美国医疗机构评审国际联合委员会JCI标准解读PP课件.ppt

1、美国医疗机构评美国医疗机构评审国际联合委员审国际联合委员会会JCIJCI标准解读标准解读 美国医疗机构评审国际联合委员会（简称美国医疗机构评审国际联合委员会（简称JCI）是美国医疗机构）是美国医疗机构认证联合委员会（简称认证联合委员会（简称JCAHO）的国际分支机构，也是世界卫生组）的国际分支机构，也是世界卫生组织认可的全球评估医院质量的权威评审机构。全美约织认可的全球评估医院质量的权威评审机构。全美约85%的医疗机的医疗机构接受构接受JCAHO评审。评审。1997年，年，JCAHO编制国际医疗机构认证标准，世界编制国际医疗机构认证标准，世界7大地区专门大地区专门机构讨论；机构讨论；1998年

2、成立年成立JCI，由医疗、护理、行政管理和公共政策等，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面国际专家组成，是独立、非营利性、非政府机构；方面国际专家组成，是独立、非营利性、非政府机构；概 述 概述概述 JCI标准用于对海外医疗机构进行认证；标准用于对海外医疗机构进行认证；JCI在新加坡成立了联合委员会国际部亚洲办公室；在新加坡成立了联合委员会国际部亚洲办公室；2005年年3月月17日，国家卫生部引入第二版日，国家卫生部引入第二版JCI标准，并与中国医标准，并与中国医院评审相结合，颁布了院评审相结合，颁布了医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）；现正使用的第三版现正使用的第三版JCI医

3、院评审标准医院评审标准是从是从2008年年1月月1日起日起开始执行的，第四版英文版已于开始执行的，第四版英文版已于2010年年7月月1日出版。日出版。JCI标准的基本理念：标准的基本理念：基于质量管理和持续质量改进的原基于质量管理和持续质量改进的原则，是最优的并且可以达到的、服务于患者的执行规则。则，是最优的并且可以达到的、服务于患者的执行规则。JCI评审的目的：评审的目的：在医疗机构内围绕患者创建一种安全和在医疗机构内围绕患者创建一种安全和质量文化，通过持续改进医疗流程获取最佳效果；质量文化，通过持续改进医疗流程获取最佳效果；JCI评审选择的评价依据：评审选择的评价依据：对员工和患者的访谈和

4、其他口头信息对员工和患者的访谈和其他口头信息 检查员现场观察医疗流程检查员现场观察医疗流程 医疗机构提供的规章制度、程序和其他文件医疗机构提供的规章制度、程序和其他文件 作为评审过程一部分的自我评估结果作为评审过程一部分的自我评估结果 概述概述 JCI评审方法：评审方法：追踪检查法追踪检查法1.对单个患者的追踪活动对单个患者的追踪活动利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、治疗或服务过程的护理、治疗或服务过程评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系以及其在所提供的治

5、疗和服务中的职能系以及其在所提供的治疗和服务中的职能评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的结合于协调间的结合于协调找出各相关环节的潜在问题找出各相关环节的潜在问题 概述概述 2.以个案为基础的系统追踪活动以个案为基础的系统追踪活动 评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的结合于协调节间的结合于协调 评价各学科和各部门间的沟通评价各学科和各部门间的沟通 找出各相关环节的潜在问题找出各相关环节的潜在问题 评价的评价的3个方面：数据利用、感染预防和控制、用药管理个方面：数据

6、利用、感染预防和控制、用药管理 概述概述 JCI“1+13”章节的要点 国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）1.正确识别病人；2.提高有效的沟通；3.提高高风险药物的使用安全；4.确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人；5.减少医院感染风险；6.减少病人跌倒造成伤害的风险。目标目标1.1.正确识别病人正确识别病人 识别方式识别方式 采用两种方式对患者进行识别采用两种方式对患者进行识别 患者姓名患者姓名+住院号（身份证号码、出生日期、注住院号（身份证号码、出生日期、注明条形码的腕带或其他方式明条形码的腕带或其他方式)识别时机在对患者进行问诊、给药、标本采集、识别时机

7、在对患者进行问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发特殊饮食、侵入性操作、手术、发特殊饮食、患者转交接等时患者转交接等时注意：建立对身份无法确认的患者的识别机制注意：建立对身份无法确认的患者的识别机制 建立标准化的身份识别操作规程建立标准化的身份识别操作规程目标目标2.2.促进有效交流促进有效交流 2.1 2.1 口头医嘱口头医嘱 口头医嘱的条件口头医嘱的条件-仅在抢救等无条件下达书面医嘱等仅在抢救等无条件下达书面医嘱等 情况情况 口头医嘱执行流程下达医嘱口头医嘱执行流程下达医嘱复读医嘱复读医嘱确认确认执执 行行补记录补记录注意

8、：要规定是否允许电话医嘱，如果允许，要确注意：要规定是否允许电话医嘱，如果允许，要确 认允许的范围、条件和相关流程。认允许的范围、条件和相关流程。2.2 2.2 危急值管理危急值管理 确定危急值的范围确定危急值的范围-定期更新定期更新 确定危急值的报告及处置流程；确定危急值的报告及处置流程；规范危急值的记录规范危急值的记录 2.3 2.3 患者交接患者交接 患者交接的时机患者交接的时机-患者从一个医务人员转到另一个医患者从一个医务人员转到另一个医务人员诊治、照护，或从一个科室（场所）转到另一个务人员诊治、照护，或从一个科室（场所）转到另一个科室（场所）诊治时科室（场所）诊治时 患者交接的方式口

9、头交接、书面交接患者交接的方式口头交接、书面交接 患者交接的内容交患者交接的内容交病人、病情、病历病人、病情、病历 建立有效的患者交接机制、规范统一相关交接记录建立有效的患者交接机制、规范统一相关交接记录 衡量要素衡量要素n标准标准1衡量要素衡量要素 n1.接收者记录并回读完整的口头医嘱，并经医嘱传达者确认。n2.接收者记录并复述完整的电话医嘱，并经医嘱传达者确认。n3.接收者记录并回读完整的检查结果，并经结果传达者确认。n标准标准2衡量要素衡量要素n1.医院已为每类诊断性检查明确危急值。n2.医院已确认诊断性检查危急值报告的报告者及接受者。n3.医院已确认患者病历中应记录哪些信息。n标准3衡

10、量要素n1.医疗交接过程中，医务人员之间进行标准化的重要内容沟通。n2.标准化表格、工具和方法为实现持续、完整的交接过程提供支持。n3.交接沟通中的数据有追踪，并被用于改进安全交接沟通的方法。目标目标3 3 高危药品管理高危药品管理 建立高危药品清单包括看似、听似的易混淆药品建立高危药品清单包括看似、听似的易混淆药品 定期更新定期更新 建立统一管理机制标识、存储、配制、使用等建立统一管理机制标识、存储、配制、使用等 3.13.1高浓度电解质管理高浓度电解质管理 存储明确哪些科室允许存储哪些高浓度电解质存储明确哪些科室允许存储哪些高浓度电解质 标识规范、统一标识标识规范、统一标识 使用使用配制、

11、给药监控配制、给药监控 目标目标3的标准、含义、和衡量要素的标准、含义、和衡量要素n标准：标准：1.医院应制定和实施相应医院应制定和实施相应的程序，以改善高警讯药品的安的程序，以改善高警讯药品的安全性；全性；2.以管理高浓度电解质的以管理高浓度电解质的安全使用。安全使用。n含义含义:当患者治疗计划包含药物当患者治疗计划包含药物治疗时，对药品的妥善管理是确治疗时，对药品的妥善管理是确保患者安全的关键事项。高警讯保患者安全的关键事项。高警讯药品造成伤害的情形更为常见，药品造成伤害的情形更为常见，并且它们在用药错误时可能带来并且它们在用药错误时可能带来更严重的损害。更严重的损害。n高警讯药品包括高警

12、讯药品包括:出现错误和出现错误和/或涉及警讯事件频率或涉及警讯事件频率较高的药品。较高的药品。名称、包装和标签或临床使用相名称、包装和标签或临床使用相似、发音相似的药品。似、发音相似的药品。混淆药品的原因包括混淆药品的原因包括对药品名称的认识不够全面对药品名称的认识不够全面新上市的产品新上市的产品包装或标签类似包装或标签类似临床使用似临床使用似药效、剂量和用药频率类似药效、剂量和用药频率类似传达口头医嘱时处方字迹模糊传达口头医嘱时处方字迹模糊或存在误解或存在误解 衡量要素衡量要素n1.创建一份包含所有包含高警讯药品的清单，包括根据特定医院数据确定的发音或外观雷同的药品。n2.医院实施策略以改善

13、高警讯药品的安全性，策略包括特定的存储、开处方、准备、管理或监制过程。n3.整个医院应就高警讯药品的存放位置、标签和储存保持一致。n4.医院应具备相应的程序，防止高浓度电解质的管理出现疏忽。n5.若非临床需要，高浓度电解质不能存放在患者治疗设施内。n6.存放在患者治疗设施内的高浓度电解质溶液必须拥有清楚明了的标签，且采取能够保证安全使用的方式存放。目标目标4 4 手术安全管理手术安全管理 明确手术定义至少包括诊断或治疗性切除、修明确手术定义至少包括诊断或治疗性切除、修复、植入等方法来查明或治疗人体疾病、功能紊乱复、植入等方法来查明或治疗人体疾病、功能紊乱的各类操作。的各类操作。时机：时机：术前

14、术前人：人：患者与手术医生患者与手术医生范围：范围：涉及双侧、多重结构、涉及双侧、多重结构、多节断部位等多节断部位等手术标记手术标记方式：方式：颜色、符号、清晰度颜色、符号、清晰度明确对不便于在体表标识的患者标识。明确对不便于在体表标识的患者标识。n 目标目标5、降低医疗相关感染的风险、降低医疗相关感染的风险 标准：标准：医院应采取和实施循证手部卫生指南，以降低医疗相关感染的风险。含义：含义：感染预防及控制是多数医疗机构面临的一项严峻挑战，医疗相关感染率的上升是患者和医疗从业人员最为关注的问题之一。医疗机构中常见的感染：导尿管引起的尿路感染、血流感染、肺炎消除上述感染和其他感染的关键是注重手部

15、卫生。衡量要素衡量要素1.医院已采取当前发布的循证手部卫生指南2.医院全面实施了有效的手部卫生项目。3.医院全体根据手部卫生指南使用洗手和手部消毒程序。目标目标6、降低患者因跌倒受到伤害的风险、降低患者因跌倒受到伤害的风险n标准：标准：医院制定并实施流程，以降低患者因跌倒受到伤害的风险。医院制定并实施流程，以降低患者因跌倒受到伤害的风险。n含义：含义：住院患者和门诊患者在医院受到的许多伤害都是跌倒造成的。住院患者和门诊患者在医院受到的许多伤害都是跌倒造成的。n评估：评估：与患者有关的风险可能包括与患者有关的风险可能包括 患者以往跌倒的历史、用药、饮酒、步态或平衡障碍、视觉损伤、精患者以往跌倒的

16、历史、用药、饮酒、步态或平衡障碍、视觉损伤、精神状态改变等。神状态改变等。住院期间最初跌倒风险较低的患者可能突然变成跌倒高危人群。包括手住院期间最初跌倒风险较低的患者可能突然变成跌倒高危人群。包括手术或麻醉，患者病情突变和药物调整。术或麻醉，患者病情突变和药物调整。n衡量要素衡量要素 1.医院应实施相应的流程，对所有住院患者以及病情、诊断、情境或医院应实施相应的流程，对所有住院患者以及病情、诊断、情境或位置表明面临高跌倒风险的门诊患者进行评估。位置表明面临高跌倒风险的门诊患者进行评估。2.医院应实施相应的流程，对根据已记录的标准被确定为面临跌倒风医院应实施相应的流程，对根据已记录的标准被确定为

17、面临跌倒风险的住院患者和门诊患者进行初次评估、持续评估、重新评估和干预。险的住院患者和门诊患者进行初次评估、持续评估、重新评估和干预。3.对于经评估存在风险的患者、情境和位置，应采取相应的措施，以对于经评估存在风险的患者、情境和位置，应采取相应的措施，以降低跌倒风险。降低跌倒风险。入院前入院前入院时入院时住院期间住院期间出院前出院前出院时出院时出院后出院后 第一章第一章 医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（ACCACC）1.对患者的接收：对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求，判断医通过筛查或评估充分了解患者需求，判断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或制度规院是否能提供

18、满足患者需求的服务；有明确的程序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收治等过程范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收治等过程2.医疗服务的连续性：医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通（不仅仅存在协调机制，实现有效沟通（不仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供高效服是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供高效服务流程，实现治疗无缝化务流程，实现治疗无缝化3.出院、转诊和随访：出院、转诊和随访：重视出院小结，出院小结就是我们对患重视出院小结，出院小结就是我们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划者关于出院、转诊和随访的一个计划4.患者的转院：患者的转院：

19、给患者指导如何转院、转去的医院接受能力、给患者指导如何转院、转去的医院接受能力、出院小结，已实现医院之间的无缝化出院小结，已实现医院之间的无缝化5.患者的转运：患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶员等医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶员等方面）应达到相关法律法规要求方面）应达到相关法律法规要求 第二章第二章 患者与家属权利（患者与家属权利（PFRPFR）1.1.医疗机构明确患者与家属的权利医疗机构明确患者与家属的权利 （1 1）被尊重的权利：）被尊重的权利：患者有知情同意权（手术、麻醉、患者有知情同意权（手术、麻醉、使用血制品、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私使用血制品、

20、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私权以及精神、宗教信仰被尊重的权利权以及精神、宗教信仰被尊重的权利 （2 2）受保护的权利：）受保护的权利：患者有人身、财产受到保护的权利患者有人身、财产受到保护的权利 2.2.医疗机构告知患者与家属的权利医疗机构告知患者与家属的权利 （1 1）告知内容：）告知内容：医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、如何参与医疗决策（包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、如何参与医疗决策（包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、医院受理投诉纠纷和对医疗不同意见的程序等医院受理投诉纠纷和对医疗不同意见的程序等 （2 2）告知方式：）告知方式：以患

21、者能理解的方式以患者能理解的方式 3.3.医疗机构维护患者与家属的权利医疗机构维护患者与家属的权利 （1 1）教育员工理解患者及其家属的宗教信仰与价值观，并）教育员工理解患者及其家属的宗教信仰与价值观，并维护其权利维护其权利 （2 2）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼痛进行评估处理、）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼痛进行评估处理、拒绝复苏、放弃或停止维持生命治疗等拒绝复苏、放弃或停止维持生命治疗等 （3 3）建立医院的伦理框架，监督以人体为对象的研究及对）建立医院的伦理框架，监督以人体为对象的研究及对人体器官、组织的摘取和移植人体器官、组织的摘取和移植 第三章第三章 患者评估（患者评估（AO

22、PAOP）1.1.建立评估制度并遵照执行建立评估制度并遵照执行 （1 1）明确评估范围及内容）明确评估范围及内容 评估范围：评估范围：所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估 评估内容：评估内容：对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等诸因对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等诸因素的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科评估、是素的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科评估、是否需要制定出院计划否需要制定出院计划 （2 2）评估的时间及频率）评估的时间及频率 初次评估在入院初次评估在入院2424小时内，并在麻醉或手术前；评估是连续小时内，并在麻醉

23、或手术前；评估是连续动态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估动态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估 2.2.通过评估确定患者的医疗需求通过评估确定患者的医疗需求 （1 1）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需求，并符合国家及相关部门的标准、法律、法规求，并符合国家及相关部门的标准、法律、法规 （2 2）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊断检）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理计划查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理计划1.1.患者治疗基本内容：患者治疗基本

24、内容：为每一位患者制定并实施治疗计划；为每一位患者制定并实施治疗计划；观察病人以了观察病人以了解治疗效果解治疗效果；根据需要修改治疗计划根据需要修改治疗计划；完成治疗计划；制定随访计划。；完成治疗计划；制定随访计划。2.2.统一规范的治疗：统一规范的治疗：符合法律法规的临床路径符合法律法规的临床路径3.3.多科协作：多科协作：根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医生和呼吸治疗师等共同完成复医生和呼吸治疗师等共同完成4.4.同质服务：同质服务：每天、每班每天、每班 统一性、必须性统一性、必须性5.5.治疗计划：治疗计划：基于评

25、估，个体化，基于评估，个体化，2424小时内书写在病历中小时内书写在病历中6.6.治疗过程：治疗过程：任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单等等 第四章第四章 患者治疗（患者治疗（COPCOP）7.7.高危患者的治疗和高风险服务的提供：高危患者的治疗和高风险服务的提供：确定高危患者确定高危患者和高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、老年人、和高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、老年人、透析操作等）；建立符合国家法律法规的制度和流程，并教透析操作等）；建立符合国家法律法规的制度和流程，并教育员工以确保其落实育员工以确保其

26、落实 8.8.食物和营养治疗：食物和营养治疗：减少因环境、人为风险造成食物污减少因环境、人为风险造成食物污染（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及营养评估；染（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及营养评估；提供营养治疗（在营养评估之后进行，如需治疗，治疗过程提供营养治疗（在营养评估之后进行，如需治疗，治疗过程及治疗后情况要有记录）及治疗后情况要有记录）9.9.疼痛管理和临终关怀：疼痛管理和临终关怀：建立疼痛评估及临终评估和再建立疼痛评估及临终评估和再评估；尊重患者的各项权利并尽力维护评估；尊重患者的各项权利并尽力维护 第五章第五章 麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（ASCASC）JCIJ

27、CI标准中所指麻醉只包括中度镇静和深度镇静。麻醉、标准中所指麻醉只包括中度镇静和深度镇静。麻醉、镇痛手术干预均需全面综合的患者评估、整体的治疗计划、持镇痛手术干预均需全面综合的患者评估、整体的治疗计划、持续的患者监测以及按指征进行转诊以便后续治疗、康复。续的患者监测以及按指征进行转诊以便后续治疗、康复。1.1.组织与管理组织与管理 （1 1）人员资质必须符合国家法律法规要求）人员资质必须符合国家法律法规要求 （2 2）所有的麻醉、镇静、手术服务必须要有明确的制）所有的麻醉、镇静、手术服务必须要有明确的制度和流程度和流程 2.2.镇静治疗镇静治疗 （1 1）建立镇静前评估）建立镇静前评估 （2

28、2）制定镇定治疗的制度和流程）制定镇定治疗的制度和流程 3.3.麻醉麻醉/手术治疗手术治疗 （1 1）开展麻醉前和诱导前评估）开展麻醉前和诱导前评估 （2 2）根据评估结果制定麻醉）根据评估结果制定麻醉/手术计划，并做好记录，包手术计划，并做好记录，包括实行的麻醉括实行的麻醉/手术技术、麻醉手术技术、麻醉/手术期间和手术后持续监手术期间和手术后持续监测所得患者的生理状态测所得患者的生理状态 （3 3）与患者、家属做好沟通，交代麻醉）与患者、家属做好沟通，交代麻醉/手术风险、益处手术风险、益处和替代措施和替代措施 （4 4）制定术后患者治疗计划并做记录）制定术后患者治疗计划并做记录 1.1.组织

29、和管理组织和管理 （1 1）药品进院、保存、发放、使用全过程均要有适用的）药品进院、保存、发放、使用全过程均要有适用的制度和流程制度和流程 （2 2）药师、技术员或其他受过培训的专业人员要有相关资）药师、技术员或其他受过培训的专业人员要有相关资质质 2.2.选择、采购和贮存选择、采购和贮存 （1 1）制定药品目录，并有药品使用监督机制）制定药品目录，并有药品使用监督机制 （2 2）贮存药品要求地点安全，及时可取，并有召回制度）贮存药品要求地点安全，及时可取，并有召回制度 第六章第六章 药品管理和使用（药品管理和使用（MMUMMU）3.3.医嘱治疗医嘱治疗 （1 1）具有资质的人员才可开具用药医

30、嘱单或处方）具有资质的人员才可开具用药医嘱单或处方 （2 2）所有用药要记入病历）所有用药要记入病历 4.4.制剂和调剂制剂和调剂 （1 1）确保制剂和调剂环境安全、清洁）确保制剂和调剂环境安全、清洁 （2 2）审查医嘱或处方）审查医嘱或处方 5.5.给药与监测给药与监测 （1 1）给药人员必备认可的资质）给药人员必备认可的资质 （2 2）给药过程要确认和对照）给药过程要确认和对照 （3 3）监测要报告并反馈）监测要报告并反馈第七章第七章 患者与家属的教育（患者与家属的教育（PFEPFE）1.1.教育需求评估教育需求评估 根据患者及其家属的信仰和价值观、文化、受教育程度、根据患者及其家属的信仰

31、和价值观、文化、受教育程度、语言、情绪、认知局限以及是否愿意接受信息等方面评估，语言、情绪、认知局限以及是否愿意接受信息等方面评估，并根据评估结果制定教育计划；所有教育过程须计入病历并根据评估结果制定教育计划；所有教育过程须计入病历 2.2.教育内容（教育内容（JCIJCI规定的内容）规定的内容）如何安全有效的用药和使用医疗器械、药物和饮食之间如何安全有效的用药和使用医疗器械、药物和饮食之间的相互作用、饮食和营养、疼痛管理、康复技术的相互作用、饮食和营养、疼痛管理、康复技术 3.3.教育方式：教育方式：多样化沟通方法（语言、手语等）多样化沟通方法（语言、手语等）1.领导参与质量改进与患者安全项

32、目领导参与质量改进与患者安全项目（1 1）设计新的临床与管理程序；）设计新的临床与管理程序；（2 2）通过收集指标数据以监测已制定的程序的执行情况；）通过收集指标数据以监测已制定的程序的执行情况；（3 3）分析指标数据；）分析指标数据；（4 4）实施并保持能带来改进的变革。）实施并保持能带来改进的变革。2.2.质量改进与患者安全项目质量改进与患者安全项目（1 1）由领导推动，寻求组织文化的改变；）由领导推动，寻求组织文化的改变；（2 2）积极发现并减少风险与变异；）积极发现并减少风险与变异；（3 3）利用数据关注重点问题，努力寻求可持续改进）利用数据关注重点问题，努力寻求可持续改进3.3.核心

33、重点：核心重点：持续计划、设计、监测、分级及改进临床与管持续计划、设计、监测、分级及改进临床与管理流程理流程 第八章第八章 质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（QPSQPS）质量监控指标（临床领域）质量监控指标（临床领域）n病人评估病人评估n实验室服务实验室服务n放射和影像诊断服务放射和影像诊断服务n外科手术操作外科手术操作n抗生素、其它药物的使用抗生素、其它药物的使用n给药差错和临界差错给药差错和临界差错n麻醉和镇静的使用麻醉和镇静的使用n血液和血液制品的使用血液和血液制品的使用n病历的可得性、内容、使用病历的可得性、内容、使用n感染的控制、监测和报告感染的控制、监测和报告n临床研究物品

34、和药品的供应临床研究物品和药品的供应 质量监控指标（管理领域）质量监控指标（管理领域）n法律、法规要求的监测报告法律、法规要求的监测报告n风险管理风险管理n设施资源利用管理设施资源利用管理n病人和家属的期望和满意度病人和家属的期望和满意度n员工的期望和满意度员工的期望和满意度n患者信息统计和临床诊断患者信息统计和临床诊断n财务管理监控财务管理监控n意外事件的监测、控制、预防，包括国际患者安全意外事件的监测、控制、预防，包括国际患者安全目标目标 第九章第九章 感染预防与控制（感染预防与控制（PCIPCI）1.1.项目特点：项目特点：有明确的领导、取得感染控制资格的训练有有明确的领导、取得感染控制

35、资格的训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度和程素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度和程序、人员的培训和全院的协调配合序、人员的培训和全院的协调配合 2.2.工作重点：工作重点：针对患者及其家属、员工感染风险以及因环针对患者及其家属、员工感染风险以及因环境因素而导致感染风险有对应的评估，并有制度或流程来规范境因素而导致感染风险有对应的评估，并有制度或流程来规范降低风险的操作降低风险的操作 3.3.隔离程序与措施隔离程序与措施 明确隔离对象（国家法定传染病患者，接触隔离患者等）；明确隔离对象（国家法定传染病患者，接触隔离患者等）；正确贮备隔离工具并教育员工使用方法

36、正确贮备隔离工具并教育员工使用方法 4.4.手卫生手卫生 5.5.感控项目与质量改进和患者安全整合感控项目与质量改进和患者安全整合 通过数据反应医疗机构感染风险、感染率以及感染趋势；通过数据反应医疗机构感染风险、感染率以及感染趋势；上报并反馈感染信息；持续改进上报并反馈感染信息；持续改进 6.6.职工教育职工教育 教育对象为全体员工，包括零时工、护工等，采用定期培教育对象为全体员工，包括零时工、护工等，采用定期培训方式；鼓励患者及其家属参与感控项目训方式；鼓励患者及其家属参与感控项目 第十章第十章 治理、领导和管理（治理、领导和管理（GLDGLD）1.1.医疗机构的治理医疗机构的治理 有书面文

37、件确立清晰的医院管理结构，明确医院主管机构、有书面文件确立清晰的医院管理结构，明确医院主管机构、院部领导的职责与责任，并阐明如何评价管理结构、人员的绩院部领导的职责与责任，并阐明如何评价管理结构、人员的绩效和其相关标准效和其相关标准 2.2.医疗机构的领导医疗机构的领导 （1 1）明确领导人的职责）明确领导人的职责 （2 2）明确管理机构的职责）明确管理机构的职责 3.3.科室与部门的管理科室与部门的管理 （1 1）科室主任以书面形式确定该科室的服务范围，制定规）科室主任以书面形式确定该科室的服务范围，制定规章制度和程序指导规定服务的提供，明确科室员工岗位职责章制度和程序指导规定服务的提供，明

38、确科室员工岗位职责 （2 2）科室主任可就科室发展所需空间、设备、人员配备和）科室主任可就科室发展所需空间、设备、人员配备和其他资源给予建议其他资源给予建议 （3 3）科室主任可就科室专业人员的选拔标准提供建议，并）科室主任可就科室专业人员的选拔标准提供建议，并选择或推荐符合标准的人员选择或推荐符合标准的人员 （4 4）科室主任为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训）科室主任为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训 （5 5）科室主任监控本科室绩效以及员工绩效）科室主任监控本科室绩效以及员工绩效 4.4.组织伦理学组织伦理学 （1 1）医院建立伦理学管理框架，确保提供服务符合伦）医院建立伦理学管

39、理框架，确保提供服务符合伦理和法律法规，确保患者权利理和法律法规，确保患者权利 （2 2）伦理学管理框架包括市场营销、入院、转院、出院）伦理学管理框架包括市场营销、入院、转院、出院和公布所有权以及任何可能符合患者最佳利益的业务和专业和公布所有权以及任何可能符合患者最佳利益的业务和专业冲突冲突 （3 3）伦理学管理框架应支持临床医疗中的伦理决策）伦理学管理框架应支持临床医疗中的伦理决策 第十一章第十一章 设施管理与安全（设施管理与安全（FMSFMS）设施设备管理必须努力实现：降低并控制危害和风险、防设施设备管理必须努力实现：降低并控制危害和风险、防止事故和伤害、保持安全环境；有效的管理包括：计划

40、、教育、止事故和伤害、保持安全环境；有效的管理包括：计划、教育、监测。监测。1.1.领导和计划领导和计划 （1 1）硬件设施的设立必须考虑国家相关法律法规）硬件设施的设立必须考虑国家相关法律法规 （2 2）制定和实施风险管理计划）制定和实施风险管理计划 （3 3）有对设施）有对设施/环境风险管理程序中所有方面进行检测的程环境风险管理程序中所有方面进行检测的程序，并由合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实序，并由合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施施 2.2.安全与防范安全与防范 （1 1）制定规划，确保医院的建筑物、地面和设备不会对患）制定规划，确保医院的建筑物、地面和设备

41、不会对患者、员工以及来访者构成危害或风险者、员工以及来访者构成危害或风险 （2 2）防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用）防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用 3.3.危险材料危险材料 （1 1）制定控制及处置计划，使得放射性及其他材料的处理、）制定控制及处置计划，使得放射性及其他材料的处理、储存和使用得到控制储存和使用得到控制 （2 2）安全处理危险废弃物，有计划规定如何报告和调查溢）安全处理危险废弃物，有计划规定如何报告和调查溢洒、暴露和其他事故，并有恰当保护设备及操作步骤洒、暴露和其他事故，并有恰当保护设备及操作步骤 4.4.应急管理应急管理 制定应对流行病、灾害及突发事件的

42、计划并能有效实施制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施 5.5.消防安全消防安全 （1 1）计划和实施相关程序，确保设施内所有人员在发生火情、）计划和实施相关程序，确保设施内所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险，包括预警、及早发现、扑救、烟雾及其他突发事件时没有危险，包括预警、及早发现、扑救、消除、提供安全出口和灭火装置等消除、提供安全出口和灭火装置等 （2 2）要求每年测试两次火灾或烟雾条件下的安全撤离计划，）要求每年测试两次火灾或烟雾条件下的安全撤离计划，并保证每位员工每年至少参加一次消防演习并保证每位员工每年至少参加一次消防演习 （3 3）制定实施限制吸烟计划，指定

43、非治疗区吸烟并加以督促）制定实施限制吸烟计划，指定非治疗区吸烟并加以督促 6.6.医疗设备医疗设备 （1 1）计划实施设备检查、调式和维护程序，并记录结果）计划实施设备检查、调式和维护程序，并记录结果 （2 2）收集设备使用监测资料，确定更新设备的远期需求）收集设备使用监测资料，确定更新设备的远期需求 （3 3）指定设备召回制度，降低使用风险）指定设备召回制度，降低使用风险 7.7.公用设施公用设施 （1 1）通过常规或替代来院，确保每天）通过常规或替代来院，确保每天2424小时、每周小时、每周7 7天可天可提供饮用水和电力提供饮用水和电力 （2 2）维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的

44、风险）维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降至最低，发生故障时有应急措施保护设施内人员安全降至最低，发生故障时有应急措施保护设施内人员安全 （3 3）定期监测电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和）定期监测电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统，记录在案并及时维护其他关键系统，记录在案并及时维护 8.8.员工教育员工教育 教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效医教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效医疗设施以及消防、防护、危险材料、突发事件中他们的作用，疗设施以及消防、防护、危险材料、突发事件中他们的作用，并培训员工操作和维护医疗设备和公用设施并培训员

45、工操作和维护医疗设备和公用设施 1.1.计划计划 （1 1）制定人员配备计划，确定员工数量、种类和要求，）制定人员配备计划，确定员工数量、种类和要求，经常审核计划，必要时及时更新经常审核计划，必要时及时更新 （2 2）制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序）制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序 （3 3）收集、确认和评价专业人员执照，建立员工档案）收集、确认和评价专业人员执照，建立员工档案 （4 4）定期对员工进行工作评价）定期对员工进行工作评价 （5 5）根据标准化）根据标准化、客观、循证的程序，授权卫生技术、客观、循证的程序，授权卫生技术人员为患者提供与其资格相符的临床服务人员为患者提供与其

46、资格相符的临床服务 第十二章第十二章 人员资格与教育（人员资格与教育（SQESQE）2.2.岗前培训与教育岗前培训与教育 （1 1）每一岗位都有明确的岗位职责，并实施岗前培训，每一岗位都有明确的岗位职责，并实施岗前培训，确保员工了解工作相关内容确保员工了解工作相关内容 （2 2）向患者提供治疗的人员及其他医院规定人员必须接）向患者提供治疗的人员及其他医院规定人员必须接收复苏技术培训并掌握正确复苏技术收复苏技术培训并掌握正确复苏技术 （3 3）进行进行持续的在职教育以及其他教育和培训，保证全持续的在职教育以及其他教育和培训，保证全体员工的知识和技能持续地符合患者需要体员工的知识和技能持续地符合患

47、者需要 （4 4）医院为员工教育和培训提供设施和时间）医院为员工教育和培训提供设施和时间 第十三章第十三章 沟通与信息管理（沟通与信息管理（MCIMCI）1.1.与社区的沟通：与社区的沟通：在确定服务社区后，对社区代表进行有在确定服务社区后，对社区代表进行有效沟通，告知他们本院的相关信息效沟通，告知他们本院的相关信息 2.2.与患者及家属的沟通：与患者及家属的沟通：患者入院时，就开始提供本院的患者入院时，就开始提供本院的医疗服务相关信息，并确保与患者沟通与交流是有效的、能理医疗服务相关信息，并确保与患者沟通与交流是有效的、能理解的解的 3.3.医疗机构内、外的医务人员的沟通医疗机构内、外的医务

48、人员的沟通 （1 1）内部沟通：确保内部信息的通畅，有制度规范患者信）内部沟通：确保内部信息的通畅，有制度规范患者信息的传递，如交接班的制度、转科的交接等息的传递，如交接班的制度、转科的交接等 （2 2）外部沟通：联系其他医疗机构时，必须做到信息的精）外部沟通：联系其他医疗机构时，必须做到信息的精确性和及时性确性和及时性 4.4.领导与制定计划领导与制定计划 （1 1）设计信息管理流程，确保信息的隐私性、保密性、安全）设计信息管理流程，确保信息的隐私性、保密性、安全性以及保存时限性，并使用标准代码监控诊断、操作、符号、缩性以及保存时限性，并使用标准代码监控诊断、操作、符号、缩写以及定义，并保护

49、病历的合法性写以及定义，并保护病历的合法性 （2 2）领导者和管理人员要接受信息管理原则的教育和培训）领导者和管理人员要接受信息管理原则的教育和培训 5.5.患者病历患者病历 （1 1）每一位接受评估或治疗的患者应建立并保存病历；病历）每一位接受评估或治疗的患者应建立并保存病历；病历中包含足够的识别患者、支持诊断、证明护理和治疗合理性、记中包含足够的识别患者、支持诊断、证明护理和治疗合理性、记录病程以及治疗结果的信息，并明确患者的特异性；确定病历内录病程以及治疗结果的信息，并明确患者的特异性；确定病历内容和格式，制定哪些人有权限来书写病历，并表明每个项目的签容和格式，制定哪些人有权限来书写病历

50、，并表明每个项目的签字和记录时间字和记录时间 （2 2）组建病历审查团队）组建病历审查团队 6.6.汇集的数据和信息汇集的数据和信息 汇集数据和信息用于支持临床医疗工作、管理工作以汇集数据和信息用于支持临床医疗工作、管理工作以及质量改进，同时参与外部数据库，沟通外部信息，使用及质量改进，同时参与外部数据库，沟通外部信息，使用新的理念或信息支持医疗、教育、管理以及科研等工作新的理念或信息支持医疗、教育、管理以及科研等工作 综合医院综合医院JCI认证的作用和意义认证的作用和意义n建立了完善的管理体系n增强了团队的凝聚力n实现了规范化管理n提高了病人的满意度n提高了医疗服务质量与安全性n与国际医院管