩难产的高危因素认识肩难产的高危因素 紧急情况的准备紧急情况的准备 使用规范操作处理肩难产使用规范操作处理肩难产 应用应用HELPERR口诀正确演示肩难口诀正确演示肩难产的处理产的处理 临床护理临床护理4肩膀嵌顿肩膀嵌顿胎头娩出后胎儿前肩胎头娩出后胎儿前肩嵌顿嵌顿于耻骨联合后方于耻骨联合后方定义定义肩难产发生的机理摘录自：(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)5 识别所有的高危因素识别所有的高危因素 人员的准备人员的准备 最重要的是所有人熟悉处理流程最重要的是所有人熟悉处理流程6高危因素 发病率发病率-随出生体重而不同：随出生体重而不同

2、：体重体重25004000g，发生率发生率0.3%体重体重40004500g，发生率发生率57%其中其中50%发生于发生于正常体重儿正常体重儿 无法预料无法预料7高危因素 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 过期妊娠过期妊娠 巨大儿巨大儿 肩难产史肩难产史 母亲身材短小母亲身材短小 孕前超重及体重增加孕前超重及体重增加过多过多 骨盆解剖异常骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞第一产程延长或产程停滞 第二程延长伴第二程延长伴“胎头原地浮露胎头原地浮露”阴道器械助产阴道器械助产8并发症 母亲母亲 软产道的损伤软产道的损伤？产后出血产后出血子宫破裂子宫破裂 耻骨联合分离耻骨联合分离新生儿新生儿臂丛神经损伤臂丛

3、神经损伤锁骨骨折锁骨骨折肱骨骨折肱骨骨折新生儿窒息新生儿窒息缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤 9预 防 糖尿病的规范治疗（饮食、健康糖尿病的规范治疗（饮食、健康教育、自我监测、运动、药物）教育、自我监测、运动、药物）体重控制体重控制孕前及孕期（孕前及孕期（3P3P）改变体位或改变体位或屈曲大腿屈曲大腿位分娩位分娩 借助娩头的冲力娩前肩借助娩头的冲力娩前肩 10紧急情况的准备风险管理策略：风险管理策略：了解母亲方面引致肩难产的危险因素了解母亲方面引致肩难产的危险因素紧记肩难产是无法预计的，每一例分娩紧记肩难产是无法预计的，每一例分娩的孕妇均可能会经历肩难产的孕妇均可能会经历肩难产11紧急情况的准备 风险

4、管理策略：风险管理策略：如果肩难产发生，呼救。如果肩难产发生，呼救。准备好与助产士主管或者医生合作准备好与助产士主管或者医生合作医患的知情同意。医患的知情同意。使用使用美美国妇产学会国妇产学会（ACOGACOG）处理肩难产处理肩难产的录影教材，作为计划医护合作处理此紧的录影教材，作为计划医护合作处理此紧急情况的蓝本急情况的蓝本切勿使用宫底加压法切勿使用宫底加压法12紧急情况的准备 风险管理策略：风险管理策略：在每一例胎儿娩出时，确定有新生儿科在每一例胎儿娩出时，确定有新生儿科急救队伍随时准备。急救队伍随时准备。书写报告时要用客观及正确的描述，根书写报告时要用客观及正确的描述，根据时间顺序记录所

5、有事故发生的过程据时间顺序记录所有事故发生的过程给予妇女和她的家庭心理上的支援给予妇女和她的家庭心理上的支援 13？胎头在会阴部伸缩（胎头在会阴部伸缩（“乌龟征乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出轻轻牵拉不能娩出 开始开始HELPERR14 H=Help(call for additional assistance)寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助 E=Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开或扩大会阴切开评估是否要会阴切开或扩大会阴切开 （评估膀胱是否充盈，需要导尿）（评估膀胱是否充盈，需要导尿）L=Legs(McRob

6、erts Maneuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（屈屈曲大腿法）曲大腿法）P=Pressure(suprapubic)耻骨联合上方外部施行加压力耻骨联合上方外部施行加压力(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)15 E=Enter the vagina 手进入阴道，旋肩法手进入阴道，旋肩法 R=Remove the posterior arm 牵出后臂，取后肩牵出后臂，取后肩 R=Roll the patient(two hands and knees)翻转产妇，四肢按于床上翻转产妇，四肢按于床上1617 启动针对肩难产的院内常规启动针对肩难产的院

7、内常规 适当的通知方式适当的通知方式 增加护士增加护士 增加援助人员增加援助人员新生儿复苏人员新生儿复苏人员产科及外科人员产科及外科人员麻醉人员麻醉人员 18 肩难产不是软组织造成的难产肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作，需增加必要考虑为进一步操作，需增加必要的空间的空间 根据临床判断及最初操作效果做根据临床判断及最初操作效果做出决策出决策 19（McRoberts）屈曲大腿法）屈曲大腿法 操作操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 效果效果拉直腰椎及骶椎的突起拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲使胎儿脊柱屈曲 减少减少40

8、%肩难产肩难产 2021 助手在耻骨上加压助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样一开始持续用力，但可以震动样进行进行3060秒钟秒钟 22耻骨联合上方外部施加压力耻骨联合上方外部施加压力 持续加压持续加压 Rock加压加压耻骨联合上方外部耻骨联合上方外部23屈曲大腿法屈曲大腿法 操作与操作与 耻骨耻骨上加压上加压 24 内旋转（内旋转（Rubin）操作法操作法从后方进入到前肩的后部从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上转到斜径上继续继续屈曲大腿法屈曲大腿法操作操作

9、 25Rubin 法法26 Woods（双向）（双向）旋转操作旋转操作从前方进入到后肩的前部从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合结合Rubin操作操作接生者两手各作用于前及后肩协接生者两手各作用于前及后肩协同旋转同旋转27 反向反向Woods旋转法旋转法：从后方进入到后肩的后部从后方进入到后肩的后部与与Rubin或或Woods旋转法反向旋转旋转法反向旋转胎胎当以前用的手法失败时，或许此法当以前用的手法失败时，或许此法可获成功可获成功 282930 顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂由

10、胸前娩出使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折直接抓手并拉出会导致骨折 31R Remove the posterior arm 牵出后臂牵出后臂32 把病人转为把病人转为“四肢着床四肢着床”位位 增加骨盆前后径增加骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除嵌顿转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩 33在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 newyy.mpg34 锁骨折断法锁骨折断法 Zavanelli手法（胎头手法（胎头复位）复位）松弛肌肉松弛肌肉 经腹子宫切开经腹子宫切开 耻骨联合切开耻骨联合切开

11、 35 胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物药物脐带已钳夹或脐带已钳夹或已剪断脐带时已剪断脐带时不可施行不可施行36Zavanelli 操作操作还纳入腹内还纳入腹内 37 有少量病例报告（有少量病例报告（1998）全麻全麻+剖宫产剖宫产 经腹部切口，类似经腹部切口，类似Woods旋转法旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀医生从耻骨上旋转胎儿肩膀 经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 38 主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用 在耻骨联合上注入局部麻醉药在耻骨联合上注入

12、局部麻醉药 经皮切入，直达耻骨联合经皮切入，直达耻骨联合 经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边 用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带 耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出 39 识别产前危险因素识别产前危险因素 识别及报告与正常分娩过程的偏差识别及报告与正常分娩过程的偏差 为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排母亲分娩的体位母亲分娩的体位 保证良好的宫缩保证良好的宫缩 观察观察“乌龟征乌龟征”记录胎头的娩出时间记录胎头的娩出时间 寻求协助寻求协助 记录所有曾经采用额外的技巧记录所有曾经采用额外的技巧 40 协助母亲于适当体位协助

13、母亲于适当体位 鼓励母亲分娩时屏气用力（一对一）鼓励母亲分娩时屏气用力（一对一）如阴道分娩不成功：如阴道分娩不成功：准备立即施行手术分娩准备立即施行手术分娩 持续监测胎儿状况直至胎儿娩出持续监测胎儿状况直至胎儿娩出41抢救团队抢救团队一号：H呼救：立即向巡回助产士请求协助 E评估会阴是否需要切开，考虑需要进行阴道内操作者 当助手进行加压法和屈大腿法时，持续向外轻轻牵拉胎儿 向产科医生报告简要病史：产历 产程 现状 向产妇解释所发生的紧急情况和需要她的配合 协助产科医生娩出胎儿 分娩结束后及时 准确地书写护理记录二号：H呼救:其它助产士、产科医生 儿科医生 P加压法用CPR的手法，在胎儿侧后方加

14、压 可持续或间断按压30到60秒 记录：胎头娩出时间 通知产科医生时间和到达时间 通知儿科医生时间和到达时间 报时：在分娩过程定时提醒医生操作时间 准备产妇和婴儿的抢救物品 胎儿娩出后立即留脐血检测PH值三号：E进入内部操作 Rubin手法 Rubin加Woods screw手法 反向Woods screw手法R娩出胎儿后臂 屈曲后臂肘部 握住前臂或手腕 从胸前如洗脸的方式拉出后臂 R将产妇转成“四肢着床”的姿势 准备平坦的床，协助病人转成“四肢着床”位 尝试所有进入内部操作的手法 分娩结束后 向产妇和家属解释四号：协助产妇进行屈曲大腿 指导和协助产妇进行各种分娩的姿势 胎儿娩出后，协助产科医

15、生进行新生儿复苏五号：协助产妇进行屈曲大腿胎儿娩出后，协助产妇的抢救（如果需要）42抢救团队模式抢救团队模式43PAST 后腋下吊索牵引44 母亲母亲 评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多 向家属解释向家属解释 记录分娩情况记录分娩情况 胎儿胎儿 需要时施行新生儿复苏术需要时施行新生儿复苏术 评估锁骨骨折评估锁骨骨折 评估臂神经丛损伤评估臂神经丛损伤45 严谨记录肩难产的过程及处理是非常重要的 肩难产通常是引发医学法律行动的原因46记录包括记录包括 准确的发生准确的发生时间时间 评述所采取的评述所采取的处理技巧处理技巧 牵引力牵引力的评估的评

16、估47记录记录 建议使用专门的记录表格，包括：建议使用专门的记录表格，包括：胎头及身体娩出的时间胎头及身体娩出的时间 会阴切开情况及时间会阴切开情况及时间 最初使用牵引的力量最初使用牵引的力量 顺序记录所采用的技巧顺序记录所采用的技巧 所有参与接生的人员所有参与接生的人员 48记录记录 记录例子记录例子 胎头于胎头于2009-9-3 10:00娩出娩出 已於已於10:01通知产科医生及儿科医生到场通知产科医生及儿科医生到场 已评估会阴切开大小合适已评估会阴切开大小合适 立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈向胸部向胸部 已施行已

17、施行轻柔轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱的牵引术以测试双肩是否可以松脱 当感觉有阻力时立即停止牵引当感觉有阻力时立即停止牵引 另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆）在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆）49记录记录 婴于婴于时时娩出并由儿科医生急救及处理，出娩出并由儿科医生急救及处理，出生后一分钟及五分钟评分是生后一分钟及五分钟评分是。已告知产妇婴儿于已告知产妇婴儿于时时转送转送NICU观察治疗

18、观察治疗50 肩难产是常见的危及生命的急诊肩难产是常见的危及生命的急诊 高危因素有益于预测，但难以预测高危因素有益于预测，但难以预测 预计与准备是成功处理的关键预计与准备是成功处理的关键 提倡制订本机构处理常规提倡制订本机构处理常规 HELPERR提供了处理途径提供了处理途径 医护患的团队协助是成功解决肩难医护患的团队协助是成功解决肩难产的关键产的关键51参考文献1.Spong C.Y.,Beall M.,Rodrigues D,Ross MG.An objective definition of shoulder dystocia:prolonged head to body deliver

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