血透抗凝选择和注意事项课件.ppt
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- 抗凝 选择 注意事项 课件
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1、血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓形成透析器及涂层技术正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 抗凝系统
2、抗凝系统n抗凝血酶抗凝血酶-III-III(AT-IIIAT-III)n由肝细胞与内皮细胞合成,分子量由肝细胞与内皮细胞合成,分子量5.85.8万万d d,作为丝氨酶蛋白酶,作为丝氨酶蛋白酶抑制物,还能抑制凝血酶、抑制物,还能抑制凝血酶、IXaIXa、XaXa、XIaXIa及及XIIaXIIa等丝氨酸蛋白等丝氨酸蛋白酶。酶。n 肝素辅因子肝素辅因子IIII(HC-IIHC-II)n由肝脏产生,主要灭活由肝脏产生,主要灭活IIaIIa,肝素可加速其作用,肝素可加速其作用10001000倍。倍。n蛋白蛋白C Cn肝脏合成的肝脏合成的Vit kVit k依赖因子。以酶原形式存在血浆中,其被激活依赖因
3、子。以酶原形式存在血浆中,其被激活后,在蛋白后,在蛋白S S协同下,灭活协同下,灭活VaVa、VIIIaVIIIa,增强纤溶酶活性。,增强纤溶酶活性。n组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 (TFPITFPI)n主要由内皮细胞和肿合成,抑制主要由内皮细胞和肿合成,抑制VIIaVIIa、XaXa,负反馈性抑制外源,负反馈性抑制外源性凝血途径。性凝血途径。纤溶系统纤溶系统nt-PA(组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物):血管内:血管内皮细胞合成皮细胞合成nu-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物):肾小:肾小球和内皮细胞合成球和内皮细胞合成凝血功能检测指标n抗凝nAPTTnAC
4、Tn口服抗凝剂:PT,INRn溶栓:nFDPnD2n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓形成透析器及涂层技术体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素n低血容量低血容量n高血细胞比容高血细胞比容n高超滤率高超滤率n透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注n透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注n透析管路复用透析管
5、路复用n使用动静脉壶(空气暴露,气泡形成,血液振使用动静脉壶(空气暴露,气泡形成,血液振荡)荡)n透析器预冲:透析器中留有气泡,肝素输注管透析器预冲:透析器中留有气泡,肝素输注管路未预冲或预冲不充分路未预冲或预冲不充分n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓形成透析器及涂层技术理想的抗凝剂的特点n用量小,药物作用时间短,且局限于滤
6、器内用量小,药物作用时间短,且局限于滤器内n不影响血滤器膜的生物相容性不影响血滤器膜的生物相容性n抗血栓作用强抗血栓作用强n出血危险小出血危险小n监测简便易行,适合床边使用监测简便易行,适合床边使用n长期使用无全身副反应长期使用无全身副反应n价格低廉价格低廉n可有相应的拮抗药可有相应的拮抗药n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓
7、形成透析器及涂层技术肝肝 素素(UFH)(UFH)n肝素是一种带负电荷的酸性粘多糖,生肝素是一种带负电荷的酸性粘多糖,生理条件下主要由肥大细胞及嗜碱性粒细理条件下主要由肥大细胞及嗜碱性粒细胞产生。胞产生。n药用肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的药用肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖。糖。n平均分子量为平均分子量为15,000 15,000 道尔顿道尔顿(3000-(3000-30000)30000),由,由40-4540-45个糖基单位组成个糖基单位组成n药代动力学药代动力学n小剂量:血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统小剂量:血管内皮细
8、胞和单核巨噬细胞系统解聚、去硫酸化,而失去活性,然后从尿中解聚、去硫酸化,而失去活性,然后从尿中排出,此称饱和性清除;排出,此称饱和性清除;n大剂量:待上述过程呈饱和状态后,剩余的大剂量:待上述过程呈饱和状态后,剩余的肝素则以肝素则以 原形从肾脏排出,此称非饱和性原形从肾脏排出,此称非饱和性清除。清除。nT1/2T1/2平均平均60-9060-90分钟(分钟(45-12045-120分钟)分钟)常量肝素抗凝法常量肝素抗凝法n常量肝素抗凝法:常量肝素抗凝法:n透析前用肝素盐水循环透析前用肝素盐水循环15153030分钟,透析开始首剂肝素分钟,透析开始首剂肝素200020003000IU3000I
9、U(161624mg)24mg)或或0.30.30.5mg/kg0.5mg/kg,维持持续泵入肝素,维持持续泵入肝素5005002000IU/h2000IU/h(4 416mg/h)16mg/h),监测监测APTTAPTT、ACTACT延长基础值的延长基础值的8080,透析结束前,透析结束前303060min60min停止输入停止输入n 常量肝素持续输入法常量肝素持续输入法 n首剂首剂2000 IU 2000 IU,静脉注射;,静脉注射;肝素泵以肝素泵以 1200 IU/h 1200 IU/h 速率输入动脉血路;每小速率输入动脉血路;每小时监测凝血时间时监测凝血时间 1 1 次,调整肝素输入速
10、率,以维持次,调整肝素输入速率,以维持 WBPTT WBPTT 或或 ACT ACT 在基础值在基础值加加 80%80%范围内或范围内或 LWCT LWCT 在在 20 20 30 30 分钟;透析结束前分钟;透析结束前 1 1 小时停止肝素输小时停止肝素输入。入。n常量肝素间歇注入法常量肝素间歇注入法 n首剂肝素首剂肝素 4000 IU 4000 IU 静脉注射,每小时监测凝血时间静脉注射,每小时监测凝血时间 1 1 次,次,WBPTT WBPTT 或或 ACT ACT 小于基础值加小于基础值加 80%80%或或 LWCT LWCT 小于小于 20 20 分钟时,追加肝素分钟时,追加肝素 1
11、000 1000 2000 IU 2000 IU,30 30 分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加 1 1 2 2 次肝素。次肝素。小剂量肝素化小剂量肝素化n目标是使凝血时间延长目标是使凝血时间延长20%20%50%50%,使滤,使滤器凝血和高危患者的出血之间达到平衡。器凝血和高危患者的出血之间达到平衡。n首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通常为常为(10(1025)IU/kg25)IU/kg,追加,追加(10(1022)IU/(kg22)IU/(kgh)h)。局部肝素化局部肝素化n动脉端输注肝素动脉端输注肝素4-5mg/h4
12、-5mg/h,静脉端给予中和量的鱼,静脉端给予中和量的鱼精蛋白,使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部分。精蛋白,使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部分。n肝素与鱼精蛋白的中和比例为肝素与鱼精蛋白的中和比例为0 075751 15 5:1 1。n急肾衰:肝素:鱼精蛋白急肾衰:肝素:鱼精蛋白=1=1:1 1n慢肾衰:肝素:鱼精蛋白慢肾衰:肝素:鱼精蛋白=1=1:1.2-1.51.2-1.5n反跳现象:反跳现象:n肝素肝素-鱼精蛋白复合物不稳定,在血浆蛋白酶的鱼精蛋白复合物不稳定,在血浆蛋白酶的作用下,鱼精蛋白分解较肝素快,使肝素抗凝作用下,鱼精蛋白分解较肝素快,使肝素抗凝作用在先,出现出血。作用在先,
13、出现出血。n优点优点n抗凝确切抗凝确切n操作简便操作简便n鱼精蛋白可拮抗鱼精蛋白可拮抗(0.75-1.5:1)(0.75-1.5:1)n便宜便宜n缺点缺点n抗凝作用强,过量容易导致出抗凝作用强,过量容易导致出血加重血加重 n肝素相关性血小板减少症肝素相关性血小板减少症n骨质疏松骨质疏松n影响脂肪代谢影响脂肪代谢n过敏反应:过敏反应:肝素过敏反应:心肝素过敏反应:心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹皮疹n瘙痒瘙痒肝素诱导的血小板减少肝素诱导的血小板减少(Heparin-Induced ThrombocytopeniaHeparin-Induced Thrombocyto
14、penia,HITHIT)nHITHIT是因使用肝素而诱发的血小板减少、并合是因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象。象。n应用肝素治疗的患者应用肝素治疗的患者1 15%5%,普通肝素,普通肝素HITHIT抗体抗体阳性率阳性率9.1%9.1%,LMWHLMWH仅仅2.8%2.8%。n诊断:诊断:n用肝素治疗后血小板下降用肝素治疗后血小板下降50%50%以上以上n合并血栓、栓塞性疾病(深静脉最常见)合并血栓、栓塞性疾病(深静脉最常见)nHITHIT抗体阳性抗体阳性n停用肝素停用肝素5 57 7日后,血小板数可恢复正常日
15、后,血小板数可恢复正常 I I型型n发生在使用肝素发生在使用肝素1-3 d1-3 d,血小,血小板计数轻度下降板计数轻度下降n非免疫介导非免疫介导,因大剂量肝素与因大剂量肝素与纤维蛋白结合导致一过性的轻纤维蛋白结合导致一过性的轻微血小板减少,无需特殊处理微血小板减少,无需特殊处理,继续用药血小板计数回升,预继续用药血小板计数回升,预后好后好n较少发生血栓性栓塞较少发生血栓性栓塞IIII型型n肝素治疗后的肝素治疗后的5 51010天发生不明天发生不明原因的血小板减少症原因的血小板减少症n免疫介导,产生针对血小板因子免疫介导,产生针对血小板因子4 4(PF4PF4)和肝素形成的复合物的)和肝素形成
16、的复合物的抗体抗体n多表现为血小板明显减少,持续多表现为血小板明显减少,持续时间长时间长n可发生四肢血管闭塞或危及生命可发生四肢血管闭塞或危及生命的动静脉血栓栓塞的动静脉血栓栓塞n发生发生HITHIT后,一般禁止再使用肝素或后,一般禁止再使用肝素或LMWHLMWH,在,在HITHIT发发生后生后100100天内,再次使用肝素或天内,再次使用肝素或LMWHLMWH可诱发伴有全可诱发伴有全身过敏反应的急发性身过敏反应的急发性HITHIT。n停用药物停用药物1 1个月内有个月内有53%53%患者出现血栓、栓塞性疾病,患者出现血栓、栓塞性疾病,因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗因此需要抗血小板、抗凝或
17、促纤溶治疗n抗血栓治疗抗血栓治疗n重组水蛭素重组水蛭素n蛇毒制剂蛇毒制剂n阿司匹林阿司匹林n阿加曲班阿加曲班低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)n肝素经化学肝素经化学/酶学裂解后生成的一类物质,不是一种物质,酶学裂解后生成的一类物质,不是一种物质,不同的解聚方法,产生了完全不同的产品不同的解聚方法,产生了完全不同的产品n2020-30-30药理作用通过抗凝血酶药理作用通过抗凝血酶(AT-)(AT-)介导抗介导抗aa活性活性,抗抗XaXa与抗与抗aa的比例为的比例为2-4:12-4:1;n7070-80-80的药理作用为非的药理作用为非AT-AT-的介导作用,如调节血管内的介导作用,
18、如调节血管内皮细胞、释放皮细胞、释放TFPITFPI和和t-PAt-PA等等 n半衰期长,一次给药基本可满足透析要求半衰期长,一次给药基本可满足透析要求普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量4000-4000-50005000,抗,抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins.Ann N.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353
19、Nadroparin Nadroparin 那屈肝素那屈肝素DalteparinDalteparin达肝素达肝素Heparin(PM)Heparin(PM)普通肝素普通肝素%片段片段 7500 7500 道尔顿道尔顿%片段介于片段介于2500&2500&75007500道尔顿之间道尔顿之间%片段片段 2500 2500道尔顿道尔顿Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins:Structure and activity differences.J.Med.Chem;1990;33;1639-1645产品产品平均分子量(道尔顿)
20、平均分子量(道尔顿)Dalteparin 达肝素达肝素 6100Enoxaparin 依诺肝素依诺肝素4170Nadroparin 那屈肝素那屈肝素4470Enoxaparin Enoxaparin 依诺肝素依诺肝素产品产品抗抗aa:抗:抗aaT T1/21/2(分分)鱼精蛋白鱼精蛋白达肝素达肝素2 2:1 1119-139119-13950mg/5000u50mg/5000u那屈肝素那屈肝素3.23.2:1 1132-162132-16224mg/410024mg/4100依诺肝素依诺肝素4 4:1 1180-240180-24040mg/4000u40mg/4000un凝血功能检测凝血功能
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