内科第五章4节肾小球肾炎.pptx

1、 急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis acute glomerulonephritis ），简），简称急性肾炎，其特点为急性起病，出现水肿、血尿、蛋白尿和称急性肾炎，其特点为急性起病，出现水肿、血尿、蛋白尿和高血压为主要表现，且可有短暂性氮质血症。多见于链球菌高血压为主要表现，且可有短暂性氮质血症。多见于链球菌感染后，或其他细菌、病毒和寄生虫感染后引起。感染后，或其他细菌、病毒和寄生虫感染后引起。好发于儿童，男性多于女性。冬、春季多见，多为散发，好发于儿童，男性多于女性。冬、春季多见，多为散发，偶有小规模流行。偶有小规模流行。本病常发生于本病常发生

2、于-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”引起的上呼引起的上呼吸道感染吸道感染(多为扁桃体炎多为扁桃体炎)或皮肤感染或皮肤感染(多为脓疱疮多为脓疱疮)后，感染的后，感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致，本病主严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致，本病主要由感染所诱发的免疫反应引起。要由感染所诱发的免疫反应引起。前驱感染后常有前驱感染后常有1 1周的潜伏期，起病较急，病情轻重不周的潜伏期，起病较急，病情轻重不一，轻者仅尿一般检查及血清补体一，轻者仅尿一般检查及血清补体C C3 3异常，重者可出现急性肾异常，重者可出现急性肾衰竭。本病有自愈倾向，常在数月内临床痊

3、愈。衰竭。本病有自愈倾向，常在数月内临床痊愈。常为首发症状或病人就诊的原因。几乎全部病人均有肉眼或镜常为首发症状或病人就诊的原因。几乎全部病人均有肉眼或镜下血尿，约下血尿，约4040出现肉眼血尿，且可伴有轻、中度蛋白尿，少出现肉眼血尿，且可伴有轻、中度蛋白尿，少数有大量蛋白尿。尿沉渣可见白细胞和上皮细胞，以及颗粒管数有大量蛋白尿。尿沉渣可见白细胞和上皮细胞，以及颗粒管型和红细胞管型。型和红细胞管型。常为首发症状。常为首发症状。约约8080的病人有水肿，常伴尿量减少。典型表的病人有水肿，常伴尿量减少。典型表现为晨起眼睑水肿，或伴有下肢轻度凹陷性水肿，大量蛋白尿现为晨起眼睑水肿，或伴有下肢轻度凹陷

4、性水肿，大量蛋白尿导致肾病综合征时可出现胸水、腹水等。导致肾病综合征时可出现胸水、腹水等。约约8080的病人因水、钠潴留可出现一过性轻、中度的高血的病人因水、钠潴留可出现一过性轻、中度的高血压，经利尿后血压恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高压，经利尿后血压恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高血压脑病。血压脑病。病人在起病早期因肾小球滤过率下降，钠水潴留而尿量减病人在起病早期因肾小球滤过率下降，钠水潴留而尿量减少。部分病人可出现一过性氮质血症。一般于少。部分病人可出现一过性氮质血症。一般于1 12 2周后尿量增周后尿量增加，肾功能恢复正常，极少数可表现为急性肾衰竭。加，肾功能恢复正常，极少

5、数可表现为急性肾衰竭。尿液检查：均有镜下血尿，为多形性红细胞。尿蛋白多尿液检查：均有镜下血尿，为多形性红细胞。尿蛋白多为十十十，为十十十，2020左右可有大量蛋白尿。尿沉渣中可有白细胞、左右可有大量蛋白尿。尿沉渣中可有白细胞、管型如红细胞管型、颗粒管型、白细胞管型等。管型如红细胞管型、颗粒管型、白细胞管型等。血清补体血清补体C C及总补体：发病初期下降，及总补体：发病初期下降，8 8周内恢复正周内恢复正常，对本病诊断意义大。血清抗链球菌溶血素常，对本病诊断意义大。血清抗链球菌溶血素“O”O”可增高或正可增高或正常，部分病人免疫复合物阳性。常，部分病人免疫复合物阳性。肾功能检查：可有肾功能检查：

6、可有GFRGFR降低，血降低，血BUNBUN、血、血CrCr升高。升高。型超声波检查：双肾形状饱满、体积增大。型超声波检查：双肾形状饱满、体积增大。链球菌感染后链球菌感染后1 13 3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿或一过性氮质血症。压，甚至少尿或一过性氮质血症。血清补体血清补体C C降低（降低（8 8周内恢复正常），即可临床诊断为周内恢复正常），即可临床诊断为急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎。急性期应卧床休息，给予低盐饮急性期应卧床休息，给予低盐饮食，氮质血症时应限制蛋白质的摄入，食，氮质血症时应限制蛋白质的摄入，并以优质动物蛋白为主。水肿与少尿并以优质

7、动物蛋白为主。水肿与少尿时进水量以不超过前一天尿量加上不时进水量以不超过前一天尿量加上不显性失水为宜。显性失水为宜。利尿可以消除水肿，降低血压，利尿可以消除水肿，降低血压，常用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪常用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg25mg，每日每日2 23 3次，口服；必要时给予袢利次，口服；必要时给予袢利尿剂，如呋塞米尿剂，如呋塞米2020100mg100mgd d，分次，分次口服或静脉注射。口服或静脉注射。利尿后高血压控制不满意时，可利尿后高血压控制不满意时，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平10mg10mg，每日每日2 24 4次。次。少尿时慎用保钾利尿剂和

8、血管紧少尿时慎用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，以防诱发高血钾。张素转换酶抑制剂，以防诱发高血钾。当病灶细菌培养阳性时，应使用当病灶细菌培养阳性时，应使用青霉素或其他抗生素青霉素或其他抗生素1414天。天。对于反复发作的慢性扁桃体炎，对于反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后，可作扁桃体摘除。待肾炎病情稳定后，可作扁桃体摘除。对于少数发生急性肾衰竭者，应对于少数发生急性肾衰竭者，应予血液透析或腹膜透析治疗，直至肾予血液透析或腹膜透析治疗，直至肾功能恢复。功能恢复。询问病人发病前询问病人发病前2 2周有无上呼吸周有无上呼吸道和皮肤感染史，起病急缓，就诊道和皮肤感染史，起病急缓，就诊原因、尿

9、量变化等。原因、尿量变化等。既往是否常有上呼吸道感染史。既往是否常有上呼吸道感染史。评估病人水肿的部位、程度、评估病人水肿的部位、程度、特点，生命体征，有无局部感染灶特点，生命体征，有无局部感染灶存在。存在。血尿及尿蛋白的程度、肾功能血尿及尿蛋白的程度、肾功能状况、超检查结果。状况、超检查结果。因病人多为儿童，对疾病的后因病人多为儿童，对疾病的后果常不能理解，因而不重视疾病，果常不能理解，因而不重视疾病，不按医嘱注意休息，家属则往往较不按医嘱注意休息，家属则往往较急，过分约束病人，年龄较大的病急，过分约束病人，年龄较大的病人因休学、长期休息而产生焦虑、人因休学、长期休息而产生焦虑、悲观情绪。尤

10、其当水肿加重、血尿悲观情绪。尤其当水肿加重、血尿明显时，焦虑、恐惧心理更加明显。明显时，焦虑、恐惧心理更加明显。评估病人及家属对疾病的认识，目评估病人及家属对疾病的认识，目前的心理状态等。前的心理状态等。体液过多与肾小球滤过率下降、尿量减少、水钠潴留体液过多与肾小球滤过率下降、尿量减少、水钠潴留有关。有关。活动无耐力与疾病处于急性发作期、水肿、低盐饮食活动无耐力与疾病处于急性发作期、水肿、低盐饮食和并发症等有关。和并发症等有关。潜在并发症潜在并发症 高血压脑病、心力衰竭、急性肾衰竭。高血压脑病、心力衰竭、急性肾衰竭。密切观察生命体征的改变，一般密切观察生命体征的改变，一般每日测血压每日测血压2

11、 2次，共次，共 2 2周，准确记录周，准确记录24h24h的出入液量。观察尿色、性质和量；每的出入液量。观察尿色、性质和量；每周作尿一般检查周作尿一般检查2 2次。注意体重的变化，次。注意体重的变化，每日至少测体重每日至少测体重1 1次。密切观察水肿发生次。密切观察水肿发生的部位、程度、范围、特点及水肿的消的部位、程度、范围、特点及水肿的消长情况。长情况。当病人出现水肿、高血压时，应当病人出现水肿、高血压时，应给予低盐饮食。肾功能正常时，应给予给予低盐饮食。肾功能正常时，应给予正常量的蛋白质摄入。出现氮质血症时，正常量的蛋白质摄入。出现氮质血症时，应限制蛋白质的摄入，仅给优质蛋白质。应限制蛋

12、白质的摄入，仅给优质蛋白质。明显少尿时限制液体摄入量。明显少尿时限制液体摄入量。休息与活动：起病休息与活动：起病1 12 2周内应绝周内应绝对卧床休息。待水肿消退、肉眼血尿消对卧床休息。待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后方可下地活动；血失、血压恢复正常后方可下地活动；血沉正常后可恢复上学、工作，应避免剧沉正常后可恢复上学、工作，应避免剧烈活动，一年后运动量才能恢复正常。烈活动，一年后运动量才能恢复正常。遵医嘱使用利尿剂和降压药时，注遵医嘱使用利尿剂和降压药时，注意观察药物的疗效及不良反应，根据病意观察药物的疗效及不良反应，根据病情随时调整药物的剂量、方法、途径等。情随时调整药物的剂量、方

13、法、途径等。注意保护皮肤，尽量避免肌肉和皮注意保护皮肤，尽量避免肌肉和皮下注射，因水肿常致药物滞留而吸收不下注射，因水肿常致药物滞留而吸收不良。注射后需按压较长时间，以免药液良。注射后需按压较长时间，以免药液自针孔处向外溢出，并注意局部清洁。自针孔处向外溢出，并注意局部清洁。皮肤组织有渗出液或皮肤有破损时，局皮肤组织有渗出液或皮肤有破损时，局部用无菌棉垫或纱布覆盖，防止继发感部用无菌棉垫或纱布覆盖，防止继发感染。每日染。每日2 23 3次口腔护理；避免受凉，次口腔护理；避免受凉，以免引起上呼吸道感染或加重病情。以免引起上呼吸道感染或加重病情。告知病人及家属该病的病因、预后，告知病人及家属该病的

14、病因、预后，配合治疗的重要性。帮助病人及家属解配合治疗的重要性。帮助病人及家属解除焦虑等不良情绪。除焦虑等不良情绪。积极预防感染，特别是链球菌感染，可有效地减少急性肾积极预防感染，特别是链球菌感染，可有效地减少急性肾炎的发生。炎的发生。慢性感染病灶如慢性扁桃体炎，最好能及时作摘除术。慢性感染病灶如慢性扁桃体炎，最好能及时作摘除术。3.3.告知病人及家属急性肾炎的预后良好，仅少数病人可演告知病人及家属急性肾炎的预后良好，仅少数病人可演变为慢性肾炎，帮助患者树立战胜疾病的信心。变为慢性肾炎，帮助患者树立战胜疾病的信心。出院后遵医嘱定期复查，告诉病人及家属急性期卧床休出院后遵医嘱定期复查，告诉病人及

15、家属急性期卧床休息的重要性。出院早期注意适当休息，注意劳逸结合，逐步增加息的重要性。出院早期注意适当休息，注意劳逸结合，逐步增加活动量。活动量。急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulone rapidly progressive glomerulone-phritis -phritis ），本病起病类似急性肾炎，但其病情进展快，临），本病起病类似急性肾炎，但其病情进展快，临床是以少尿、血尿、蛋白尿、高血压及肾功能急剧恶化为主要床是以少尿、血尿、蛋白尿、高血压及肾功能急剧恶化为主要表现的一组肾小球疾病。病理呈新月体性肾炎。表现的一组肾小球疾病

16、。病理呈新月体性肾炎。本病可分为原发性和继发性，本节着重讨论原发性急进性本病可分为原发性和继发性，本节着重讨论原发性急进性肾小球肾炎。肾小球肾炎。起病急，常有呼吸道前驱感染，病情急骤进展。起病急，常有呼吸道前驱感染，病情急骤进展。表现为急进性肾炎综合征即以突起的血尿、蛋白尿、少表现为急进性肾炎综合征即以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，并持续尿、高血压及肾功能减退为表现，并持续4 48 8周以上，病情不周以上，病情不断恶化。病人还常伴有中度贫血和肾病综合征。断恶化。病人还常伴有中度贫血和肾病综合征。尿液检查：尿蛋白常呈阳性，从微量到大量蛋白尿。几尿液检查：尿蛋白常呈阳性，从微

17、量到大量蛋白尿。几乎全部病人均有血尿、肉眼血尿常见，可见红细胞管型。尿白乎全部病人均有血尿、肉眼血尿常见，可见红细胞管型。尿白细胞可增多。细胞可增多。血液检查：可见中重度贫血。血液检查：可见中重度贫血。肾功能检查：血肌酐、尿素氮进行性升高。肾功能检查：血肌酐、尿素氮进行性升高。免疫学检查：可有血循环免疫复合物阳性，血清补体免疫学检查：可有血循环免疫复合物阳性，血清补体C C降低，降低，I I型有血清抗肾小球基膜抗体阳性，型有血清抗肾小球基膜抗体阳性，型可有血清抗中性型可有血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。粒细胞胞浆抗体阳性。B B超检查：先有双肾增大，后可逐渐缩小。超检查：先有双肾增大，后可逐渐缩

18、小。病人以蛋白尿、血尿、高血压表现为主、且迅速出现少病人以蛋白尿、血尿、高血压表现为主、且迅速出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化；无论是否达到少尿性急性肾衰尿、无尿，肾功能急剧恶化；无论是否达到少尿性急性肾衰竭，应考虑本病，并及时进行肾活检。竭，应考虑本病，并及时进行肾活检。组织活检证实病理类型为新月体性肾炎，排除继发因组织活检证实病理类型为新月体性肾炎，排除继发因素，即可确诊本病。素，即可确诊本病。治疗原则：本病应明确病理类型后尽快强化治疗。治疗原则：本病应明确病理类型后尽快强化治疗。治疗原则：本病应明确病理类型后尽快强化治疗。治疗原则：本病应明确病理类型后尽快强化治疗。凡急性肾衰竭病人已达透析

19、指凡急性肾衰竭病人已达透析指征，应及时透析。上述强化治疗无征，应及时透析。上述强化治疗无效的慢性肾衰竭病人，应长期维持效的慢性肾衰竭病人，应长期维持透析或在病情稳定一年后作肾移植。透析或在病情稳定一年后作肾移植。方法：应用血浆置换机分离病人的血浆和血细胞，弃去方法：应用血浆置换机分离病人的血浆和血细胞，弃去血浆以等量正常人的血浆和病人的血细胞重新输入体内。一般血浆以等量正常人的血浆和病人的血细胞重新输入体内。一般每日或隔日次，每次置换血浆每日或隔日次，每次置换血浆2 24 4，直至血清抗体或免疫，直至血清抗体或免疫复合物转阴。病情好转，一般需复合物转阴。病情好转，一般需1010次左右。该法需配

20、合糖皮质次左右。该法需配合糖皮质激素及细胞毒药物，以防止机体在大量丢失免疫球蛋白后大量激素及细胞毒药物，以防止机体在大量丢失免疫球蛋白后大量合成而致反跳。合成而致反跳。适应症：适用于各型急进性肾炎，主要适用于型。适应症：适用于各型急进性肾炎，主要适用于型。可抑制炎症反应，减少抗体生成。为强化治疗之一，用甲可抑制炎症反应，减少抗体生成。为强化治疗之一，用甲泼尼龙（甲基强的松龙）泼尼龙（甲基强的松龙）0.50.51.0g1.0g溶于溶于5 5葡萄糖液中静滴，葡萄糖液中静滴，每日或隔日每日或隔日1 1次，次，3 3次为一疗程，间隔次为一疗程，间隔3 35 5天后开始下一疗程，天后开始下一疗程，一般不

21、超过一般不超过3 3个疗程。口服泼尼龙个疗程。口服泼尼龙2-32-3个月逐渐减量，维持治个月逐渐减量，维持治疗疗6-126-12月减量至停药。隔天静注环磷酰胺月减量至停药。隔天静注环磷酰胺0.2-0.4g0.2-0.4g，2 2个月个月左右。该疗法主要适用于左右。该疗法主要适用于、型，对型，对I I型无效。型无效。询问病人起病急缓，有无呼吸询问病人起病急缓，有无呼吸道前驱感染，病情进展是否迅速，道前驱感染，病情进展是否迅速，尿量如何等。尿量如何等。评估病人有无水肿、高血压。评估病人有无水肿、高血压。尿一般检查尿蛋白是否为阳性，尿一般检查尿蛋白是否为阳性，有无血尿、肉眼血尿，显微镜下有有无血尿、

22、肉眼血尿，显微镜下有无红细胞管型，白细胞是否增多。无红细胞管型，白细胞是否增多。血液检查有无中重度贫血表现。血血液检查有无中重度贫血表现。血肌酐、尿素氮是否进行性升高。有肌酐、尿素氮是否进行性升高。有无血循环免疫复合物阳性，血清补无血循环免疫复合物阳性，血清补体体C C降低与否，抗体阳性与否。降低与否，抗体阳性与否。B B超检查有无双肾外形改变。超检查有无双肾外形改变。本病因发病急，病情迅速恶化，本病因发病急，病情迅速恶化，因此病人常有焦虑、恐惧等不良心因此病人常有焦虑、恐惧等不良心理反应。应评估病人及家属对疾病理反应。应评估病人及家属对疾病的认识及家属对病人的支持系统如的认识及家属对病人的支

23、持系统如何。何。有感染的危险与激素、细胞毒药物的应用、血浆置换、有感染的危险与激素、细胞毒药物的应用、血浆置换、机体抵抗力下降有关。机体抵抗力下降有关。潜在并发症急性肾衰竭。潜在并发症急性肾衰竭。焦虑与疾病进展快、预后差有关。焦虑与疾病进展快、预后差有关。密切观察病人的生命体征，注意密切观察病人的生命体征，注意有无感染灶的出现。有无感染灶的出现。密切观察病人水肿的部位、范围、密切观察病人水肿的部位、范围、程度有无变化，观察病人有无出现左心程度有无变化，观察病人有无出现左心衰竭、腹水、胸腔积液等的表现，如心衰竭、腹水、胸腔积液等的表现，如心悸、气促、腹胀、胸闷等。悸、气促、腹胀、胸闷等。监测病人

24、尿量的变化，记录监测病人尿量的变化，记录24h24h出入液量。尿量迅速减少，往往提示急出入液量。尿量迅速减少，往往提示急性肾衰竭的发生。性肾衰竭的发生。尤其注意肌酐、尿素氮的变化。尤其注意肌酐、尿素氮的变化。休息与活动：指导病人尽量卧床休息与活动：指导病人尽量卧床休息，不宜进行较重的体力活动。定期休息，不宜进行较重的体力活动。定期进行病室空气的消毒，减少探访人数和进行病室空气的消毒，减少探访人数和次数，病人应避免去公共场所和人多聚次数，病人应避免去公共场所和人多聚集的地方，以免发生交叉感染。集的地方，以免发生交叉感染。饮食：给予低盐、优质低蛋白饮饮食：给予低盐、优质低蛋白饮食。对于因急性肾衰竭

25、而进行透析的病食。对于因急性肾衰竭而进行透析的病人，蛋白质则不宜限制过严，一般人，蛋白质则不宜限制过严，一般1 12g2g(kgd)(kgd)，以增加机体营养和抵抗，以增加机体营养和抵抗力，必要时静脉补充营养。力，必要时静脉补充营养。出现皮肤、尿路、呼吸道等处的出现皮肤、尿路、呼吸道等处的感染灶，遵医嘱使用抗生素；感染灶，遵医嘱使用抗生素；服用糖皮质激素及细胞毒药物时服用糖皮质激素及细胞毒药物时的注意事项。的注意事项。观察激素及细胞毒药物的治疗反观察激素及细胞毒药物的治疗反应，及可能出现的副作用。如糖皮质激应，及可能出现的副作用。如糖皮质激素可引起水钠潴留、上消化道出血、精素可引起水钠潴留、上

26、消化道出血、精神症状、继发感染、骨质疏松等，环磷神症状、继发感染、骨质疏松等，环磷酰胺可致脱发、出血性膀胱炎、骨髓抑酰胺可致脱发、出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝功能损害、消化道症状等。制、肝功能损害、消化道症状等。口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；长期用药应补充钙剂和维生素以防骨质疏松；长期用药应补充钙剂和维生素以防骨质疏松；积极预防感染，指导病人作好口腔、皮肤、会阴部等的积极预防感染，指导病人作好口腔、皮肤、会阴部等的清洁卫生；清洁卫生；注意多饮水，以促进药物从肾排泄，对脱发病人要作好注意多饮水，以促进药物从肾排泄，对脱发病人要作好解释，以减少其

27、顾虑。解释，以减少其顾虑。加强全身皮肤和口腔粘膜的清洁卫加强全身皮肤和口腔粘膜的清洁卫生，注意保护好水肿部位的皮肤，避免生，注意保护好水肿部位的皮肤，避免发生二重感染及交叉感染，因激素、免发生二重感染及交叉感染，因激素、免疫抑制剂的应用使得机体的免疫功能降疫抑制剂的应用使得机体的免疫功能降低。进行血浆置换、透析时应注意严格低。进行血浆置换、透析时应注意严格无菌操作。无菌操作。向病人介绍该病的过程及治疗方案，向病人介绍该病的过程及治疗方案，帮助病人减轻思想负担，解除焦虑情绪帮助病人减轻思想负担，解除焦虑情绪提高治疗信心，积极配合治疗。提高治疗信心，积极配合治疗。积极预防和控制感染，避免受凉和感冒

28、。积极预防和控制感染，避免受凉和感冒。加强对其他肾小球疾病的治疗，以防止本病的发生。加强对其他肾小球疾病的治疗，以防止本病的发生。急进性肾炎的预后取决于尽早和合理的治疗，在无上述急进性肾炎的预后取决于尽早和合理的治疗，在无上述有效的治疗以前，急进性肾炎病人多于半年内发展成尿毒症，有效的治疗以前，急进性肾炎病人多于半年内发展成尿毒症，甚至死亡，或靠透析维持生命，现预后已显著改善，甚至死亡，或靠透析维持生命，现预后已显著改善，I I型预后型预后差，差，和和型预后较好。可疑病人及早作肾组织活检以助诊断。型预后较好。可疑病人及早作肾组织活检以助诊断。治疗缓解后应注意长期追踪。治疗缓解后应注意长期追踪。

29、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis )(chronic glomerulonephritis )，简，简称慢性肾炎。是一组由多种原因引起的原发于肾小球的免疫性称慢性肾炎。是一组由多种原因引起的原发于肾小球的免疫性疾病，病情迁延，病变进展缓慢，最终导致成慢性肾衰竭。典疾病，病情迁延，病变进展缓慢，最终导致成慢性肾衰竭。典型的临床表现为水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害，型的临床表现为水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害，但因不同的病理类型及病程阶段不同，表现可多样化。本病可但因不同的病理类型及病程阶段不同，表现可多样化。本病可发生于任何年龄，

30、但以中青年多见，男性多于女性。发生于任何年龄，但以中青年多见，男性多于女性。仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人病因不仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人病因不明，起病即为慢性肾炎，与急性肾炎无关。本病的病理类型不明，起病即为慢性肾炎，与急性肾炎无关。本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。同，病因及发病机制也不尽相同。一般认为，免疫介导性炎症在起病过程中起主要作用，但一般认为，免疫介导性炎症在起病过程中起主要作用，但随着疾病的进展，也有非免疫非炎症因素的参与，并起着重要随着疾病的进展，也有非免疫非炎症因素的参与，并起着重要作用，如肾小球内的高灌注、高滤过、高压力状态等可

31、进一步作用，如肾小球内的高灌注、高滤过、高压力状态等可进一步促进肾小球硬化，此外疾病过程中出现的高血压、蛋白尿、高促进肾小球硬化，此外疾病过程中出现的高血压、蛋白尿、高脂血症等也会加重肾脏的损害。脂血症等也会加重肾脏的损害。慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎，膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。管性肾炎，膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。

32、蛋白尿：是本病必有的表现，蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白定量常在尿蛋白定量常在1 13g3gd d。血尿：多为镜下血尿，也可血尿：多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。见肉眼血尿。起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。水肿：多为眼睑水肿和水肿：多为眼睑水肿和(或或)下肢轻、中度可呈凹陷性性水肿，下肢轻、中度可呈凹陷性性水肿，一般无体腔积液。一般无体腔积液。高血压：部分病人为首发或高血压：部分病人为首发或突出表现，一般为轻到中度，严重突出表现，一般为轻到中度

33、，严重者可致高血压危象、高血压脑病。者可致高血压危象、高血压脑病。高血压的出现与水、钠潴留及血中高血压的出现与水、钠潴留及血中肾素、血管紧张素的增加有关。肾素、血管紧张素的增加有关。起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。呈慢性进行性损害，进展速度呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关，已有主要与相应的病理类型有关，已有肾功能不全的病人在遇应激状态时肾功能不全的病人在遇应激状态时(如感染、劳累、血压增高、肾毒如感染、劳累、血压增高、肾毒性药

34、物的应用等性药物的应用等)，肾功能可急剧，肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能仍可得到一定程度的恢复。功能仍可得到一定程度的恢复。起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。慢性肾衰竭病人常出现贫血。慢性肾衰竭病人常出现贫血。另外，长期高血压者可引起心、另外，长期高血压者可引起心、脑血管的并发症。脑血管的并发症。起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非

35、特异性症状，有前驱感染者起病可较急。差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。尿液检查：尿蛋白十十十十，尿蛋白定量尿液检查：尿蛋白十十十十，尿蛋白定量1 13g/24h3g/24h。可出现多形性的红细胞十十十，颗粒管型等。可出现多形性的红细胞十十十，颗粒管型等。血液检查：肾功能不全病人可有血液检查：肾功能不全病人可有GFRGFR下降，血肌酐、尿素下降，血肌酐、尿素氮升高、贫血；部分病人可有血脂升高，血蛋白降低；血清补氮升高、贫血；部分病人可有血脂升高，血蛋白降低；血清补体体始终正常，或持续降低始终正常，或持续降低8 8周以上不恢复正常。周以上不恢复正常。超检查：早期可正常，随病情发展可出现双肾

36、可有结超检查：早期可正常，随病情发展可出现双肾可有结构紊乱、缩小等改变。构紊乱、缩小等改变。肾活组织检查：可以确定慢性肾炎的病理类型。肾活组织检查：可以确定慢性肾炎的病理类型。凡尿液异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病凡尿液异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史达史达1 1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断为慢性肾炎。性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断为慢性肾炎。慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状

37、及防治严重合并症为主要目的，而不以消除蛋或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除蛋白尿和红细胞为目标，可采取综合措施。白尿和红细胞为目标，可采取综合措施。高血压病人应限盐，有明显水、钠潴留的容量依赖型高高血压病人应限盐，有明显水、钠潴留的容量依赖型高血压病人首选噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪。血压病人首选噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪。对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(如卡如卡托普利托普利)和和受体阻滞剂受体阻滞剂(普萘洛尔普萘洛尔)，此类药物除能降低高血压，此类药物除能降低高血压和保护肾功能外，还有减少蛋白尿等作用。和保护肾功能外，还有

38、减少蛋白尿等作用。可选用钙通道阻滞剂可选用钙通道阻滞剂(如硝苯地平如硝苯地平10mg10mg，每，每3 3次次/d)/d)和血和血管扩张剂等。管扩张剂等。氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以肾衰氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以肾衰氨基酸氨基酸(含含8 8种必需氨基酸和组氨酸种必需氨基酸和组氨酸)来治疗，低蛋白及低磷饮食来治疗，低蛋白及低磷饮食。应用抗血小板药，如大剂量双嘧达莫应用抗血小板药，如大剂量双嘧达莫(300(300400mg400mgd)d)，或，或小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(40(4080mg80mgd)d)。如应避免劳累、感染、应用某些肾毒性药物如氨基糖苷

39、类如应避免劳累、感染、应用某些肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素等。抗生素等。询问病人有无感染、劳累、妊询问病人有无感染、劳累、妊娠、脱水或使用肾毒素等诱因；病娠、脱水或使用肾毒素等诱因；病前有无上呼吸道感染和皮肤感染等前有无上呼吸道感染和皮肤感染等病史。既往有无急性肾炎病史，发病史。既往有无急性肾炎病史，发病时间及治疗后情况如何。病时间及治疗后情况如何。评估病人的皮肤、眼睑有无苍评估病人的皮肤、眼睑有无苍白；有无水肿，水肿的部位、程度白；有无水肿，水肿的部位、程度及特点；有无高血压、程度如何；及特点；有无高血压、程度如何；有无心肌损害体征。有无心肌损害体征。尿一般检查中尿蛋白情况，有无尿一般检查中

40、尿蛋白情况，有无多形性的红细胞及颗粒管型。肾功能多形性的红细胞及颗粒管型。肾功能检查有无检查有无GFRGFR下降，血肌酐、尿素氮下降，血肌酐、尿素氮是否增高。有无贫血、血脂改变。血是否增高。有无贫血、血脂改变。血清补体清补体是否正常。超检查双肾是否正常。超检查双肾有无缩小等改变。肾活组织检查结果。有无缩小等改变。肾活组织检查结果。慢性肾炎病程长，长期服药治疗慢性肾炎病程长，长期服药治疗效果不理想，同时又逐渐失去了正常效果不理想，同时又逐渐失去了正常的工作、学习和生活条件，使病人及的工作、学习和生活条件，使病人及家属感到焦虑不安，有的病人因经济家属感到焦虑不安，有的病人因经济原因出现担忧。原因出

41、现担忧。服用免疫抑制剂、肾上腺皮质激服用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素类药物者多担心发生脱发、肥胖等素类药物者多担心发生脱发、肥胖等副作用，因而病人心理负担过重，后副作用，因而病人心理负担过重，后期病程恶化，肾衰竭，病人常产生悲期病程恶化，肾衰竭，病人常产生悲观绝望情绪。观绝望情绪。体液过多与肾功能受损，肾小球滤过率下降导致水钠体液过多与肾功能受损，肾小球滤过率下降导致水钠潴留等有关。潴留等有关。营养失调：低于机体需要量与限制蛋白饮食、低蛋白营养失调：低于机体需要量与限制蛋白饮食、低蛋白血症、肠道吸收障碍等有关。血症、肠道吸收障碍等有关。焦虑与病程冗长、疾病的反复发作、预后不良有关。焦虑与病程冗长

42、、疾病的反复发作、预后不良有关。潜在并发症感染、慢性肾衰竭。潜在并发症感染、慢性肾衰竭。密切观察病人水肿的情况，包括密切观察病人水肿的情况，包括水肿的分布、部位、特点、及消长等，水肿的分布、部位、特点、及消长等，观察病人有无出现胸腔积液、腹腔积液观察病人有无出现胸腔积液、腹腔积液等全身水肿的征象。等全身水肿的征象。定期测量生命体征，特别是血压定期测量生命体征，特别是血压的变化，定期测量体重。的变化，定期测量体重。严格记录严格记录24h24h的出入液量，尤其是的出入液量，尤其是尿量的变化情况。尿量的变化情况。注意了解患者的精神、情绪变化。注意了解患者的精神、情绪变化。高热量、高维生素、优质低蛋白

43、、高热量、高维生素、优质低蛋白、易消化为主，热量为易消化为主，热量为125.5KJ/(kgd)125.5KJ/(kgd)，碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例应适当增加。明显水肿、高血压病人要应适当增加。明显水肿、高血压病人要限制水钠的摄入。对有氮质血症的病人，限制水钠的摄入。对有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，其中应限制蛋白质的摄入，其中6060以上应以上应为优质蛋白。急性发作病人或有明显水为优质蛋白。急性发作病人或有明显水肿、严重高血压、大量血尿和蛋白尿、肿、严重高血压、大量血尿和蛋白尿、肾功能不全时应绝对卧床休息；轻者可肾功能不全时应绝对卧床休息；轻者

44、可适当活动，以不感到劳累为宜。适当活动，以不感到劳累为宜。使用利尿剂时，要观察利尿效果，使用利尿剂时，要观察利尿效果，注意有无血电解质紊乱、高凝状态和加注意有无血电解质紊乱、高凝状态和加重高脂血症等。肾功能不全的病人在使重高脂血症等。肾功能不全的病人在使用用ACEIACEI时，应监测有无高血钾等。时，应监测有无高血钾等。用降压药时，应观察血压变化。用降压药时，应观察血压变化。伴肾病综合征用糖皮质激素时，伴肾病综合征用糖皮质激素时，不可自行加量、减量或停药；用免疫抑不可自行加量、减量或停药；用免疫抑制剂时，应对病人实行保护性隔离。制剂时，应对病人实行保护性隔离。应用血小板解聚药时，应观察有应用血

45、小板解聚药时，应观察有无出血倾向。无出血倾向。加强全身皮肤和口腔粘膜的清洁卫加强全身皮肤和口腔粘膜的清洁卫生，避免发生二重感染，指导病人注意生，避免发生二重感染，指导病人注意预防感染，避免劳累，注意评估病人心预防感染，避免劳累，注意评估病人心率、心律、呼吸等，若发现心率增快，率、心律、呼吸等，若发现心率增快，呼吸困难，烦躁不安等现象，立即与医呼吸困难，烦躁不安等现象，立即与医师联系，及时处理。师联系，及时处理。向病人解释各项检查的目的、方向病人解释各项检查的目的、方法等，使病人理解其必要性，从而自法等，使病人理解其必要性，从而自觉配合作好检查。介绍所用药物的常觉配合作好检查。介绍所用药物的常见

46、副作用及其防治方法，积极配合治见副作用及其防治方法，积极配合治疗。让病人了解引起慢性肾炎反复发疗。让病人了解引起慢性肾炎反复发作及加重的因素，如感染、劳累、妊作及加重的因素，如感染、劳累、妊娠、使用肾毒性药物娠、使用肾毒性药物(如氨基甙类抗生如氨基甙类抗生素、抗真菌药等素、抗真菌药等)，指导病人注意避免，指导病人注意避免长期的精神紧张、焦虑、抑郁等，以长期的精神紧张、焦虑、抑郁等，以免加重病情、加速肾功能的衰退。免加重病情、加速肾功能的衰退。指导病人要避免受凉、受湿，注意劳逸结合，保持乐观指导病人要避免受凉、受湿，注意劳逸结合，保持乐观的情绪，预防呼吸道感染，合理膳食，控制水和蛋白质的入的情绪

47、，预防呼吸道感染，合理膳食，控制水和蛋白质的入量，勿食过咸的食物、禁忌烟酒。向病人及家属指出各种导致量，勿食过咸的食物、禁忌烟酒。向病人及家属指出各种导致慢性肾小球肾炎急性发作的诱因。育龄妇女应避孕。慢性肾小球肾炎急性发作的诱因。育龄妇女应避孕。教会病人与疾病有关的家庭护理知识，学会自我监测血教会病人与疾病有关的家庭护理知识，学会自我监测血压、观察水肿、尿量等。让病人了解病情变化的特点，如出现压、观察水肿、尿量等。让病人了解病情变化的特点，如出现水肿或水肿加重、尿液泡沫增多、血压增高或急性感染等情况水肿或水肿加重、尿液泡沫增多、血压增高或急性感染等情况时应及时就医。时应及时就医。说明坚持治疗、定期复查的必要性。每两周到医院检查说明坚持治疗、定期复查的必要性。每两周到医院检查一次血、尿一般及肝肾功能。一次血、尿一般及肝肾功能。任意点击结束放映任意点击结束放映