麻醉与血液课件.ppt

1、四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科张张 兰兰Whole bloodRed cells White Blood cellsPlatelets plasmaplasma proteinselectrolyteCoagulation factorsImmunecomponent红细胞红细胞血小板血小板凝血因子凝血因子组织氧供组织氧供凝血功能凝血功能红细胞减少红细胞减少红细胞增多红细胞增多红细胞功能异常红细胞功能异常l贫血是许多疾病（如血液病、出血性疾病）的临床表现贫血是许多疾病（如血液病、出血性疾病）的临床表现l发病原因不同，可分为：发病原因不同，可分为：v红细胞生成减少性贫血红细胞生成减

2、少性贫血：再生障碍性贫血、再生障碍性贫血、VitB12VitB12、叶酸、铁缺乏所致贫血、叶酸、铁缺乏所致贫血v红细胞破坏过多性贫血红细胞破坏过多性贫血：遗传性红细胞酶缺乏及脾功能亢进等获得性溶血性遗传性红细胞酶缺乏及脾功能亢进等获得性溶血性 贫血。贫血。v失血性贫血失血性贫血RBC 组织组织缺氧缺氧呼吸呼吸 血中血中氧浓度氧浓度 2,3-2,3-DPGDPG 氧离曲线氧离曲线右移右移组织组织摄氧能力摄氧能力 血液血液粘滞性粘滞性 血流血流加速加速心率心率 心输心输出量出量 增加组织氧供增加组织氧供l治疗原发疾病治疗原发疾病l慢性失血及贫血者血容量基本正常，术前应多次小慢性失血及贫血者血容量基

3、本正常，术前应多次小量输血，使量输血，使HbHb达达100g/L100g/L方可手术。方可手术。l慢性失血性贫血伴低蛋白血症者（白蛋白低于慢性失血性贫血伴低蛋白血症者（白蛋白低于30g/L)30g/L)，术前需补充白蛋白以提高胶体渗透压，术前需补充白蛋白以提高胶体渗透压l术前未纠正的严重贫血者，术中宜输红细胞、并根术前未纠正的严重贫血者，术中宜输红细胞、并根据失血量补血。据失血量补血。l男性男性:RBCRBC6.506.5010101212/L/L、HbHb162g/L162g/L、HCTHCT54%54%l女性女性:RBCRBC 6 610101212/L/L、HbHb150g/L150g/

4、L、HCTHCT50%50%l真性红细胞增多症真性红细胞增多症:RBC:RBC可达可达 7-107-1010101212/L/L、HbHb达达180-240g/L180-240g/L、HCTHCT达达60%-80%60%-80%HCTHCT50%50%增加血液粘滞度增加血液粘滞度血流缓慢血流缓慢影响组织氧供影响组织氧供微循环障碍微循环障碍血小板聚集血小板聚集静脉血栓静脉血栓各器官的栓塞各器官的栓塞l术前准备：对骨髓增生活跃者可采用术前准备：对骨髓增生活跃者可采用32P32P选择性内照选择性内照射法，控制射法，控制HbHb150g/L150g/L，HCTHCT50%50%，则术中、术后并，则术中

5、、术后并发症可明显减少发症可明显减少 l对于急诊或病情未控制者可采用放血法使对于急诊或病情未控制者可采用放血法使HCTHCT50%50%。每次放血每次放血200-300ml200-300ml，HCTHCT下降下降3%-6%3%-6%l放血者应补充血浆或胶体维持正常血容量放血者应补充血浆或胶体维持正常血容量 l手术期间应监测手术期间应监测HCTHCT。凝血机制障碍凝血机制障碍血小板异常血小板异常凝血因子异常凝血因子异常纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解异常出血异常出血低血压低血压休克休克 体内的凝血过程是多种生物成份参与的体内的凝血过程是多种生物成份参与的相互作用过程，包括血管壁的完整性和血管相互作用过程

6、，包括血管壁的完整性和血管内皮细胞的功能、血小板的数量和功能、凝内皮细胞的功能、血小板的数量和功能、凝血因子等。血因子等。l止血和凝血系统与抗凝血和纤溶系统止血和凝血系统与抗凝血和纤溶系统l处于动态平衡，相互制约处于动态平衡，相互制约l维持血管内的血液不断循环流动维持血管内的血液不断循环流动l即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞l完整的血管壁结构和功能完整的血管壁结构和功能l有效的血小板质量和数量有效的血小板质量和数量l正常的凝血因子活性正常的凝血因子活性l在正常情况，血管壁内膜

7、光滑在正常情况，血管壁内膜光滑l血管内皮细胞不与血浆成分反应，也不与血小板等血管内皮细胞不与血浆成分反应，也不与血小板等反应，从而防止细胞（尤其是血小板）粘附凝集；反应，从而防止细胞（尤其是血小板）粘附凝集；l内皮细胞之间的粘合质紧密相连，阻止血液成分渗内皮细胞之间的粘合质紧密相连，阻止血液成分渗出血管外出血管外-屏障作用；屏障作用；l内皮细胞下层的结缔组织（如胶原、弹力纤维等）内皮细胞下层的结缔组织（如胶原、弹力纤维等）维持血管壁的张力维持血管壁的张力。l当血管内皮受损后，交感神经兴奋，血管收当血管内皮受损后，交感神经兴奋，血管收缩，减慢或阻断血流（持续缩，减慢或阻断血流（持续15-3015

8、-30s s）l小血管可单独止血小血管可单独止血l大血管，血管收缩血流减慢使血小板易于在大血管，血管收缩血流减慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初期止血局部粘附、聚集、有利于初期止血血小板再聚集血小板再聚集血管破损血管破损血小板粘附血小板粘附于暴露的胶原纤维于暴露的胶原纤维血小板激活血小板激活形态改变形态改变血小板聚集血小板聚集胶原纤维胶原纤维二磷酸腺苷二磷酸腺苷（损伤的内皮细胞）（损伤的内皮细胞）微量凝血酶微量凝血酶血块收缩血块收缩激活血小板激活血小板血凝块血凝块白色血栓白色血栓2 2、血小板的作用、血小板的作用l血管壁损伤，血管收缩和血小板形成白色血栓达到初期血管壁损伤，血管收缩和血小

9、板形成白色血栓达到初期止血的目的止血的目的l凝血因子在伤口附近激活；凝血因子在伤口附近激活；l受损的内皮细胞及释放出的组织因子（受损的内皮细胞及释放出的组织因子（TF TF）及暴露的）及暴露的胶原纤维，分别启动内源性凝血系统和外源性凝血系统胶原纤维，分别启动内源性凝血系统和外源性凝血系统l形成牢固的纤维蛋白凝块，将血细胞网罗其中成为形成牢固的纤维蛋白凝块，将血细胞网罗其中成为红色红色血栓血栓，从而起到持续止血作用，从而起到持续止血作用血管壁的抗凝作用血管壁的抗凝作用纤溶系统纤溶系统抗凝物质抗凝物质未受损的血管部分未受损的血管部分血流维持正常血流维持正常 正常止血的动态平衡，是保证与生命活动相容

10、的正常止血的动态平衡，是保证与生命活动相容的止血过程。止血过程。受损血管修复后受损血管修复后血凝块渐渐地溶解血凝块渐渐地溶解局部血管再通局部血管再通正常值：正常值：100-300100-300 10109 9/L/L（10-3010-30万万/dldl）血小板小于或等于血小板小于或等于505010109 9/L/L时，术中和术后出现创时，术中和术后出现创 面渗血过多，为手术禁忌。面渗血过多，为手术禁忌。皮肤刺破后出血至自然止血的时间皮肤刺破后出血至自然止血的时间反映血管壁的功能与血小板能否迅速粘附、聚集并反映血管壁的功能与血小板能否迅速粘附、聚集并 形成微血栓以堵塞受伤血管。形成微血栓以堵塞受

11、伤血管。临床意义：临床意义：BTBT延长，表明血管壁的严重缺陷和延长，表明血管壁的严重缺陷和/或或 血小板数量或质量存在严重缺陷。血小板数量或质量存在严重缺陷。静脉血静脉血1ml1ml置于小试管内，密闭静置于置于小试管内，密闭静置于3737 C C水中至血水中至血 液凝固，记录血块开始收缩至完全收缩的时间。液凝固，记录血块开始收缩至完全收缩的时间。正常值：开始收缩时间正常值：开始收缩时间0.5-1h0.5-1h，完全收缩时间，完全收缩时间18-2418-24h h临床意义：反映血小板的数量及功能。临床意义：反映血小板的数量及功能。l正常参考值：正常参考值：24-3624-36秒。秒。l反映先天

12、性或获得性内源性凝血因子的缺陷或是否存反映先天性或获得性内源性凝血因子的缺陷或是否存在相应的抑制物在相应的抑制物l由于由于APTTAPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以性凝血途径，所以APTTAPTT成为监测普通肝素首选指标。成为监测普通肝素首选指标。离体静脉血发生凝固所需时间，反映内源性凝血系统。离体静脉血发生凝固所需时间，反映内源性凝血系统。正常值：正常值：5-105-10minmin方法简单，敏感性及特异性较差方法简单，敏感性及特异性较差在血浆中加入过量的组织凝血活酶和适量的钙，观察在血浆中加入过量的组织凝血活酶和适量的钙，观

13、察血浆凝固时间。血浆凝固时间。正常参考值：正常参考值：12-1612-16秒秒临床意义：主要反映外源性凝血系统临床意义：主要反映外源性凝血系统将惰性的硅藻土加入血液中，以加速血液的凝固过程。将惰性的硅藻土加入血液中，以加速血液的凝固过程。正常值：正常值：90-13090-130秒秒临床应用：体外循环中监测肝素抗凝效能临床应用：体外循环中监测肝素抗凝效能 计算鱼精蛋白拮抗肝素用量计算鱼精蛋白拮抗肝素用量在血浆中加入标准化的凝血酶后血浆凝固时间。在血浆中加入标准化的凝血酶后血浆凝固时间。正常值：正常值：16-1816-18秒，延长秒，延长3s3s以上才有诊断意义。以上才有诊断意义。临床应用：临床应

14、用：TTTT延长多见于血浆中肝素或肝素物质含量延长多见于血浆中肝素或肝素物质含量 增高、纤维蛋白原浓度降低、增高、纤维蛋白原浓度降低、DICDIC等等l正常参考值：2-4g/L l纤维蛋白原即凝血因子，是凝血过程中的主要蛋白质l生理情况下的应激反应和妊娠晚期生理情况下的应激反应和妊娠晚期l急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等性肾炎、尿毒症等vDICDIC、原发性先溶亢进、原发性先溶亢进、v重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时重症肝炎、肝硬化

15、和溶栓治疗时FIBFIB减少减少l1948年由Harter发明，80年代用于临床。l血栓弹力图是血栓弹力仪描绘出的特殊图形。l可作为出血性疾病、血栓栓塞性疾病、血小板方面疾病的过筛试验。l近年来在肝移植、心肺转流、DIC等的凝血功能监测方面得到广泛应用。l全面分析凝血形成反应和血块溶解的全过程的图形l可分析凝血异常的原因l动态地评估血小板与血浆凝血因子的相互作用及其它细胞成份对血浆因子活动的影响，具有动态性、及时性、准确性的特点。lr值(反应时间)：血液加入CaCl2液后至幅达lmm的时间，相当于凝血活酶生成时间。lk值(凝固时间)：从r值的终了至振幅达20mm时的时间，相当于凝血酶的生成时间

16、。lma值：血栓最大幅度(以mm表示)，是图中最宽部分，与纤维蛋白原及血小板的质与量有关。lm值(最大凝固时间)：r值的终点至最大幅度的时间。l血小板血小板50 10109 9/L，手术中不可避免地出现，手术中不可避免地出现创面渗血增加，应视为手术禁忌。创面渗血增加，应视为手术禁忌。l血小板血小板达达40)l血浆代用品特别是右旋糖酐对凝血功能血浆代用品特别是右旋糖酐对凝血功能影响较大影响较大l 浓缩血小板用于血小板减少症浓缩血小板用于血小板减少症l每输入每输入200ml200ml可使血液中血小板增加可使血液中血小板增加10-10-15 15 10109 9/L L。lFFP在在6h内采集分离后

17、储存在内采集分离后储存在-18以下，含有全以下，含有全血中所有的凝血因子。血中所有的凝血因子。lASA推荐推荐FFP可以用于凝血因子缺乏所致的出血、可以用于凝血因子缺乏所致的出血、渗血，如严重的肝病、血友病、大量输血后的凝血渗血，如严重的肝病、血友病、大量输血后的凝血因子缺乏等。因子缺乏等。l一般不用于扩容和营养支持治疗。一般不用于扩容和营养支持治疗。l冷沉淀：每冷沉淀：每15mlFFP可提取含有凝血因子可提取含有凝血因子1u，纤维蛋白原，纤维蛋白原250mg，第，第因子等。因子等。l 凝血酶复合物：适用于凝血因子凝血酶复合物：适用于凝血因子、缺乏所致的出血。缺乏所致的出血。l因子浓缩物：适用

18、于血友病因子浓缩物：适用于血友病A病人。病人。l 血液病病人由于患有以贫血为主的造血血液病病人由于患有以贫血为主的造血功能障碍，影响红细胞的携氧能力，长功能障碍，影响红细胞的携氧能力，长期的缺氧导致生理功能的改变。期的缺氧导致生理功能的改变。l高输出量状态（心率增快、心脏负荷加高输出量状态（心率增快、心脏负荷加重、心肌缺血、心衰）；重、心肌缺血、心衰）；l严重贫血造成血清蛋白降低，毛细血管严重贫血造成血清蛋白降低，毛细血管通透性增加，组织水肿。通透性增加，组织水肿。l由于缺氧引起呼吸增强，活动后容易胸由于缺氧引起呼吸增强，活动后容易胸闷气急。闷气急。l肾血管收缩，肾缺氧导致肾功能不全，肾血管收

19、缩，肾缺氧导致肾功能不全，尿比重降低，出现蛋白尿和氮质血症尿比重降低，出现蛋白尿和氮质血症l吸入麻醉药吸入麻醉药安氟醚、氟烷在深麻醉时均可增加安氟醚、氟烷在深麻醉时均可增加纤溶的活性。纤溶的活性。l神经阻滞神经阻滞可因穿刺损伤形成局部血肿，尽量避可因穿刺损伤形成局部血肿，尽量避免采用。免采用。l椎管内麻醉椎管内麻醉可引起蛛网膜下腔及硬膜外血肿可引起蛛网膜下腔及硬膜外血肿l腰麻腰麻创伤小于硬膜外阻滞创伤小于硬膜外阻滞,对下腹部以下手术可对下腹部以下手术可考虑采用腰麻考虑采用腰麻l气管插管时应注意口腔粘膜的损伤，以免形成气管插管时应注意口腔粘膜的损伤，以免形成血肿而致呼吸道梗阻。血肿而致呼吸道梗阻

20、。l缺氧、酸中毒时可使毛细血管扩张，增加渗血，缺氧、酸中毒时可使毛细血管扩张，增加渗血，应避免。应避免。l抑制血小板功能的药物：如阿斯匹林、潘生丁抑制血小板功能的药物：如阿斯匹林、潘生丁等，应于术前停药一周后方可行手术。等，应于术前停药一周后方可行手术。v全面的血液学检查、病因治疗及全身支持治疗全面的血液学检查、病因治疗及全身支持治疗v积极补充凝血因子积极补充凝血因子v少量输血或成分输血纠正贫血少量输血或成分输血纠正贫血v皮质激素的应用皮质激素的应用v麻醉前用药应注意避免皮下及肌肉注射麻醉前用药应注意避免皮下及肌肉注射长期严重贫血病人，围术期容易肾上腺功能不全，麻醉长期严重贫血病人，围术期容易

21、肾上腺功能不全，麻醉前补充肾上腺皮质激素可防止：前补充肾上腺皮质激素可防止：肾上腺皮质功能不全所致的低血压、休克肾上腺皮质功能不全所致的低血压、休克麻醉药物的变态反应麻醉药物的变态反应增强麻醉耐受性和安全性增强麻醉耐受性和安全性氢化可的松氢化可的松100-400mg+100-400mg+睾丸素睾丸素50-10050-100mgmg原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血再生障碍性贫血溶血性贫血溶血性贫血脾功能亢进脾功能亢进脾切除术脾切除术贫血和血小板低贫血和血小板低血小板计数血小板计数20109/L-自发性出血自发性出血低于低于50109/L创伤时创伤时-异常出血异常出血l输

22、新鲜血，使输新鲜血，使HbHb80g/L80g/L、血小板、血小板505010109 9/L/L。每输入。每输入200ml200ml血小板可使血小板可使血液中血小板增加血液中血小板增加10-15 10-15 10109 9/L L l单纯脾切除术可在腰麻下完成单纯脾切除术可在腰麻下完成l血小板减少性紫癜者应选用全麻血小板减少性紫癜者应选用全麻l脾功能亢进者因肝功能差，病情远较其余疾病复杂，脾功能亢进者因肝功能差，病情远较其余疾病复杂，术前应进行保肝治疗术前应进行保肝治疗l术中失血应补以新鲜血。术中失血应补以新鲜血。l脾切除术后常有短暂的血小板增高，甚至超过脾切除术后常有短暂的血小板增高，甚至超

23、过1000100010109 9/L/L（100100万万/mmmm3 3）,应警惕血管栓塞的发生应警惕血管栓塞的发生fl属于性染色体隐性遗传性出血性疾病。属于性染色体隐性遗传性出血性疾病。l现已知有血友病甲、乙、丙，分别缺乏凝血因子现已知有血友病甲、乙、丙，分别缺乏凝血因子、，其中，其中85%85%为血友病甲的患者。为血友病甲的患者。l治疗的病人中约治疗的病人中约7%7%10%10%血中出现抗体及因子血中出现抗体及因子的抑的抑制因子。制因子。l手术时的主要危险是出血及广泛渗血，因手术时的主要危险是出血及广泛渗血，因此术前应积极补充所缺损的凝血因子至最此术前应积极补充所缺损的凝血因子至最低需要

24、量。低需要量。l仔细询问血液病的病史及日常生活中的异常出仔细询问血液病的病史及日常生活中的异常出血史。血史。l 注意血液病患者（血友病），在疾病发展过程注意血液病患者（血友病），在疾病发展过程中的隐匿症状，不应遗漏。中的隐匿症状，不应遗漏。l手术时血浆中凝血因子手术时血浆中凝血因子（抗血友病因子，（抗血友病因子，AHFAHF）须）须达血浆正常水平的达血浆正常水平的30%30%始可控制出血。始可控制出血。lAHFAHF的半衰期为的半衰期为10-1210-12小时，一般于手术前小时，一般于手术前1.51.5小时补小时补充充AHFAHF，而后每，而后每8-128-12小时给予维持量。小时给予维持量。l小手术如拔牙需维持给药小手术如拔牙需维持给药2424小时，而关节手术则需小时，而关节手术则需维持给药达数周（即至伤口愈合的维持给药达数周（即至伤口愈合的10-1410-14天），血浆天），血浆中因子中因子浓度需维持在浓度需维持在10102020。l以血液代替浓缩的以血液代替浓缩的因子时，因库存血中因子时，因库存血中因子因子随库存时间延长而减少，随库存时间延长而减少，1 1天时为天时为原有水平的原有水平的70%70%，1 1周、周、2 2周、周、3 3周时分别为周时分别为原有水平的原有水平的50%50%、40%40%、20%20%。