围手术期血糖管理-课件.ppt

1、围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理策略糖尿病流行病学糖尿病流行病学血糖的调节血糖的调节麻醉及手术对血糖的影响麻醉及手术对血糖的影响围手术期的血糖处置策略围手术期的血糖处置策略糖尿病流行病学糖尿病流行病学围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理策略糖尿病流行病学糖尿病流行病学 美国全国性营养健康调查研究：美国全国性营养健康调查研究：美国2 0岁以上人口中糖尿病(已确诊和未确诊)的大致患病率为 12.9，其中接近40患者不知道自己患病 。此外还有 26%存在空腹血糖异常。60 70的糖尿病前期患者都会逐渐发展成糖尿病中国中国2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学l

2、年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。l糖尿病前期的患病率15.5%。血糖的调节血糖的调节围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理策略涉及葡萄糖调控的主要器官涉及葡萄糖调控的主要器官葡萄糖转运葡萄糖转运 胰岛素依赖葡萄糖转运胰岛素依赖葡萄糖转运 骨骼肌骨骼肌(GLUT4)心肌心肌(GLUT4)脂肪组织脂肪组织(GLUT4)肝脏肝脏(GLUT2)非胰岛素依赖的葡萄糖非胰岛素依赖的葡萄糖转运转运 胰腺胰腺 脑脑 免疫细胞免疫细胞 上皮细胞上皮细胞胰岛素的分泌及调控胰岛素的分泌及调控 胰岛素分泌的基础值为胰岛素分泌的基础值为0.

3、4 0.7Uh，摄食后快速增高，摄食后快速增高4 5倍倍 胰岛素半衰胰岛素半衰 期为期为5 6分钟分钟 胰岛素的分泌除受血糖水平调控外，胰岛素的分泌除受血糖水平调控外，还受其他激素、小分子物质调控还受其他激素、小分子物质调控 氮氧化合物氮氧化合物、精、精 氨酸氨酸、亮氨酸，、亮氨酸，还还 有有-酮酸酮酸，细胞内的钙、刺激，细胞内的钙、刺激迷走神经。迷走神经。麻醉剂麻醉剂受调于胰腺激素受调于胰腺激素(胰高血糖素胰高血糖素、生、生长抑素和胰多长抑素和胰多 肽肽)肠促胰岛素肠促胰岛素(GLP-1 or GIP)缩胆囊素和胃泌素可能通过促进胰缩胆囊素和胃泌素可能通过促进胰岛细胞再生而间岛细胞再生而间

4、接的参与血糖调接的参与血糖调控控 。胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1(I G F 一一 1 麻醉及手术对血糖的影响麻醉及手术对血糖的影响围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理策略麻醉剂对血糖的影响麻醉剂对血糖的影响 异氟烷和七氟烷异氟烷和七氟烷损伤葡萄糖耐量损伤葡萄糖耐量 地氟烷地氟烷/瑞米芬太尼瑞米芬太尼复合麻醉虽能维持胰岛素水平，然而复合麻醉虽能维持胰岛素水平，然而血糖水平还是在缓慢的上升血糖水平还是在缓慢的上升 丙泊酚和阿片丙泊酚和阿片类药物使神经类药物使神经 内分泌的反应变得迟钝，内分泌的反应变得迟钝，然然而这种效应仅限于手术中而这种效应仅限于手术中 可乐定可乐定也可以通过它的也可以

5、通过它的-受体激动效应使神经内分泌的反受体激动效应使神经内分泌的反应变得迟钝，但它却抑制了胰岛应变得迟钝，但它却抑制了胰岛 B细胞分泌胰岛素从而促细胞分泌胰岛素从而促进围手术期高血糖的发生。进围手术期高血糖的发生。尽管尽管右旋美托咪啶右旋美托咪啶也能减少胰岛素的分泌，但并未观察到也能减少胰岛素的分泌，但并未观察到其使用时有血糖的升高其使用时有血糖的升高手术中损伤应激激素增加：肾上腺素、皮质醇、炎症介质释放吸入麻醉糖皮质激素治疗持续肠内营养静脉营养高血糖高血糖免疫功能下降氧化应激增加内皮功能异常炎症因子增加促凝血增强体液转移.伤口愈合延迟感染增加恢复延迟 心肌损伤 脑损伤 肾脏损伤围手术期 的创

6、伤、高血糖及 预后之间的关系 围手术期高血糖的调节围手术期高血糖的调节 围手术期血糖处置策略围手术期血糖处置策略围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理策略围手术期高血糖的管理血糖的测定和监控 围手术期血糖控制的胰岛素方案围手术期血糖 目标 血糖的测定和监控生化血糖：中心实验室，血气分析仪血糖仪：可靠性欠佳（低灌注的、低体温的和贫血患者）血浆葡萄糖浓度比全血要高将 近 11%动脉血糖水平比静脉和毛细血管的要高(葡葡糖还没有被组织摄取)一些药物影响或病理状态也可影响血糖的测量，包括左旋多巴、多巴胺、甘露 醇、对 乙酰氨基 酚围手术期血糖控制的胰岛素方案皮下胰岛素给药并不推荐用于手术中、围手术期和术后

7、危重患者，因为皮下注射在吸收上有很明显的个体差异。另外，胰岛素皮下给药的作起始时间过于迟缓大多数方案是通过连续静脉胰岛素注射伴单次快速静脉注射特殊状况下患者的围手术期处理方法 急诊手术：胰岛素持续静脉输注 心脏手术：最好选择胰岛素持续静脉输注 微创手术：胰岛素的使用原则和一般的手术相似 老年患者：需要更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量，并努力掌握输液量 特殊监护病房患者：胰岛素的使用剂量往往较大，甚至达到1020U/h，故需要继续使用胰岛素持续输注 剖宫产：胰岛素滴注，极化液（5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾）围手术期血糖目标 CDS 2010年指南 术前：择期手术：空腹血糖7.8mmol/L

8、，餐后及随机血糖10mmol/L急诊手术：评估血糖水平，纠正酸碱、水、电平衡，随机血糖14mmol/L眼科手术：对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5.56.7mmol/L，（术前空腹血糖10mmol/L，或随机血糖13.9mmol/L，或糖化血红蛋白水平9%，建议推迟非急诊手术 术中：5.011.0mmol/L 术后7.810mmol/L围手术期糖尿病管理一、术前准备及评估1、择期手术全面评估术前FBG7.8 mmol/L，PG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者（1）、小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药（2）、大中手术在术前3

9、天停用口服降糖药，改为胰岛素2、急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱二、术中处理1、小手术 对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制，达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素2、大中型手术 静脉应用胰岛素，并加强血糖监测 血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L 术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h 根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例 恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射胰岛素 如血浆葡萄糖10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0 mmol/L范围内需要重症监护或机械通气的患者 空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖100mmol/L时可考虑开始胰岛素治疗，目标血糖接近83mmol/L，而不应将血糖严格限制于正常范围，以防止低血糖对患者造成严重危害。总结无论何种原因致高血糖（尤其13.9mmol/L）均与围手术期预后不良相关。重视合理的营养支持。目前国际普遍接受围手术期血糖控制范围8.310mmol/L,血糖6.1mmol/L的益处还未得到充分证明大型手术围手术期胰岛素治疗以静脉给药更好，并需严密的血糖控制。