顽固性高血压的诊断与治疗思路-课件.ppt

1、 顽固性高血压治疗策略 (Resistant Hypertension)CVD MortalityTotal MortalityChinese Public Health Ministry：2002 National Public Health Statistics Data OthersCVDStroke+CHDOther CVD Mortality in China世界卫生组织报告世界卫生组织报告(2000)17,000,00017,000,000人人死于动脉粥样硬化疾病死于动脉粥样硬化疾病 1/31/3全球死亡全球死亡第一位第一位 8080 分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 预计

2、到预计到20202020年年 动脉粥样硬化疾病死亡增加动脉粥样硬化疾病死亡增加 达达25,000,00025,000,000 19,000,000 19,000,000发生在发展中国家发生在发展中国家 2004 营养与健康状况调查结果营养与健康状况调查结果:(18岁以上人群岁以上人群)高血压患病率高血压患病率18.8%患病人数患病人数1.6亿亿 知晓率知晓率 30.2%治疗率治疗率 24.7%控制率控制率 6.1%顽固性高血压确切发病率 国内外尚无可靠研究数据 ALLHAT试验中,27%的患者接受能力种或更多降 压药 治 疗血压控制并不满意,在整个ALLHAT 研究人群中大约 50%患者需三种

3、或三种以上降压药 才能控制血压 15%可以划分为顽固性高血压.CONVINCE试验中,33%的病人无法达标 VALUE研究中 经过 30月治疗,40%患者未达标 .AHA发布:顽固性高血压粗患病率 20-30%(2008)CHINA顽固性高血压粗患病率预计在 30-40%以上 脑卒中 35 45%冠心病 20 25%心力衰竭 50%其他危险因素其他危险因素,OD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 85891级级HTSBP140159或或DBP 90992级级HTSBP 16017或或DBP1001

4、093级级HTSBP 180或或DBP 110无其他危险因素无其他危险因素危险高度增加危险高度增加1-2 个危险因素个危险因素危险极度增加危险极度增加 3个危险因素个危险因素,MS,OD或糖尿病或糖尿病危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CV疾病或疾病或肾脏疾病肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压(mmHg)顽固性高血压治疗的重点 上述研究给人们的启示:顽固性高血压的发病率可能比 想象的要高很多!顽固性高血压(传统定义)?服

5、三种/三种以上全剂量不同作用机制降压药 (必须包括利尿剂),而血压仍保持在下列水平:1.普通人群 手测 血压 140/90 mmHg 2.糖尿病/肾脏损伤患者 130/80 mmHg (血肌酐130ummol/L,或尿蛋白 300mg/24小时)3.ISH 160mmHg(2005中国高血压指南)英国高血压协会英国高血压协会(定义补充,1999)4.24小时ABPM日间平均血压 128/83 mmHg 5.24小时ABPM平均血压 125/80 mmHg传统定义存在的问题 1.药物剂量 全剂量?.如利尿剂 2.合理?.3.强制要求使用利尿剂的不合理性 (1).无明显容量负荷过多的患者 (2).

6、用其他4-5种降压药可以达标的患者 (3).尿酸/糖尿病/脂代谢紊乱患者 改善生活方式+3种降压药持续 3个月 血压仍不能达目标水平 称为顽固性高血压/难治性高血压.24小时ABPM诊断顽固性高血压的意义及临床证据?1.24小时ABPM监测能更全面了解病人 一天的血压变化 2.靶 器官损害与24小时ABPM平均血压 /日间平均血压关系更密切 (与诊所 手测 血压比较):24小时ABPM平均血压 10 mmHg 总死亡率23%心血管死亡率34%1999年英国高血压协会发布 24小时ABPM与诊所手测血压的相关性结果:24小时ABPM平均血压 148/83=160/90mmHg(诊所血压)平均相差

7、 12/7 mmHg.照此类推,:ABPM日间平均血压=诊所血压(mmHg)128/83 140/90 ABPM 24小时平均血压=诊所血压(mmHg)125/80 140/90 因此英国高血压协会将因此英国高血压协会将 ABPM日间平均血压日间平均血压128/83 mmHg ABPM 24小时平均血压小时平均血压125/80mmHg 作为顽固性高血压诊断标准作为顽固性高血压诊断标准 尽管 ABPM日间平均血压/ABPM 24小时平均 血压均可作为诊断顽固性高血压的临床 证据.但夜间SBP比日间更能预测预后:有研究表明夜间持续血压升高 是预后不良的特征 一项顽固性高血压的研究:n=86,DBP

8、=95mmHg,均接受过三种降压药物治疗 将所有病人按ABPM标准分三组:-组别 平均DBP(mmHg)n (例)1 88 29 2 88-97 29 3 97 28-上述三组诊所血压并无差异 结果?-组别 心血管死亡率 (%)1 2.2 2 9.5 3 13.6-上述有关结果表明 在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面 ABPM都较诊所血压更加优越都较诊所血压更加优越 1.未查处的继发性原因:呼吸睡眠暂停综合症(OSA),肾动脉硬化/狭窄(占高血压患者20%),Cushing综合征(70-90%为高血压),嗜铬细胞瘤(占高血压患者0.1-0.6%),醛固酮增多症:占高血压患者6.1%,占顽固

9、性高血压患者20%2.降压治疗依从性差 3.仍在使用升压药 (如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡 因,麻黄,甘草等).4.肥胖/改善生活方式失败(如体重增加,酗酒)5.容量负荷过重(利尿不充分,进展性肾功能 不全,高盐饮食)6.血压测量不规范1.控制体重/肥胖2.消除/控制呼吸睡眠暂停综合症(OSA)3.控制高盐饮食4 消除中枢交感激活/增加缺乏体力活动/减少长期应激5 控制酗酒6 消除/控制肾动脉斑块/狭窄7 其他 全球性疾病全球性疾病 肥胖 (腹型,BMI 25)(代谢综合征.)肥胖性肾小球硬化 巨大肾小球肾功能异常尿AIb 高血压瘦素 NE /SNS /ET /ATII 心脑血管事件

10、近年来的研究表明 肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压 发生发展中具有重要意义:脂肪组织已被认为是一个内分泌器官:脂肪组织 可分泌廋素,AT II,NO,PG 等,并能分泌与IR有关的 物质.可见肥胖-IR/高血压之间关系复杂研究表明:BMI27,88%有IR,部分有HI 肥胖 IR 高血压难以控制的机制?1.肥胖 IR Na潴留周围血管收缩 肌肉毛细血管床 造成降压反应差 2.HI 交感激活 药效 减肥对高血压的意义 体重减少1 Kg,BP 1 mmHg 体重减少10 Kg,BP,75%BP接近/或恢复正常 体重减少10%,可使BP明显下降,其作用甚至 比降压药物更加显著 一组BMI 30的高血

11、压病人(n=27)7个月体重减少6.7Kg,平均BP从 155/101mmHg 134/77mmHg 其中之一7例随访3年体重保持不变 血压仍在正常范围 而未减肥的对照组3年的BP变化为 153/98mmHg 158/111mmHg 饮食干预减肥对高血压带来的益处 一组饮食干预停降压药物的高血压病人,每年 体重下降4.5Kg,60%不服降压药物,BP维持正常,且与限盐无关.提示肥胖者减肥的重要性限盐提示肥胖者减肥的重要性限盐 B-bloc-?体重 糖耐量/DM 交感激活型肥胖伴肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人?（）a+B-bloc (2)Diltiazem/Verapamil ACEI/

12、ARB/a1bloc/长效CCB小剂量利尿()二甲双胍 一组非DM,体重达标后,SBP/DBP 40/24mmHg DM患者也获得相同效果 与其他多种抗高血压药物降压幅度相当 一般地体重减少5%,SBP/DBP 7.1/5.4mmHg HOME试验(高胰岛素血症代谢控制研究)显示:二甲双胍+胰岛素联合治疗 能全面控制血糖,血脂和体重 不增加低血糖发生率 更重要的是改善胰岛素抵抗 大血管并发症危险降低39%UKPDS亚组(肥胖/超重)分析显示:与胰岛素或磺脲类强化治疗相比 二甲双胍显著减少超重/肥胖病人的心 血管事件 PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用 与胰岛素和磺脲类治疗比较

13、 二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著 这种作用被认为与降低胰岛素抵抗和改 善代谢有关 小规模研究显示 二甲双胍能改善血管内皮功能和 降低氧化应激反应 OSA 30%的EH病人合并阻塞型OSA 而且 50%OSA是EH病人的独立危 险因素 OSA 顽固性高血压?夜间反复呼吸暂停 低氧血症高碳酸血症 心率/EF BP 浅睡眠 交感活性 非勺型BP 症状:高血压,肥胖,打鼾伴呼吸暂停,过度思睡 诊断:呼吸睡眠监测:1.呼吸睡眠暂停-低通气指数(每小时睡眠中呼吸暂 停和低通气平均次数,AHI)15次/小时 (AHI5次/小时视为”正常”)2.夜间血压明显,且高于日间血压 非药物治疗:(1).持续气道正压

14、通气(CPAP)治 疗是目前常用的治疗方式 安慰剂对照研究显示:CPAP能减少患者日间嗜报 睡,3-6月内降低血压.(2)减重 10%可改善呼吸暂停况 及降低低通气指数 (3)停用任何中枢抑制剂,戒酒,药物治疗:1.ACEI,a+B,非二氢吡定CCB合用较为有效 可改善夜间血压,减少呼吸暂停次数 2.B-blocker 不利于无并发症的高血压病人不利于无并发症的高血压病人 B-blocker 体重,尿病糖 3.塞嗪类利尿剂,二氢吡定CCB:无显效 中枢降压药/减肥药-不推荐 降糖药 二甲双呱 25-50mg tid-推荐 长效CCB-推荐 加呋塞米有助于提高降压效果 尤其对GFR30ml/mi

15、n的肾功能者 低钠饮食-推荐慢性酒精中毒是发展中国家的常见问题 在发展中国家危险因素中占首位 饮酒超量 交感激活 BP 长期饮酒脑GS利用率 脑功能 长期血透患者50-80%易发生顽固性高血压:慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相关性相关性,尤其肾功能明显减退合并尤其肾功能明显减退合并顽固性高血压者者0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915Go AS et al.,NEJM 2004 事件数事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824肾小球滤过率估计值肾小球滤过率估计值(

16、ml/min/1.73 m2)年龄标准化后的年龄标准化后的CV事件发生率事件发生率(每每100人人-年年)有研究表明 长效CCB+B block+ACEI+利尿剂 可获满意效果,有效率可达 90%以上 老年高血压病人血压突然,波动大,多种降压药物难以控制?警惕肾动脉斑块所致顽固性高血压 心导管检查表明 20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭 窄(阻塞70%)机制?肾动脉斑块/狭窄肾缺血肾素释放 血压 诊断:1.肾动脉超声有粥样斑块 2.DSA/同素肾血流测定可见肾动 脉狭窄 1.肾动脉球囊扩张/支架置入.近期效果 尚可,但预后不确定 (一年后再狭窄率 20%)2.血管搭桥 3.单侧狭窄/肾功能尚

17、好者,可选 ACEI+利尿剂-易于控制血压 利尿剂的地位:在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物 顽固性高血中大约有别于60%患者有容量负荷过重.因此无论有无肾功能异常,使用利尿剂均会产生良好的治疗效应.肾功能正常患者,双克有较好疗效,尤其是长效制剂.肾功能正常患者 速尿已成必需 通常20mg,2-3次/日(1次/日可能会激活 RAAS/水钠潴留而利于血压控制),加用 醛固酮受体拮抗剂效果更佳.Chapman对ASCOT试验中 1411例平均服用三种降压药 未能控制血压患者 加用醛固酮受体拮抗剂 (螺内酯1.3年25mg/d)的疗效进行分析.结果表明:螺内酯治疗期间,血压平均下降 21.9/9.5mmHg(p 0.001).且血压下降不受年龄,性别吸烟和糖尿 病状态影响Thank you!