血栓性血小板减少性紫癜教学课件.ppt

1、血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic Thrombocytic Purpura,TTP）于1925年Moschcowitz报道，是一种突然发作的威胁生命的疾病，该病临床具有典型的五联征：发热血小板减少溶血肾功能障碍神经系统症状五联征发病机制在TTP的疾病过程中，von Willbrand因子(血管性血友病因子，vWF)异常及vWF裂解蛋白酶(vWF-cp)的缺乏及活性缺陷是本病发病的中心问题，是血小板血栓形成的主要原因中心问题Von Willebrand FactorFactor VIIIcVWF:RcofVWF:AgFactor VIIIa+异常的vWF因子形成 致病因素损害血管内皮

2、，血管在高剪切力的作用下，损伤的内皮可以短期内大量释放vWF突变体，这些突变体在循环中形成大分子多聚体(UL-vWFM)，其长度大于血小板的直径，且与血小板膜表面的vWF受体GHbIXV及GPIIbIIIa具有更高的结合能力，在微循环液体的高剪切力下起到链接的作用，介导血小板的黏附与聚集，形成微血栓。正常情况下vWF裂解蛋白酶可以裂解超大分子vWF(UL-vWF)，从而阻止UL-vWFM，进入血液循环。最近已经证实这种蛋白酶属于ADAMTS家族中成员ADAMTS-13，是一种锌和钙依赖性蛋白酶，有精氨酸一甘氨酸-天冬氨酸顺序(RGD)，其基因位于9q34，主要由肝脏产生 一。ADAMTS 13

3、可以结合在内皮细胞表面，UL-vWF可以在内皮细胞表面被ADAMTS-13裂解凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员（adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,ADAMTS）并被命名为ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13缺乏或严重减少，导致微血栓缺乏或严重减少，导致微血栓的形成（的形成（B B）.With ADAMTS13生理情况TTPWithout ADAMTS13微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，

4、继发出血，而且沉积后造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管病性狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管病性溶血性贫血，微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍溶血性贫血，微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍与损害。与损害。目前TTP仍为临床诊断，早期并非5联征同时出现，而当5联征全部出现时，疾病已经致命性加剧。鉴于本病血浆置换的紧迫性和早期治疗对预后的影响，目前认为只要有血管内溶血性贫血和血小板减少，临床上无其他症状和体征即可诊断，但必须排除其他原因引起的血小板减少性紫癜如特发性血小

5、板减少性紫癜、Evens综合征、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮、DIC、溶血尿毒综合征。NEJM 354;18n血涂片观察有无红细胞碎片很重要n血小板、红细胞减少不伴白细胞减少nLDH升高n间接胆红素升高n直接Coombs阴性nADAMTS-13的检测目前还未在临床应用NEJM 354;18ADAMTS-13抗体，恢复活性；清除巨大vWF；血浆置换中不宜用冷沉淀物(含大量vwF)，以免加重血管内血小板的聚集。美国输血协会(AABB)推荐每日进行血浆置换，置换量为全部血容量的1.0-1.5倍。直至血小板计数达到15010 9L以上且无神经症状。LDH也可作为治疗反应指标。若无条件进行血浆置

6、换，则应尽快进行血浆输注，但血浆输注效果远不如血浆置换。血小板减少+微血管病溶血年轻患者伴有肾衰，且腹泻的前驱症状支持治疗，不予血浆置换停止血浆置换，治疗原发病开始血浆置换+糖皮质激素治疗，并寻找其他继发因素如：脓毒血症肿瘤等。有无继发因素？血小板是否达到正常？连续2天血小板150,000/mm3停止血浆置换，逐渐减少激素用量停止血浆置换后血小板是否仍旧正常？保留静脉置管1-3周，直到复发风险降低，血小板在停止血浆置换后仍旧维持正常，疾病获得完全缓解加用糖皮质激素，如果已经应用糖皮质激素加用其他免疫抑制剂。增加血浆置换量。连续2天血小板150,000/mm3缓慢停止血浆置换，不可突然停止。血小

7、板能维持正常吗？重新开始血浆置换和免疫抑制治疗N Engl J Med 2006;354:1927-35.TTP获得缓解后很少复发，除非获得缓解后很少复发，除非ADAMTS-13活性活性特别低的患者，复发往往在一年内，随着时间推特别低的患者，复发往往在一年内，随着时间推移复发率逐渐减低。移复发率逐渐减低。n小系列的临床试验报道，切脾或者应用美罗华治小系列的临床试验报道，切脾或者应用美罗华治疗可以降低复发率，但尚不能肯定是基于治疗效疗可以降低复发率，但尚不能肯定是基于治疗效果还是疾病的自然病程。果还是疾病的自然病程。n由于不少患者是年轻的女性，因此将来妊娠是否由于不少患者是年轻的女性，因此将来妊娠是否会导致疾病的复发是应该关注的问题。临床研究会导致疾病的复发是应该关注的问题。临床研究证实大部分妊娠是安全的。证实大部分妊娠是安全的。