分化型甲状腺癌术后药物治疗-课件.ppt

1、Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.数据来自Mazzaferri EL等的综述，对等的综述，对1501名名DTC患者初始治疗后，平均随访患者初始治疗后，平均随访16.7年。年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。获得不同治疗队列的癌症复发率。0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995E

2、sik,1997所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%Mc Griff NJ,et al.Ann Med.2002;34:554-564.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.随访时间（年）1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P0.0001时间（月）时间（月）1970年年19

3、93年期间对年期间对141名甲状腺切除术后行名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的抑制治疗的DTC患者进行随患者进行随访，平均随访时间访，平均随访时间95个月。个月。TSH抑制药物：抑制药物：L-T4；平均剂量；平均剂量2.6g/kg/天天Pujol P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1996;81(12):4318-4323.P=0.01降低DTC复发率改善DTC患者生存率提高患者生存质量以上证据表明 DTC术后首选TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不的比例不稳定，可能带来稳定，可能带来T

4、SH波动，因此不建议在长期抑制波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。治疗中作为首选。给药给药间隔间隔1小时2小时4小时12小时*甲状腺已完全清除者 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（

5、4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病p 复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况p 复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在 2000 2000 年年 -2006-2006 年之间接受甲状腺年之间接受甲状腺切除的切除的 771 771 位分化型甲状腺癌患者，位分化型甲

6、状腺癌患者，基于基于 ATA ATA 的标准，他们的的标准，他们的肿瘤复发风险肿瘤复发风险为低或中度，为低或中度，平均随访超过平均随访超过 6.5 年。年。Cooper DS,et al.Thyroid,2015,25:?Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.Furio Pacini,et al.European Journal of Endocrinology,2006,154:787803.Cooper DS,et al.Thyroid,2015,25:?低危：未接受RAI清甲，或者Tg可以检测到者，控制目标是0.10.5mU/LMaz

7、zaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数TSH抑制治疗长期随访 TSH达标情况 心血管系统 骨骼系统p TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者，应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度

8、p TSH抑制治疗需持续 5-10年p 5-10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）双风险分层DTC复发风险高中危低危T S H 抑制 治 疗副 作 用风险高中危0.10.5mU/L1.02.0mU/L低危0.1mU/L0.52.0mU/L 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。OP初级预防初级预防 确保钙摄入：确保钙摄入：1000mg/d 补充维生素补充维生素D：400800U（1020g）/d抗OP治疗

9、 维生素D：8001200U（2030g）/d 联合用药：酌情选择双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺素、选择性雌激素受体调节剂类等 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。P0.005P0.005P0.008P=0.007Gullu S,et al.European Journal of Endocrinology,2004,150:655-661.评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状65岁治疗考虑治疗65岁，有心脏病治疗治

10、疗65岁，有心血管系统危险因素治疗考虑治疗65岁，有甲亢症状治疗治疗 TSH抑制治疗期间，可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用。DTC患者TSH抑制治疗期间受体阻滞剂的治疗指征妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐监测、择期手术推荐推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后可推迟至产后施行推荐级别：推荐级别：BATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:116

11、71214Pacini F,et al.Eur J Endocrinol 2006;154:787803.ATA、ETA指南推荐甲状腺癌患者的TSH控制目标由风险分层决定指南推荐甲状腺癌患者需监测2012年中华医学会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南甲状腺癌患者的孕期 L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减防止出现甲减妊娠妊娠7-9个月个月增加增加9%9%妊娠妊娠4-6个月个月妊娠妊娠1-3个月个月增加增加21%21%增加增加26%26%2012年中华医学会妊

12、娠和产后甲状腺疾病诊治指南Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy;Lorente-Poch L,et al.Gland Surgery 2015 4 8290甲状腺术后甲旁减的发生率甲状腺术后甲旁减的发生率术中保留的甲状旁腺数术中保留的甲状旁腺数慢性甲旁减发生率慢性甲旁减发生率216%36%42.5%European Society of Endocrinology Clinical Guideline:Treatment of chronic hypoparathyroidism in a

13、dults；Jens Bollerslev，et al.EurJ Endocrinol,2015 Aug,173(2):G1-G20甲状腺术后甲旁减药物治疗血钙血钙水平维持在水平维持在正正常低值常低值，将，将血磷血磷控控制在制在正常范围内，正常范围内，总钙磷乘积总钙磷乘积4.4mmol/l，并，并避免高尿钙；减轻避免高尿钙；减轻低钙血症症状、提低钙血症症状、提高患者的生活质量高患者的生活质量初始剂量调整：初始剂量调整：每周或隔周监测血清钙及磷酸盐水平，每年或隔年测量24小时尿钙排泄European Society of Endocrinology Clinical Guideline:Trea

14、tment of chronic hypoparathyroidism in adults；Jens Bollerslev，et al.EurJ Endocrinol,2015 Aug,173(2):G1-G2030年无病生存年无病生存预期生存时间预期生存时间2.53.5年年J Clin Endocrinol Metab,2006,91(8):2892-2899Am J Surg,1996,172(6):692-694Marcia et al.Lancet.2014 July 26;384(9940):319328.doi:10.1016/S0140 6736(14)60421-9全球、多中心、随机对照、期临床试验PFS 延延长长5个个月月中国实用外科杂志 2015 年6 月 第 35 卷 第 6 期u DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗u 高危患者TSH值应长期控制在ATA新指南不建议低风险患者予患者予 TSH 抑制治疗抑制治疗u TSH抑制治疗应持续510年u 重视TSH抑制治疗的随访，包括TSH达标情况、骨骼系统和心血管系统情况u 妊娠期间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并监测血清TSH和Tg水平u 甲癌术后甲旁减治疗主要是传统药物治疗，激素替代作为补充治疗u 难治性甲状腺癌可考虑靶向治疗