内科支气管哮喘第二章08节哮喘.pptx

1、12 支支 气气 管管 哮哮 喘喘 Bronchial asthma 3概念概念 嗜酸细胞嗜酸细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞等淋巴细胞等 是由多种细胞和细胞组分是由多种细胞和细胞组分参与的气道参与的气道慢性炎症慢性炎症 性疾病。性疾病。气道高反应性气道高反应性 可逆性气流受限可逆性气流受限反复发作性喘息反复发作性喘息4病病 因因5环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑

2、肌结构功能异常结构功能异常6上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变7-肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进低下和迷走神经张力亢进 收缩气道的收缩气道的-肾上腺素能肾上腺素能受体受体 M M胆碱能胆碱能受体受体气道收气道收缩缩8l气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。l气道炎症是导致气道炎症是导致AHRAHR的重要机制之一。的重要机制之一。lAHRAHR为哮喘患者的共同为哮喘患者的共同病理生理特征病理生理特征。l出现出现AHRAHR并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、并非都是哮喘

3、：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、病毒性上感、COPDCOPD等也可出现等也可出现AHRAHR。9临床表现临床表现10 111.通气功能检测 2.支气管激发试验 3.支气管舒张试验 4.呼气流速峰值（PEF）及其变异率测定12l 一秒钟用力呼气量（FEV1）l 一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 （FEV1/FVC%）l判断气道阻塞的最重要指标：FEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%FEV1%80%FEV1%200ml；PEF较治疗前增加60L/min或20%。金标准金标准15lPEF可反映气道通气功能的变化。l哮喘发作时PEF下降。l气道可逆性改变：昼夜PEF变异率20%16l严重发

4、作时可有PaO2降低 l早期过度通气严重：PaO2、PaCO2、pH呼吸性碱中毒l进一步发展气道阻塞严重：PaO2、PaCO2、pH呼吸性酸中毒l代谢性酸中毒17l哮喘发作时哮喘发作时双肺透亮双肺透亮度增高度增高,呈过度充气呈过度充气状态。状态。l合并感染时合并感染时,可见肺可见肺纹理增加和炎性浸润纹理增加和炎性浸润阴影。阴影。18（五）特异性变应原的检测（五）特异性变应原的检测 体内检测：皮肤、吸入体内检测：皮肤、吸入 体外检测：体外检测：ELISAELISA等方法等方法19符合以下符合以下1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断为支气管哮喘。条者，可诊断为支气管哮喘。1.1.反复发作

5、喘息、气急、胸闷或咳嗽。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.2.散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。4.4.除外其他疾病的喘息、气急、胸闷或咳嗽。除外其他疾病的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5.5.症状表现不典型者至少有以下一项阳性：症状表现不典型者至少有以下一项阳性：l支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性l支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性l昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%2021鉴别诊断鉴别诊断1.1.高血压、冠心病、风心病病史高血压、冠心病、风心病病史2.2.不能平卧不

6、能平卧3.3.粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰4.4.湿啰音湿啰音5.5.左心衰左心衰心源性哮喘心源性哮喘 （左心衰）（左心衰）若一时难以鉴别：若一时难以鉴别：忌用吗啡、肾上腺素（加重心衰）！忌用吗啡、肾上腺素（加重心衰）！吸入吸入22受体激动剂！受体激动剂！2223缓解缓解哮喘发作哮喘发作（支气管舒张药）（支气管舒张药）控制控制哮喘发作哮喘发作（抗炎药）（抗炎药）2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类 糖皮质激素糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂一、治疗哮喘药物一、治疗哮喘药物242 2受体激动剂：受体激动剂：心悸、骨骼肌震颤心悸、骨骼肌震颤口服口服 ：优点优点缺点缺点方便、便宜方便

7、、便宜吸入：吸入：静脉：静脉：快、确实快、确实副作用小副作用小心悸、骨骼肌震颤心悸、骨骼肌震颤（一）缓解哮喘发作（一）缓解哮喘发作(支气管舒张药支气管舒张药)l沙丁胺醇 特布他林 25缓解缓解哮喘发作哮喘发作（支气管舒张药）（支气管舒张药）控制控制哮喘发作哮喘发作（抗炎药）（抗炎药）2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类 糖皮质激素糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂一、治疗哮喘药物一、治疗哮喘药物262 2、抗胆碱药：阻断、抗胆碱药：阻断M M受体受体 可与可与受体激动剂联合应用受体激动剂联合应用尤其适用于夜间哮喘和痰多的患者尤其适用于夜间哮喘和痰多的患者 夜间迷走神经张力高夜

8、间迷走神经张力高阻断腺体的阻断腺体的M M受体，受体，使腺体分泌减少使腺体分泌减少副作用：口干副作用：口干用药途径：吸入用药途径：吸入 异丙托溴铵气雾剂异丙托溴铵气雾剂 （爱全乐）（爱全乐）27缓解缓解哮喘发作哮喘发作（支气管舒张药）（支气管舒张药）控制控制哮喘发作哮喘发作（抗炎药）（抗炎药）2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类 糖皮质激素糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂一、治疗哮喘药物一、治疗哮喘药物28副作用：兴奋心脏、增加传导 心率过速 心律失常 严重猝死3 3、茶碱类、茶碱类29缓解缓解哮喘发作哮喘发作（支气管舒张药）（支气管舒张药）控制控制哮喘发作哮喘发作（抗炎药

9、）（抗炎药）2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类 糖皮质激素糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂一、治疗哮喘药物一、治疗哮喘药物30糖皮质激素糖皮质激素口服口服 静脉静脉全身副作用：全身副作用：感染、溃疡、柯兴综合征感染、溃疡、柯兴综合征骨坏死和骨质疏松骨坏死和骨质疏松糖尿病、生长延迟。糖尿病、生长延迟。声音嘶哑、咽部不适声音嘶哑、咽部不适 念珠菌感染念珠菌感染吸入吸入优点优点缺点缺点快快慢慢全身副作用小全身副作用小（二）控制哮喘发作药物（二）控制哮喘发作药物(抗炎药抗炎药)强的松，甲基强的松龙，布地奈德31急性发作期：止喘急性发作期：止喘缓解气道狭窄缓解气道狭窄 平滑肌痉挛

10、黏液分泌 气道壁水肿2 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 糖皮质激素糖皮质激素茶碱茶碱抗胆碱药抗胆碱药气道狭窄原因气道狭窄原因哮喘治疗方案哮喘治疗方案32慢性持续期：抗炎慢性持续期：抗炎 +止喘止喘分级治疗（长期）分级治疗（长期）*糖皮质激素糖皮质激素*2 2受体激动剂受体激动剂两种基本药物：两种基本药物：以吸入为主以吸入为主 33目标：达到哮喘控制目标：达到哮喘控制目标：尽可能目标：尽可能最好的结果最好的结果缓解剂：短效吸入性缓解剂：短效吸入性 2 2-激动剂，按需使用激动剂，按需使用控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 每日吸入长效每日

11、吸入长效 22激动剂激动剂 加用加用 （如需要（如需要）当哮喘得到当哮喘得到控制，降级控制，降级治疗治疗 监测疾病监测疾病 控制剂：控制剂：无无-茶碱茶碱SRSR-白三烯白三烯-口服激素口服激素控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 每日吸入长效每日吸入长效22激动剂激动剂341.特异性免疫疗法（脱敏疗法）l特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。2.非特异性免疫疗法l注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。l采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘。35l指导病人对哮喘的发病因素、发病机制有充分的了解。l避免接触过敏源。l自我监测病情，指导病人

12、学会简单的处理哮喘的方法，利用呼气风流速仪（50-80%警告区，80-100%安全区）检测病情发展变化。END36371.病 史：（1）患病与治疗经过 （2）与哮喘有关的病因和诱因 （3）心理社会资料2.身体评估：（1）一般状态 （2）皮肤和黏膜 （3）胸部体征3.实验室及其他检查38l.l.气体交换受损气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。3.3.知识缺乏知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸人用药的有关知识。缺乏正确使用雾化吸人用药的有关知识。39 1.气体交换受损的护理措施 （1）环境与体位 （2）饮食护理 （3）口腔与皮肤护理 （4）缓解紧张情绪 （5）用药护理 （6）氧疗的护理 （7）病情观察402.清理呼吸道无效（1）促进排痰（2）补充水分（3）病情观察413.知识缺乏：指导病人正确使用吸入器-普通雾化吸入器-定量雾化吸入器（MDI）-干粉吸入器：都保装置和准纳器 4243l儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率可达95%l长期反复发作而并发COPD、慢性肺源性心脏病者，预后不良