外科护理学课件第22章心脏疾病.pptx

1、第二十二章第二十二章 心脏疾病病人心脏疾病病人的护理的护理学习目标学习目标识记：n记忆体外循环、法洛四联症、Beck三联征、室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸主动脉瘤等概念n复述体外循环术后病人的护理措施。n重复各种先天性心脏病、后天性心脏病和主动脉疾病病人的护理措施学习目标学习目标理解：n转述体外循环的建立过程n区别先天性心脏病的分类、临床表现及处理原则n转述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病和胸主动脉瘤的病因、病理生理、临床表现及处理原则学习目标学习目标运用：n运用心脏疾病病人围手术期的护理重点，监测病人病情变化，准

2、确评估病情发展趋势，并制定相应的护理计划主要内容主要内容概述先天性心脏病后天性心脏病 心脏瓣膜病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 胸主动脉瘤 概概 述述心脏的解剖生理心脏的解剖生理心脏大体解剖心脏大体解剖Panorama of the 心脏大体解剖心脏大体解剖Panorama of the heart Anatomy of heartCirculationv Anatomy of Anatomy of heart Anatomy of heart Anatomy of mitral Anatomy of mitral Anatomy of aortic Anatomy of aortic Coron

3、ary Artery AExternal Anatomy of Heart 超声心动图超声心动图是一种无创显像技术，目前已经成为婴幼儿及儿童或成人心脏病的基本检查方法包括 M型超声心动图 二维和切面超声心动图 多普勒超声 动态三维超声心动图可提供详细的心脏解剖结构和心脏功能的信息，以及部分血流动力学信息心导管检查心导管检查是先天性和后天性心脏病进一步明确诊断和术前的一项重要检查方法之一 右心导管检查 左心导管检查心导管检查心导管检查目的目的 发现心脏畸形 测量心血管系统各部位的压力 了解心脏血流动力学情况 测定心腔不同部位、大血管的血氧饱度 经心导管还可行心血管造影术、心内膜活体组织检查、电生

4、理测定等 心脏血管造影术心脏血管造影术借助于心导管，将高浓度造影剂直接而快速地注入选定的心腔或大血管内，同时进行快速摄片或数字减影等手段连续记录，以明确心血管畸形，对复杂性先天性心脏病及血管畸形，心血管造影是主要检查手段根据病变特点可选择左心室造影、升主动脉及其分支造影、肺动脉造影、右心室造影和选择性冠状动脉造影等心脏外科的历史v胸腔是人体中最后一个对外科医生开放的体腔。胸腔是人体中最后一个对外科医生开放的体腔。v当时绝大多数外科医生对心禁区敬而远之。蜚声当时绝大多数外科医生对心禁区敬而远之。蜚声世界的外科大师持坚决的反对态度：世界的外科大师持坚决的反对态度：心脏外科可能已经达到外科的天然极限

5、，处理心脏外伤的各种自然困心脏外科可能已经达到外科的天然极限，处理心脏外伤的各种自然困难，是没有任何新的方法或发明能够克服的。难，是没有任何新的方法或发明能够克服的。1896年年Stephen Paget爵士爵士 在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。B体外循环前时代v 1897年，德国的年，德国的Rehn成功地为一位心脏外伤的病人进成功地为一位心脏外伤的病人进行了缝合；行了缝合；v 1913年，年，Rehn施行了心包剥脱术；施行了心包剥脱术；v 1925年，年，Henry Souttar经左心耳经左心耳MS交界分离术；交界分离术；v 1938年，年，R.E.

6、Gross(USA)施行了施行了PDA结扎术；结扎术；v 开了手术治疗先天性心脏病的先河。开了手术治疗先天性心脏病的先河。v 1944年，年，A.Blalock(USA)在著名的心脏病学家在著名的心脏病学家 Taussing的建议下，为一例重症的建议下，为一例重症TOF患者施行了锁骨下患者施行了锁骨下动脉动脉肺动脉吻合术肺动脉吻合术著名的著名的Blalock-Taussing分流术。从而创造了一个经典的姑息手术方式。分流术。从而创造了一个经典的姑息手术方式。v 1953年年Henry Swan（USA）推出低温麻醉方法在直推出低温麻醉方法在直视下修复视下修复ASD。体外循环时代v 从此，将心脏

7、外科划分为两个时代；从此，将心脏外科划分为两个时代；进入了体外循环时代进入了体外循环时代v Lilleheiv Gibbon的机器过于笨重，太复杂，的机器过于笨重，太复杂，“要选择一种简易、有效、安全的要选择一种简易、有效、安全的体外循环方法，这就是斩断体外循环方法，这就是斩断Gordian Knot的利剑。的利剑。”v 人体交叉循环人体交叉循环v 1954.First surgical closure of VSDv Used in 45 patients between 1954 to 1955v VSD TOF AVSD 体外循环时代v从从1954年他和另一位青年医生德瓦尔研究新型年他和

8、另一位青年医生德瓦尔研究新型氧合器，氧合器，1955年年7月投入使用。月投入使用。直到今天仍然是世界上应用最广泛的氧合器；v由于Lillehei的杰出贡献心脏外科从1956年起走出低谷进入飞速发展的新阶段；v体外循环的诞生，使人类多年来冲破心脏“禁区”的梦想变为现实；体外循环体外循环体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass,CPB）定义：指利用特殊人工装置人工心肺机 将回流的上、下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，在人工肺内进行气体交换，即经氧合并排除二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由人工心泵输回体内动脉继续血液循环的

9、生命支持技术 体外循环体外循环人工心肺机的主要配件人工心肺机的主要配件 血泵（人工心）氧合器（人工肺）氧合静脉血，排出CO2鼓泡型：O2与静脉血混合，形成血气泡膜型：透析膜 变温器 降低或升高血液温度 滤器：过滤血小板凝块、纤维素等血泵的发展血泵的发展v 血泵：代替心脏泵功能，驱动体外氧合血液产生单向血流，回输到人体动脉进行循环。v 转压式泵：价格低，使用方便，国内多数医院使用；但对血液有形成分破坏大。v 离心泵：采用离心力原理，使氧合动脉血回输体内。对血球破坏小。临床未普及。体外循环时代v氧合器氧合器体外循环体外循环体外循环的建立体外循环的建立 肝素抗凝：浓度23mg/kg，活化凝血时间48

10、0600s 预充液：15002000ml电解质平衡液、血浆等 灌注低温复温：手术结束前转流量：体重、体表面积、体温、年龄 心肌保护体外循环并发症 v(1)代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒：灌注时有一定程度的组织缺血、缺氧，乳酸增加，因而出现代谢性酸中毒。机器内吹入高浓度氧，二氧化碳易于排出，造成过度换气，因而出现呼吸性碱中毒。v(2)血液有形成分破坏：灌注后血小板数量和功能均下降，纤维蛋白原下降，可以有血红蛋白尿、溶血性黄疸及进行性贫血。凝血功能障碍需17天才能恢复。v(3)电解质失衡：灌注使血钾降低，毛细血管内皮通透性增加，组织水肿。v(4)肾功能下降：灌注时低血压、肾血流减少、代谢性酸中毒和血管

11、反应等，均可导致肾功能下降，尿量、尿钠减少，而尿钾增加。v(5)循环系统功能下降：灌注后周围血管阻力增加，心肌创伤后排血量下降，导致低血压、组织灌注下降。v(6)呼吸功能损害：灌注后肺间质水肿，肺顺应性下降，气道阻力增加，肺实质可有出血和肺泡蹋瘪，可以导致灌注肺。v(7)脑损害：颅内水肿、出血等。v(8)其他损害：经灌注后，对内分泌、补体等也有一定影响。体外循环术后处理原则体外循环术后处理原则 维持血流动力学稳定，保持血容量平衡 应用呼吸机辅助呼吸，促进有效通气 及时纠正水、电解质和酸碱失衡 应用抗生素预防感染体外循环体外循环常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 焦虑与恐惧 与心脏疾病和体外循环

12、手术有关 低效性呼吸型态 与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关 心排出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关 潜在并发症 急性心脏压塞 肾功能不全 感染 脑功能障碍等体外循环体外循环体外循环的护理体外循环的护理 心理护理 加强呼吸系统管理，维持有效通气 监测心功能，维持有效循环体外循环体外循环体外循环的护理体外循环的护理 并发症的预防与护理急性心脏压塞 Beck三联症：V A 心音遥远观察生命体征，心包、纵隔引流量和性状监测中心静脉压，使其维持在512cmH2O做好引流管的护理，保持引流管通畅，观察并记录引流液的量及性状；如引流量突然增多、引流

13、颜色加深，及时通知医生，协助处理体外循环体外循环体外循环的护理体外循环的护理 并发症的预防与护理感染监测体温严格无菌操作保持手术切口干燥，定期换药各种管道在病情平稳后及时撤除体外循环体外循环体外循环的护理体外循环的护理 并发症的预防与护理感染合理应用抗生素加强营养支持若发现纵隔炎或心内膜炎表现，及时通知医生体外循环体外循环体外循环的护理体外循环的护理 并发症的预防与护理肾功能不全术后留置无菌导尿管，每小时测尿量1次，每4小时测尿pH和比重观察病人尿量和监测肾功能和离子水平尿量减少时应及时找出原因；停用肾毒性药物；怀疑肾衰竭者应限制水和电解质的摄入；若确诊为急性肾衰竭，应考虑做透析治疗体外循环体

14、外循环体外循环的护理体外循环的护理 并发症的预防与护理脑功能障碍严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征体外循环体外循环先天性心脏病先天性心脏病概概 述述先天性心脏病常见类型先天性心脏病病因先天性心脏病分类先天性心脏病辅助检查常见类型常见类型动脉导管未闭（patent ductus arteriosus,PDA）房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）病病 因因胎儿发育的宫内环境因素胎儿发育的宫

15、内环境因素 宫内感染，病毒感染：如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等 孕母缺乏叶酸，接触放射线，服用药物（抗癌药、抗癫痫药等）代谢性疾病（糖尿病、高钙血症、苯丙酮尿症等）宫内缺氧等遗传基因遗传基因分分 类类左向右分流左向右分流 左心动脉血-左右心缺损-右心静脉血-无发绀-右心、肺动脉负荷增加 动脉导管未闭、房缺、室缺右向左分流右向左分流 左右心缺损、右心出口阻塞。静脉血分流入动脉-发绀 法洛四联症辅助检查辅助检查心电图检查X线检查超声心动图心导管检查心血管造影检查原发孔型原发孔型继发孔型继发孔型1、中央型、中央型2、上腔静脉型、上腔静脉型3、下腔静脉型、下腔静脉型4、混合型、混合

16、型房间隔缺损（房间隔缺损（Atrial septal defect）第第4周，原始心房第一隔周，原始心房第一隔v 房顶皱褶房顶皱褶 成半月形隔 第1房间隔v 垫与房隔间留孔垫与房隔间留孔 第1房间孔-原发孔v 第第1隔融化穿孔隔融化穿孔 第2房间孔-继发孔第第5-6周，原始心房第二隔周，原始心房第二隔 房顶又生新月形隔房顶又生新月形隔 第2房间隔 延伸掩盖/掩盖不全 卵圆孔/继发孔房缺 心内膜垫上升心内膜垫上升-第一隔第一隔 封闭原发孔 封闭不全-原发孔房缺返回右房右房右室右室主肺动脉主肺动脉肺动脉肺动脉左房左房左室左室主动脉主动脉（右室前、后负荷）（右室前、后负荷）ASD病理生理血流量血流量

17、增高增高X线检查线检查v 右心增大，肺动脉段突出，右心增大，肺动脉段突出，主动脉结小，呈典型梨形主动脉结小，呈典型梨形心。心。v 肺充血，透视下可见肺门肺充血，透视下可见肺门“舞蹈舞蹈”征。征。v 原发孔缺损左心室扩大，原发孔缺损左心室扩大，肺门血管影增粗。肺门血管影增粗。(2)肺循环血量肺动脉压力肺血管阻力功能性肺血管组织改变肺血管梗阻性改变右心压左心压右向左分流艾森曼格综合征(2)临床表现临床表现v 典型症状体征：劳力性气促心悸典型症状体征：劳力性气促心悸,乏力乏力,肺易感肺易感 继发孔房缺儿童期多无明显症状，青年期逐渐出现 原发孔房缺症状早表现重 L2-3SM，P2亢进、固定分裂v 后期

18、症状体征：梗阻性肺动脉高压期，出现后期症状体征：梗阻性肺动脉高压期，出现 发绀 右心衰竭 L2-3SM，P2、固定分裂心电图心电图v 继发孔房缺继发孔房缺 电轴右偏 不全性/完全性右束支阻滞（QRS间期延长）P波高大，右心室肥大v 原发孔房缺原发孔房缺 电轴左偏 一度房室阻滞（P-R间期延长）晚期出现心房纤颤，左室高电压超声心动图超声心动图v 继发孔缺损可明确显示继发孔缺损可明确显示 ASD位置大小（房间隔连续性中断）心房水平LR过隔分流频谱（或右房内负性声学造影区）右房右室扩大v 原发孔原发孔ASD可见可见 右心左心扩大 二尖瓣裂缺及其所致的二尖瓣返流UCG ASD返回房间隔连续性中断返回心

19、房水平 左向右分流返回诊诊 断断v 根据体征和根据体征和UCG，结合，结合ECG和和CXR，不难诊断，不难诊断v 诊断困难可行右心导管检查诊断困难可行右心导管检查 导管进入左心房 右房血氧含量较上下腔静脉高1.9%容积 测得肺动脉压和算出肺血管阻力,判断肺动脉高压的手术适应证v 鉴别：高位室缺、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉扩张鉴别：高位室缺、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉扩张手术适应证手术适应证v 无症状但右心房室扩大，应手术治疗无症状但右心房室扩大，应手术治疗 适宜的手术年龄为35岁 尽早手术：原发孔ASD、继发孔ASD+肺高压 50岁以上、房颤、能控制的心衰非手术禁忌v 禁忌证禁忌证 艾森曼格综

20、合征手术方法手术方法v 正中开胸、体外循环、心脏停跳或跳动下正中开胸、体外循环、心脏停跳或跳动下v 修补缺损：直接缝合、补片修补修补缺损：直接缝合、补片修补 右肺静脉异位引流，补片需将肺静脉口隔入左房 原发孔：停跳修补二尖瓣裂，补片修补房缺v 并发症：气栓、房室阻滞并发症：气栓、房室阻滞v 导管伞堵术导管伞堵术 不需开胸，创伤小恢复快，费用较高 适用于有选择的病例 (1)v 房缺介入治疗的房缺介入治疗的基本原理是经导管在房间隔是经导管在房间隔缺损的部位送入一个双盘结构的封闭器，双缺损的部位送入一个双盘结构的封闭器，双盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房(2)

21、v 两个盘由一腰相连，而该两个盘由一腰相连，而该腰正好通过房间隔缺损口，腰正好通过房间隔缺损口，双盘夹住房间隔，一方面双盘夹住房间隔，一方面关闭房是隔缺损，另一方关闭房是隔缺损，另一方面固定住封堵器。面固定住封堵器。适应症(1)v年龄大于三岁年龄大于三岁v继发孔房缺，其局部解剖结构须满足以下继发孔房缺，其局部解剖结构须满足以下条件：条件：a)最大最大 伸展直径伸展直径 肺动脉压低 右室压=左心室压=主动脉压v 右心造影：明确主右心造影：明确主-肺动脉位置关系肺动脉位置关系 肺动脉狭窄部位和程度 分支和左室发育情况 治治 疗疗v 主要依赖手术主要依赖手术v 手术治疗分两大类手术治疗分两大类 姑息

22、手术 矫治手术矫治术的手术适应证矫治术的手术适应证v 目的：疏通肺动脉狭窄，修补室缺目的：疏通肺动脉狭窄，修补室缺v 必备条件必备条件 足够的左心室舒张末期容量 两侧肺动脉发育较好v 目前主张目前主张 有症状的新生儿和婴儿一期矫治 无症状或症轻者，12岁时择期手术姑息术的手术适应证姑息术的手术适应证v 目的目的 增加肺血流，改善动脉血氧饱和度 促进左室-肺动脉发育，为矫治术创造条件v 对象：以往矫治手术死亡率较高，姑息术应用较多；目前对象：以往矫治手术死亡率较高，姑息术应用较多；目前矫治术疗效改善，姑息术仅用于矫治术疗效改善，姑息术仅用于 左室容量太小、两侧肺动脉发育差 冠脉畸形影响矫治时右室

23、流出道补片v 无论应用矫治或姑息手术，手术禁忌证为顽固心力衰竭、无论应用矫治或姑息手术，手术禁忌证为顽固心力衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能损害或严重而广泛的肺动脉及其呼吸衰竭、严重肝肾功能损害或严重而广泛的肺动脉及其分支狭窄。分支狭窄。手术方法手术方法v（1）姑息手术）姑息手术v（2）矫治手术）矫治手术姑息手术姑息手术方式较多，目前常用的术式有两种v锁骨下动脉锁骨下动脉-肺动脉吻合术：结扎切断锁骨下动脉远端或肺动脉吻合术：结扎切断锁骨下动脉远端或用人造血管，与肺动脉作端侧吻合术。用人造血管，与肺动脉作端侧吻合术。v右室流出道补片扩大是在体外循环下不修补室缺，疏通右室流出道补片扩大是在体外循环下不

24、修补室缺，疏通右室流出道，再行右室流出道补片扩大。右室流出道，再行右室流出道补片扩大。姑息术后需严密观察，争取一年内行矫治术。姑息术后需严密观察，争取一年内行矫治术。矫治手术矫治手术v 在中度低温在中度低温2526体外循环下施行体外循环下施行 体重4kg以下，深低温1618停循环/低流量v 疏通右室流出道疏通右室流出道 右室切口，剪除肥厚的隔束和壁束v 修补室缺修补室缺v 肺动脉口补片扩大肺动脉口补片扩大 以自体心包片或人造血等 右室流出道-肺动脉瓣环-肺动脉主干补片扩大TOF 矫治手术矫治手术护理要点护理要点术前护理术前护理 注意休息 纠正缺氧 预防感染 加强营养 护理要点护理要点术后护理术

25、后护理 病情观察 维持循环功能稳定 术后并发症的预防及护理灌注肺低心排血量综合征后天性心脏病后天性心脏病常见类型常见类型瓣膜疾病瓣膜疾病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病一、瓣膜疾病一、瓣膜疾病病病 因因二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 风湿热是主要病因二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 风湿热 感染性心内膜炎 其他原因所致的腱索断裂、乳头肌功能不全或二尖瓣脱垂等均可造成二尖瓣关闭不全病病 因因主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主要由于风湿热先天性狭窄老年性主动脉瓣钙化病病 因因主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 风湿热 老年主动脉瓣变性钙化 梅毒

26、感染性心内膜炎 马方综合征 先天性主动脉瓣畸形 主动脉夹层动脉瘤临床表现临床表现二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 症状：轻者静息时无症状，重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状 体征：二尖瓣面容，房性心律失常，窦性心动过速，心尖区舒张期隆隆样杂音伴震颤，第一心音亢进。右心衷竭、肝肿大、颈脉怒张、双踝水肿、腹水病理生理病理生理症状体征X线心电图P波高尖心房颤动超声心动图并发症手术方法狭窄不严重，无房颤易产生二尖瓣关闭不全瓣膜置换Huge LA TBileaflet Mechanical ValvesCarbomedics,St.Jude,On-X,Edwards-TEKNA,STilting Disc Va

27、lveBjork-Shiley,OFlow-dynamics of Mechanical VBioprosthesis(Tissue Valve)Carpenter-Edwards,Hancock,Ionescue-SProsthetic Valve Failure Cusp tear,calcification,pannus ingrowth,thrombosis,endocarditis临床表现临床表现二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 症状：病变轻无明显症状。病变重或病程长可出现乏力、心悸、劳累后气促 体征：心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚

28、期病人可出现心衰等体征临床表现临床表现主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 症状：轻度主动脉瓣狭窄者无明显症状。中度和重度狭窄者可表现为乏力、眩晕、心绞痛、劳累后气促、运动时昏厥、端坐呼吸、急性肺水肿，还可并发感染性心内膜炎，甚至猝死 体征：胸骨右缘第2肋间能扪及收缩期震颤。主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音，向颈部传导。主动脉瓣区第二心音延迟并减弱临床表现临床表现主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 症状：早期表现乏力、心悸、心前区不适、眩晕、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常发生心绞痛、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿 体征：心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区闻

29、及叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖传导。颈动脉搏动明显，水冲脉，股动脉枪击音，口唇、甲床毛细血管搏动等征象处理原则处理原则二尖瓣疾病二尖瓣疾病：手术为主经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术闭式二尖瓣交界分离术直视分离术机械瓣：终生抗凝、血栓栓塞率高生物瓣：特殊处理、不需抗凝、易损坏处理原则处理原则主动脉疾病主动脉疾病 非手术治疗无症状的轻、中度狭窄者无手术指征可进行内科治疗。若病人出现以下临床征象，如心绞痛、左心室衰竭或心脏逐渐扩大，可在数年内死亡，应尽早施行手术 手术治疗 人工瓣膜置换术为根本措施直视主动脉瓣切开术主动脉瓣膜替换术经皮穿刺气囊导管扩张分离术常见护理诊断常见护理诊断/问

30、题问题活动无耐力活动无耐力 与心输出量减少有关低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关潜在并发症潜在并发症 出血、脑栓塞护理要点护理要点术前护理术前护理 限制病人活动量，促进休息。避免情绪激动，防止心绞痛或晕厥 改善循环功能，纠正心衰。注意观察心率和血压情况；吸氧；限制液体摄入；按医嘱应用强心、利尿、补钾药物 加强营养 预防感染 心理护理和支持 护理要点护理要点术后护理术后护理 改善心功能和维持有效循环血容量 促进有效呼吸、加强呼吸道管理 切口和心包纵膈引流管的护理 营养和体液的护理 运动和功能锻炼护理要点护理要点术后护理术后护理 术后抗凝药的用

31、药指导终身使用抗凝药根据凝血酶原时间(PT)和国际标准比值（INR）结果确定华法令的口服剂量，使INR保持在2.02.5之间当INR2.5时，减少华法令的口服剂量华法令的口服剂量每一次加减的量一般是1/41/2片(2.5毫克/片)护理要点护理要点术后护理术后护理 并发症的观察和护理出血可因抗凝治疗过量引起常见的有黏膜下出血和泌尿生殖系出血，表现为牙龈出血、鼻出血、血尿等，重者可出现脑出血密切观察病人出血征象，出现异常，及时通知医生处理护理要点护理要点术后护理术后护理 并发症的观察和护理动脉栓塞术后因人工瓣膜本身的原因和抗凝治疗不当等易产生血栓，血栓脱落导致栓塞，常见的有脑栓塞密切观察意识、瞳孔

32、、肢体活动情况；出现异常，及时通知医生护理要点护理要点健康教育健康教育 疾病预防 饮食指导 食用高蛋白、丰富纤维素、低脂肪的均衡饮食，少食多餐，避免过量进食加重心脏负担。少吃维生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、西红柿、蛋、猪肝等，以免降低抗凝药物的作用 休息与活动 防治感染 遵医嘱服药护理要点护理要点健康教育健康教育 使用抗凝剂用药指导介绍治疗意义定期复查了解药物反应：苯巴比妥类药物、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）等药物能增强抗凝作用；维生素K等止血药则降低抗凝作用护理要点护理要点健康教育健康教育 使用抗凝剂用药指导自我监测：如牙龈出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮肤

33、青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝过量或出现下肢厥冷、疼痛、皮肤苍白等抗凝剂不足等表现及时咨询：若需要做其他手术，应咨询医师，术后3672小时重新开始抗凝治疗护理要点护理要点健康教育健康教育 婚姻与妊娠 女性患者婚后一般应避孕，如坚持生育，应详细咨询医师取得保健指导 自我保健 定期复诊，病人若出现心悸、胸闷、呼吸困难、皮下出血等不适时应及时就诊胸主动脉瘤主动脉夹层结果介入治疗体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v 手术中手术中体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）手术过程手术过程:v胸部正中切胸部正中切口，切皮及口，切皮及皮下组织皮下组织体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v电

34、锯正中锯开电锯正中锯开胸骨胸骨体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v胸骨腔胸骨腔涂骨蜡涂骨蜡体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v分离胸分离胸腺并切腺并切开心包开心包v放置乳内放置乳内动脉牵开动脉牵开器，显露器，显露左侧左侧IMA 体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v游离左游离左IMA体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v游离下游离下IMA体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v取大取大隐静隐静脉脉v取下的取下的SV体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v建立体

35、建立体外循环外循环体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v探查冠探查冠状动脉，状动脉，显露前显露前降支降支体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v显露显露左钝左钝缘支缘支体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v搬起心搬起心脏，显脏，显露右冠露右冠的后降的后降支支体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v显露右显露右冠的钝冠的钝缘支缘支体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v标记标记要搭要搭桥的桥的动脉动脉体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v灌心灌心脏停脏停跳液跳液体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v停跳心停跳心脏，心脏，心包腔放包腔放冰屑冰屑体外

36、循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v后降支后降支显露、显露、切开切开体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）vSV-PDA吻合吻合体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v吻合吻合完成完成体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v左钝左钝缘支缘支大大隐静隐静脉吻脉吻合合体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v对角对角支支大隐大隐静脉静脉吻合吻合 体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）vIMA-LAD吻合吻合 体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v减减CPB流流量，除颤量，除颤,停停CPB体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v主动脉主动脉打孔器打孔器

37、体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）vSV与与主动脉主动脉吻合吻合体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）冠状动脉示意图SV、IMA搭桥示意图体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v放置心包放置心包及纵隔引及纵隔引流管流管体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v钢丝缝钢丝缝合胸骨合胸骨体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）v关胸关胸 Combination:Cardiologists：stethoscope pillsAngiogram StentBalloon+Occluder More InvasiveLess Invasive Port AccessMini

38、 Incision Small Incision+Off-PumpCardiac S Hybrid Procedures for the management of complex congenital heart disease with MAPCAp N=15;Age=5m-16y,Weight=4-50 Kgp Pre-op:13(86%),Post-op:2(14%)p No.of Occluded APCA:33pIndications:the APCA which hard to be ligateed in surgery the APCA which cause“perfusi

39、on lung“after operation Successful occlusion of 1 Major APCA before operation Occlusion of Residual APCA after operation to reduce excess lung perfusion p when surgery or catheter-based interventions alone are not achieving a satisfactory result for a given problemp when the combination of the two f

40、ields results in less invasiveness and less trauma to the patientn A Mixture of Therapies out of Different Subspecialtiesn A Combination Between Surgical and Catheter Based Intervention n Reduce the trauma Avoid the pump Improve the 非体外心脏不停跳旁路移植术（OPCABG)v 心脏稳定器心脏稳定器机器人辅助CABG 操作平台操作平台v1967年Favaloro利用

41、自体大隐静脉吻合于升主动脉和狭窄远侧的冠状动脉v6、1967年12月3日Barnard在南非成功完成了首例心脏移植术v7、1982年人工辅助泵逐渐应用于临床目前主要有埋藏式电动泵,Acartmate与Novacor二、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病定定 义义是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧临床表现临床表现心绞痛心绞痛 胸闷、胸骨后压榨样疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和无名指，是冠状动脉管腔严重狭窄，冠脉血流量减少引起心肌梗死心肌梗死 心绞痛剧烈，持续时间长，休息和含服硝酸甘油片不能缓解；可伴恶心、呕吐、大汗、发热、发绀

42、、血压下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死 处理原则处理原则药物治疗药物治疗介入治疗（介入治疗（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）手术治疗：手术治疗：冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）目的目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量升主动脉升主动脉-冠状动脉的冠状动脉的大隐静脉旁路移植术大隐静脉旁路移植术胸廓内动脉远端与冠状胸廓内动脉远端与冠状动脉吻合术动脉吻合术贯序吻合术贯序吻合术护理要点护理要点非手术治疗非手术治疗

43、 改善循环功能 休息 饮食指导 心绞痛的护理：评估疼痛的部位、性质、范围、放射性、持续时间、诱发因素及缓解方式；消除紧张、焦虑和恐惧，避免诱发因素；发作时舌下含服硝酸甘油 预防感染护理要点护理要点CABG手术病人手术病人的护理的护理 心理护理 加强病情监测 改善心功能，维持血流动力学稳定 维持有效气体交换护理要点护理要点CABG手术病人手术病人的护理的护理 取静脉的手术肢体的护理术后局部加压包扎观察手术切口是否有渗血；观察肢体远端的足背动脉搏动情况和足趾温度、颜色、感觉和运动情况术后2小时间断行患侧下肢、脚掌和趾功能锻炼，以促进侧支循环的建立肢体抬高，以减轻肿胀站立时勿持续时间过久护理要点护理

44、要点CABG手术病人手术病人的护理的护理 术后功能锻炼术后2小时手术肢体可以进行下肢、脚掌和趾的功能锻炼取坐位时，注意抬高患肢，避免足下垂早期下床运动，站立时勿持续时间过久根据病人耐受程度，逐渐进行功能锻炼护理要点护理要点健康教育健康教育 心血管危险因素吸烟，酗酒，高胆固醇、高盐饮食，熬夜，缺少锻炼，性格急躁，情绪波动，压力事件等护理要点护理要点健康教育健康教育 健康生活方式 低盐、低胆固醇和高蛋白质饮食；忌暴饮暴食控制体重，养成定期锻炼的习惯压力状态下生理和心理的表现，用积极应对来缓解压力；学会放松的技巧养成良好的生活习惯：戒烟、少量饮酒、不熬夜，规律生活护理要点护理要点健康教育健康教育 用

45、药指导 自我保健 保持正确的姿势 避免胸骨受到较大的牵张，如举重物、抱小孩等。当身体直立或坐位时，尽量保持上半身挺直，两肩向后展促进腿部血液循环 在腿部恢复期可穿弹力护袜，以改善下肢血液供应；床上休息时，应脱去护袜，抬高下肢预防感冒 定期复诊，心绞痛发作或心功能不全时应及时到医院就诊三、三、胸主动脉瘤胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm）病病 因因先天性因素先天性因素 先天性发育不良动脉粥样硬化和高血压动脉粥样硬化和高血压 创伤性动脉瘤创伤性动脉瘤 可形成假性动脉瘤或夹层动脉瘤感染性因素感染性因素 主动脉囊性中层坏死、细菌性感染、梅毒等临床表现临床表现胸痛胸痛 即胸背部

46、呈间歇性或持续性涨痛或跳痛，若肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎神经受压迫时，胸痛加重临床表现临床表现邻近器官组织受压迫和侵蚀的症状邻近器官组织受压迫和侵蚀的症状 刺激性咳嗽和呼吸困难-压迫气管、支气管 声音嘶哑-压迫喉返神经 Horner综合征-压迫交感神经 膈肌麻痹-压迫膈神经 左上肢静脉压高于右上肢-压迫左无名静脉 主动脉瓣关闭不全的表现-升主动脉根部动脉瘤累及主动脉瓣瓣环临床表现临床表现邻近器官组织受压迫和侵蚀的症状邻近器官组织受压迫和侵蚀的症状 胸壁出现搏动性肿块-动脉瘤逐渐增大侵蚀破坏胸廓骨骼 昏迷、偏瘫-颈动脉受压 急腹痛、无尿、肢体疼痛-压迫和阻塞主动脉的分支导致主动脉瘤破裂的表现

47、主动脉瘤破裂的表现 急性胸痛、失血性休克、心脏压塞、死亡处理原则处理原则应早期手术治疗应早期手术治疗护理要点护理要点术前护理术前护理 卧床休息 限制病人运动，绝对卧床休息 病情监测 严密观察病情变化，监测生命体征和重要脏器的功能 调整全身状况 改善营养状况 疼痛管理 心理护理护理要点护理要点术后护理术后护理 加强病情监测动态监测的心率、心律、血压和心电图变化监测皮肤温度、色泽，四肢末梢动脉搏动以及动脉血乳酸水平监测呼吸功能，呼吸频率、呼吸幅度和双侧呼吸音观察尿量、尿颜色、尿比重，监测肾功能指标，记录每小时尿量，了解肾脏功能观察意识状态，四肢活动情况及病理征护理要点护理要点术后护理术后护理 维持循环和内环境稳定 补充有效血容量 主动脉手术吻合口多，创面大，维持血压稳定同时，积极补充循环血量，保证重要器官的血液灌注纠正电解质、酸碱平衡紊乱 加强呼吸道管理