营养支持及治疗课件.ppt
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- 营养 支持 治疗 课件
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1、 营养支持概念的发展营养支持概念的发展 早期的临床营养支持早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充种基本营养素的补充 通过代谢调理和免疫功能调节,从结构通过代谢调理和免疫功能调节,从结构 支持向功能支持发展,发挥着支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用的重要作用营养支持的目的营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能。官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,影响疾病的发展与转归。能,增
2、强机体抗病能力,影响疾病的发展与转归。不能完全阻止和逆转严重应激的分解代谢不能完全阻止和逆转严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。合理的营养支持,状态和人体组成改变。合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。最佳的营养支持来自合理的选择最佳的营养支持来自合理的选择 合合理的选择来源于对病人情况的掌握及最理的选择来源于对病人情况的掌握及最佳判断佳判断 来源于对营养制品质与量的了来源于对营养制品质与量的了解解 来源于输入途径的正确来源于输入途径的正确 并根据并根据动态监测的
3、结果动态监测的结果 有序的加以调整有序的加以调整 成年危重病患者营养支持治疗与评估指南:危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会成年危重病患者营养支持治疗与评估指南:危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically patient 目标患者人群目标患者人群 成年内科和外科危重病患者 预期ICU住院日2或3天 不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 (一)(一)住院患者营养风险筛查住院患者营养风险筛查 概
4、念由医务人员实施的快速、简便方法,决定是否需要制订营养计划 用于筛查的4个问题是:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度。(2)近期内31个月体重的变化。(3)近一周饮食摄入量的变化。(4)体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(18.5 BMI 24)。筛查方法 筛查项目 是否1BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%50。轻度 1分 需要量轻度提高:髋关节骨折,慢性疾病有急性并发症者:肝硬化,COPD,血液透析
5、,糖尿病,一般肿瘤患者 中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加:腹部大手术,卒中,重度肺炎,血液恶性肿瘤 重度 3分 BMI5%(或3个月体重下降15)或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100。重度 3分 需要量明显增加:颅脑损伤,骨髓移植,大于APACHE10分的ICU患者 分值+分值总分 第二步:第二次营养筛查第二步:第二次营养筛查 年龄 超过70岁者总分加1分(即年龄调整后总分值)NRS2002总评分计算方法为3项评分相加,即疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分¥。结论:总分值3分:患者处于营养风险,开始制定营
6、养治疗计划。总分值=3分)严重疾病(=3分)中度营养状态受损轻度疾病(21分)轻度营养状态受损中度疾病(12分)(二)(二)肠内营养肠内营养推推 荐荐 意意 见见 传统的营养评估手段不适用于危重病(白蛋白,前白蛋白和人体测量学)开始喂养前,应对以下项目评估:体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症 以及 胃肠道功能(E 级)对于无法维持自主进食的危重病患者,应通过EN方式进行营养支持治疗(C 级)对于需要营养支持治疗的危重患者,应当优先选择 EN 而非 PN(B 级)应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养(C 级)应当在48-72小时内达到喂养目标(E 级)推推 荐荐 意意
7、 见见 血流动力学不稳定时(患者需要积极的血流动力学支持治疗,包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏,以维持细胞灌注),应暂停 EN 直至复苏完全和(或)病情稳定(E 级)对于ICU患者,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养(B 级)ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受,则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养(C 级)如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养,则可以转换为经小肠喂养(胃残余量过多的定义各个医院间存在差别)(E 级)肠内营养的优点营养因子(trophic factors)经门静脉进入肝脏,增进门静脉系统的血流,
8、预防肝损伤能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌易位并发症少、成本低肠内营养的适应证All patients who are not expected to be on a full oral diet within 3 days should receive enteral nutrition(EN).ESPEN,2006EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition(PN)for the critically ill patient who requires nu
9、trition support therapy.(Grade:B)ASPEN,2009当肠道有功能且能安全使用时,使用它。黎介寿肠内营养支持计划的制定营养支持途径 的建立和维护营养制剂品种 及量的选择肠内营养支持途径的建立鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管传统胃造口术、空肠造口术等经皮微创造口术(PEG、PEJ等)鼻空肠管放置方法内镜下置入内镜下置入X线引导下 置入X线引导下 置入X线引导下 置入X线引导下 置入 电磁引导下放置肠内营养制剂的选择氨基酸单体型(维沃)每袋80.4g,提供300kcal能量,250ml水配制,渗透压为610 mOsm/L,容易引起腹泻,临床上可以稀释后用氮源是氨基酸单
10、体+谷氨酰胺,每袋含氮量2g脂肪含量极少,1%,适用于乳糜瘘患者碳水化合物供能为主,对血糖影响大氨基酸单体肠道可以直接被动吸收,对肠道功能要求低,是“肠道的肠外营养”。加谷氨酰胺刺激肠粘膜增生适用于急性期患者胃肠功能差、恢复肠内营养的过渡期以及后期合并并发症的患者短肽型(百普素、百普力,纽迪希亚公司)一种制剂的两种形式,百普素是粉剂,125g/袋,可以根据要求调整渗透压、用量。百普力是液态,500ml,能量密度是1kcal/ml,渗透压高,易引起腹泻。口感差,不适合口服氮源是水解蛋白,每瓶含氮量3.2g,利于肠道吸收,且有刺激肠粘膜增生作用含糖量高,糖供能69%,对血糖影响大脂肪含量15%适用
11、于急性期患者胃肠功能差、恢复肠内营养的过渡期以及不耐受能全力的稳定期患者整蛋白型(能全力,纽迪希亚公司)500ml/瓶,能量密度是1kcal/ml,等渗250,不易引起腹泻。口感差,不适合口服氮源是整蛋白,每瓶含氮量3.2g,需要肠道有一定功能,分解蛋白成为可吸收的氮,与正常饮食相近含糖量49%,对血糖影响小脂肪含量35%膳食纤维含量7.5g/瓶,适用于腹泻或者便秘患者,但是容易堵管适用于患者胃肠功能恢复可,能稳定使用肠内营养的时期整蛋白型(瑞代,华瑞公司)500ml/瓶,能量密度是0.9kcal/ml,等渗320,不易引起腹泻。口感差,不适合口服氮源是大豆蛋白,每瓶含氮量2.7g,需要肠道有
12、一定功能,分解蛋白成为可吸收的氮,与正常饮食相近含糖量53%,缓释淀粉技术,对血糖影响小,糖尿病患者适用脂肪含量32%,低脂,适用于血脂高的患者膳食纤维含量7.5g/瓶,适用于腹泻或者便秘患者,但是容易堵管适用于高血糖的胰腺炎患者胃肠功能恢复可,能稳定使用肠内营养的时期整蛋白型(瑞素,华瑞公司)500ml/瓶,能量密度是1kcal/ml,低渗250,不易引起腹泻。口感好,适合口服氮源是大豆蛋白+牛奶蛋白,不适用对牛奶过敏的患者。每瓶含氮量3g。需要肠道有一定功能,分解蛋白成为可吸收的氮,与正常饮食相近含糖量50%脂肪含量30%,含MCT,供能迅速适用于高血糖的患者胃肠功能恢复可,能稳定使用肠内
13、营养的时期,不含膳食纤维,不易堵管整蛋白型(瑞能,华瑞公司)200ml/瓶,能量密度是1.3kcal/ml,等渗350,不易引起腹泻。口感好,适合口服,能量密度高,限制液体时可使用氮源是酪蛋白,每瓶含氮量1.8g。脂肪含量50%,含-3脂肪酸低糖,糖供能32%,抑制肿瘤生长含膳食纤维2.6g/200ml适用于肿瘤患者整蛋白型(瑞先,华瑞公司)500ml/瓶,能量密度是1.5kcal/ml,等渗310氮源是牛奶蛋白,不适用对牛奶过敏的患者,每瓶含氮量4.5g。脂肪含量35%,含MCT,供能迅速糖供能50%含膳食纤维10g/500ml能量密度高,适用于液体限制患者整蛋白型(瑞高,华瑞公司)500m
14、l/瓶,能量密度是1.5kcal/ml,等渗300。口感好,适合口服,能量密度高,限制液体时可使用氮源是酪蛋白,每瓶含氮量6g,适用于低蛋白血症患者脂肪含量35%,含MCT,供能迅速糖供能45%不含膳食纤维适用于液体限制、需要高能高蛋白患者麦芽糊精88g水解乳清蛋白20g脂肪8.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g氨基酸11.5g(氮量2g)脂肪0.8g亚油酸0.6g碳水化合物61.7gK0.285gNa0.18gCa0.15gMg0.06gP0.15g维沃维沃 80.4g/袋袋 300kcal百普力百普力 500ml/瓶瓶 500kcal蛋白质17g碳水化合物
15、60g脂肪16g膳食纤维7.5gK0.535gNa0.315gCa0.3gMg0.1gP0.235g瑞代:碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉,减少葡萄糖的负荷瑞代瑞代 500ml/袋袋 450kcal能全力能全力 500ml/瓶瓶 500kcal蛋白质20g碳水化合物61.5g(多糖55.5g)脂肪19.45g(6:3=5:1)膳食纤维7.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g各种制剂的特点各种营养制剂的选择肠内营养的热卡、氮量确定热卡可根据间接能量测定,也可根据体重来算。急性期:20-25kcal/kg.d;稳定期25-30kcal/kg.d;恢复期30-4
16、0kcal/kg.d在一周内热卡量应该达到目标值的50-60%7-10天内单靠EN仍无法达到热卡的目标值,则应该加用PN氮量可根据凯氏定氮法测定氮丢失以确定提供氮量,达到正氮平衡,也可简单的根据0.15-0.2g/kg.d供应肠道给予谷氨酰胺,0.3-0.6g/kg.dEN的并发症腹胀腹泻呕吐置管相关并发症(营养管打折、穿孔、堵塞、脱出、异物感)血糖不稳、血脂升高、氮质血症、电解质紊乱2009指南 对于需要营养支持治疗的危重患者,应当优先选择 EN 而非 PN(B 级)应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养(C 级)应当在48-72小时内达到喂养目标(E 级)血流动力学不稳定时(患者
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