肝胆管结石的治疗课件.ppt
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- 关 键 词:
- 肝胆 结石 治疗 课件
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1、肝胆管结石病的外科诊疗肝胆管结石病的外科诊疗宿州一院范彬v肝胆管结石病是常见病、多发病v病因不明,病情复杂v病理变化多样v并发症多,复发率高v治疗棘手,为良性胆道疾病死亡的重要原因v指始发于肝内胆管系统的结石v不包括继发性肝胆管结石v多属于胆色素性结石 病因不明 基因、饮食、生活习惯、免疫状态、环境等肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症、细菌感染、胆道寄生虫 胆汁淤滞、营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 1.1.结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理特征病理特征2.并存肝胆
2、管狭窄并存肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素影响手术治疗效果的重要因素病理特征病理特征右肝萎缩右肝萎缩 左肝增生左肝增生左肝萎缩左肝萎缩 右肝增生右肝增生对正确判断病变部位具有重要指导意义对正确判断病变部位具有重要指导意义3.肝脏萎缩肝脏萎缩增大复合征增大复合征病理特征病理特征4.肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎缩肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿合并慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌病理特征病理特征5.继发肝胆管癌继发肝胆管
3、癌0 05 51010151520202525303035354040 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性强化了肝胆管结石早期治疗的重要性不典型不典型增增 生生单纯性单纯性增增 生生高分化高分化胆管癌胆管癌中分化中分化胆管癌胆管癌低分化低分化胆管癌胆管癌病理特征病理特征二、肝胆管结石病的临床表现 静止型:静止型:病人无明显症状或症状轻微,仅有上腹病人无明显症状或症状轻微,仅有上腹隐痛不适,常在体检时才被发现隐痛不适,常在体检时才被发现 梗阻型:梗阻型:表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性
4、疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状,双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状,双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型:胆管炎型:表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸发热、黄疸根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型:型:即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型三、肝胆管结石病的分型型:即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布,充满一个或几个肝段,常
5、合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型型:即弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型:aa型:型:弥漫型不伴弥漫型不伴有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维化和萎缩化和萎缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型bb型:型:弥漫型伴区弥漫型伴区域性肝实质纤维化域性肝实质纤维化和萎缩,通常合并和萎缩,通常合并萎缩肝脏区段主肝萎缩肝脏区段主肝管的狭窄管的狭窄肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型cc型:型:即弥漫型伴肝即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成实质广泛纤维化而形成继发性胆汁
6、性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症,通常伴有门脉高压症,通常伴有左右肝管或汇合部以下左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄 Ea:胆管下端正常 Eb:胆管下端松弛 Ec:胆管下端狭窄E E型:型:附加型,指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型,指合并肝外胆管结石。根据胆管下端OddiOddi括约肌功能状态,又分为三个亚型:括约肌功能状态,又分为三个亚型:肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型术前应明确术前应明确结石分布情况结石分布情况,胆管系统病变胆管系统病变,肝实质的病变肝实质的病变B B超超是首选检查方法,可作为是首选检查方法,可作为临床诊断的线索临床诊断的线索,但不能,但不
7、能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查他影像学检查CTCT可全面显示可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变,与与B B超联合应用,一般提供可靠的依据超联合应用,一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张狭窄及扩张,是无创性胆道影像诊断方法,兼具断层扫描,是无创性胆道影像诊断方法,兼具断层扫描及胆道成像的优点及胆道成像的优点 胆道直接显像(胆道直接显像(ERCPERCP、PTCP
8、TC及胆道引流管造影)及胆道引流管造影),为,为有创检查,可清晰显示有创检查,可清晰显示 “胆管树胆管树”影像,有诱发急性胆影像,有诱发急性胆管炎的危险管炎的危险 当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/或或MRCPMRCP为为主,主,ERCPERCP和和/或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须ERCP PTC外科治疗原则外科治疗原则去除病灶去除病灶取尽结石取尽结石矫正狭窄矫正狭窄 通畅胆流通畅胆流 防治复发防治复发1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式
9、联用 单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例,旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例,单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石,结合胆道镜明视下取石,能有效地清除肝管内结石,显著降低结石残留率 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝切除后经肝断面胆管取石法肝切除后经肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术经肝
10、实质肝内胆管切开取石法经肝实质肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶,是治疗肝内胆管结石的最有效手段管的病灶,是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括手术适应证包括、及及bb型肝胆管结石。需切除的区域型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括:肝叶或肝段萎缩;难以取净的多发性性毁损病变主要包括:肝叶或肝段萎缩;难以取净的多发性结石;难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张;合并慢性肝脓肿;结石;难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张;合并慢性肝脓肿;合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌肝胆管结石
11、的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的,肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的,因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除,以因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除,以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域,这是取得优良疗完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域,这是取得优良疗效的基本条件和关键效的基本条件和关键 肝部分切除术肝部分切除术 对于左肝管系统的广泛结石,应选择规则性左半肝切除对于左肝管系统的广泛结石,应选择规则性左半肝切除 肝部分切除术肝部分切除术 右侧肝管系统的结石,应根据结石分布范围及合并肝胆右侧肝管系统的结石,应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位,选择
12、规则性右半肝、右前叶或右后叶切除管狭窄的部位,选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除右前叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化,右前叶及右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化,右前叶及左内叶球型增生左内叶球型增生右后叶切除右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例,在预留残肝功能体积足够的条件下,可同时作规则性双侧病变肝段切除 肝部分切除术肝部分切除术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例,可将空肠
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