血透中心静脉导管的建立及并发症的处理-课件.ppt

1、CVC的建立及并发症的处理的建立及并发症的处理 CVC的概念 CVC的种类 CVC建立的适应症及禁忌症 CVC建立的解剖及超声基础 CVC建立的方法 CVC建立过程的并发症及处理 CVC建立后的并发症及处理CVC的概念 CVC（中心静脉导管）中心静脉 在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉。CVC的种类根据置管形式的不同可以分为下面四类：1.无隧道式（nontunneled）2.隧道式（tunneled）3.输液港（port-cath）4.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）CVC建立的适应症及禁忌症无隧道式（nontunneled）适应症：1.各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析

2、4周以内者；2.某些慢性肾衰竭（1）慢性肾衰竭急诊透析（2）维持性血液透析患者的通路失败；3腹膜透析，肾移植患者因病情需要行临时血液透析；4自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；5中毒抢救；6其他 如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。血管通路中国专家共识CVC建立的适应症及禁忌症无隧道式（nontunneled）禁忌症：无绝对禁忌症，相对禁忌症为：1.广泛腔静脉系统血栓形成；2.穿刺局部有感染；3.凝血功能障碍；4.患者不合作。血液净化标准操作规程CVC建立的适应症及禁忌症隧道式（tunneled）适应症：1.AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上，或拟行AVF手术，因病情需要尽快

3、开始血液透析的患者；2.半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者；3.对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者；4.不能建立AVF且不能行肾移植的患者；5.患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者；6.低血压而不能维持AVF血流量者；7.反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。CVC建立的适应症及禁忌症隧道式（tunneled）禁忌症：无绝对禁忌症 1.手术置管部位的皮肤或组织存在破损、感染、血肿、肿瘤；2.患者不能配合，不能平卧；3.患者有严重出血倾向；4.患者存在颈内静脉解剖缺陷；5.既往在预定插管血管有血栓形成史，外伤或血管外科手术史。血液净化标准操

4、作规程CVC建立的解剖及超声基础颈内静脉的解剖特点：1.颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。CVC建立的解剖及超声基础 2.颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。3.颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。CVC建立的解剖及超声基础 4.右胸膜圆顶较左侧低，

5、右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。CVC建立的解剖及超声基础股静脉的解剖：股静脉是下肢最大的静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础 传统穿刺方法的局限性1.基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异2.无法判断血管是否存在病变3.无法判断穿刺针和导丝的具体位置4.邻近组织结构的损害5.部分病人的体表标志无法观察或触摸到CVC建立的解剖及超声基础中心静脉的超声基础 超声使盲穿变为可视1.仪器体积小便于移动2.价格低3.无放射性风险4.实时图像5.穿刺成功的关

6、键：实时看到血管、穿刺针和导丝CVC建立的解剖及超声基础 中心静脉的超声基础如果没有超声CVC建立的解剖及超声基础 中心静脉的超声基础CVC建立的解剖及超声基础 中心静脉的超声基础CVC建立的方法 标准置管方法采用Seldinger技术置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管Seldinger技术Seldinger技术CVC建立的方法置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内

7、瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管CVC建立的方法CVC建立的方法CVC建立过程的并发症及处理 动脉穿刺 心律失常 无法送入导丝 气体栓塞 气胸 出血 导管位置错误CVC建立过程的并发症及处理 不同插管部位的比较CVC建立过程的并发症及处理 机械性并发症CVC建立过程的并发症及处理 并发症的严重程度CVC建立过程的并发症及处理 困难插管的预测指标1.急诊插管2.肥胖3.凝血功能障碍4.气管插管5.低血压/低血容量6.水肿7.已知既往插管困难CVC建立过程的并发症及处理 插管时机械并发症：危险因素CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺动脉穿刺 表现 导管内流出亮红色搏动血液 处理 容易压

8、迫的部位（股静脉，颈内静脉）：压迫至少5分钟，监测穿刺部位肿胀情况 不易压迫的部位（锁骨下静脉）：应同时对锁骨上下方加压，并监测血流动力学和（或）血胸情况CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺动脉穿刺 搏动性亮红色血液提示穿刺动脉，但并不可靠 容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动 低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗，搏动很小 如果已经对动脉进行扩张，应请血管外科医生会诊。CVC建立过程的并发症及处理CVC建立过程的并发症及处理动脉穿刺预防动脉穿刺预防：超声引导 颈内静脉穿刺成功率提高10%动脉穿刺发生率从8.3%下降至1.7%平均穿刺时间缩短至1/4 超声下难以看到锁骨下静脉，尚无研究证实

9、能够减少并发症CVC建立过程的并发症及处理心律失常心律失常 原因 室性心律失常：导管或导丝过深刺激心脏；长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加引起肺水肿或心肌缺血 心动过缓：颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器 处理 将导管或导丝撤出少许 监测心律失常情况CVC建立过程的并发症及处理无法送入导丝无法送入导丝 穿刺针未在静脉内是最常见的原因，送入导丝时不应感到任何阻力；旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管 如果无法送入导丝，应同时拔除导丝与穿刺针，不应试图从穿刺针内拔除导丝CVC建立过程的并发症及处理气体栓塞气体栓塞 表现 操作过程中出现急性呼吸困难 有时发生低血压和

10、（或）心跳骤停 急性缺血性脑卒中（卵圆孔未闭）右心听诊可闻杂音 处理 左侧卧位 经静脉插管回抽气体 严重时可行右心房穿刺抽气CVC建立过程的并发症及处理气胸气胸 锁骨下静脉穿刺发生率最高（3.1-4.9%）颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生 常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困难 气管插管和镇静患者通常无症状 注射器回抽没有气体也也无法除外气胸 有时可能在插管后数日才有临床表现CVC建立过程的并发症及处理气胸气胸 处理 根据严重程度不同，治疗措施有所差异 观察 猪尾导管 胸腔闭式引流CVC建立过程的并发症及处理出血和血肿出血和血肿 导管周围出血提示穿刺动脉 持续出血增加感染危险 不应频繁更换敷料 拔除导管

11、CVC建立过程的并发症及处导管位置错误导管位置错误 锁骨下和颈内静脉导管应位于 上腔静脉与右心房交界处 右侧第三肋软骨或气管隆突 导管不应紧贴上腔静脉血管壁 以免腔静脉穿孔CVC建立后的并发症及处理 导管功能不良 导管相关感染CVC建立后的并发症及处理导管功能不良导管功能不良 概念概念血管通路中国专家共识CVC建立后的并发症及处理导管功能不良导管功能不良 原因 早期，机械原因 位置不好，扭曲，纤维鞘形成。晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓CVC建立后的并发症及处理CVC建立后的并发症及处理导管功能不良导管功能不良 晚期 上腔静脉，颈内静脉，锁骨下静脉狭窄CVC建立后的并发症及

12、处理血管通路中国专家共识CVC建立后的并发症及处理血管通路中国专家共识CVC建立后的并发症及处理血管通路中国专家共识CVC建立后的并发症及处理血管通路中国专家共识CVC建立后的并发症及处理导管相关感染导管相关感染CVC建立后的并发症及处理导管相关感染导管相关感染 出口感染 隧道感染 导管相关血流感染CVC建立后的并发症及处理出口感染 导管距离出口2cm以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。CVC建立后的并发症及处理隧道感染 导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。涤纶套以上近心端的导管，积极抗感染后72小时仍不能控制，必须拔管。CVC建立后的并发症及处理导管相关血流感染 血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。CVC建立后的并发症及处理导管相关感染的处理 （1）导管的处理 保留导管 原位导丝更换导管 拔除导管，更换位置重新置管CVC建立后的并发症及处理导管相关感染的处理 （2）抗菌药物的治疗 经验性抗菌药物治疗 目标抗菌药物治疗 导管相关血行感染严重并发症的处理CVC建立后的并发症及处理预防导管相关感染措施CVC建立后的并发症及处理谢谢！谢谢！