癌症疼痛治疗-课件.ppt

1、 癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗试题1.WHO三阶梯止痛原则是 。2.阿片药物等效剂量关系，非胃肠道吗啡：口服吗啡是 ；口服吗啡：羟考酮是 。3.吗啡终身不能耐受的是4.吗啡过量出现呼吸抑制首选 解救。5.吗啡中毒的表现 。癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区是一种令人是一种令人不快的感觉不快的感觉 是由于是由于组织损伤组织损伤或或潜在的组织损伤潜在的组织损伤所致所致疼痛疼痛疼痛疼痛始终是患者的始终是患者的主观感受。主观感受。什么是什么是 疼痛疼痛？简简 述述 全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以上万以上 全

2、球每年至少有全球每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%30%具有难以忍受的剧具有难以忍受的剧烈疼痛烈疼痛癌症疼痛的严峻现状癌症疼痛的严峻现状癌症患者：癌症患者：300300万人万人/年年新发癌症：新发癌症：200200万人万人/年年死于癌症：死于癌症：160160万人万人/年年每天，至少有每天，至少有100100万癌症患者在忍受万癌

3、症患者在忍受癌痛的折磨。癌痛的折磨。中国癌痛现状中国癌痛现状 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际

4、疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征WHOWHO三阶梯癌症止痛工作回顾三阶梯癌症止痛工作回顾19821982：米兰：米兰 WHOWHO癌症疼痛治疗指南（起草）。癌症疼痛治疗指南（起草）。19861986：颁布：颁布 WHOWHO癌症疼痛治疗指南。癌症疼痛治疗指南。1990.111990.11：广州：广州 中国与中国与WHOWHO举办首次研讨会。举办首次研讨会。1991.4:1991.4:卫生部药发（卫生部药发（9191）第）第1212号：号：“关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗”工作的通知。工作的通知。1993.5:1993.5:卫生部药发（卫生部药发

5、（9393）第）第2222号：号：“关于下达癌症三阶梯疗法指导原则关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通的通知。知。19901990至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。W H OW H O 三 阶 梯 癌 症 止 痛 工 作 回 顾三 阶 梯 癌 症 止 痛 工 作 回 顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题1986.101986.10:（8686）卫药字第）卫药字第8686号文件：号文件：1.1.晚期癌症病人剧痛可申领晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供麻醉药品供 应卡应卡”。2.2.医生开麻醉药品处方一次不超过医生开麻醉药品处方一次不超过5 5日常日常 用量。用

6、量。1998.11:1998.11:国药监安（国药监安（9898）160160号文件：号文件：“关于癌症病人使用吗啡极量问题关于癌症病人使用吗啡极量问题”的通知的通知 对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情 需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于 吗啡极量的限制。吗啡极量的限制。W H OW H O 三 阶 梯 癌 症 止 痛 工 作 回 顾三 阶 梯 癌 症 止 痛 工 作 回 顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题1999.6:1999.6:国管安（国管安（9999）4848号文件：号文件：“关于癌症治疗使用麻

7、醉药品有关问题关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通的通知：知：1.1.申领麻醉卡。申领麻醉卡。2.2.癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张 处方不得超过处方不得超过1515日常用量。日常用量。3.3.对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病 情需要和耐受情况决定剂量。情需要和耐受情况决定剂量。W H OW H O 三 阶 梯 癌 症 止 痛 工 作 回 顾三 阶 梯 癌 症 止 痛 工 作 回 顾麻醉品的供应问题麻醉品的供应问题国际禁毒公约的二大宗旨：国际禁毒公约的二大宗旨：麻醉药品有成瘾性麻醉药品有成瘾性必须进行管

8、制，防止发生流弊。必须进行管制，防止发生流弊。麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药必须确保它的医疗供应。必须确保它的医疗供应。疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征 内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神

9、经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独疼痛评估科学评估疼痛科学评估疼痛是规范化治疗疼痛的基是规范化治疗疼痛的基础础 疼痛评估内容v疼痛的原因疼痛的原因v疼痛性质疼痛性质v疼痛程度疼痛程度v疼痛部位及范围疼痛部位及范围v疼痛发作疼痛发作的相关的相关因素因素v疼痛对生活质量疼痛对生活质量的的影响影响v疼痛治疗史疼痛治疗史疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度部位部位全面的描述全面的描述重点的部位重点的部位牵

10、涉痛牵涉痛放射痛放射痛强度强度静息时静息时活动时：活动对疼痛强度的影响：活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲关系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-病理生理学皮肤、肌肉、骨骼的皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛动性疼痛和压痛内脏器官的内脏器官的内脏性疼痛内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛割样痛神经损伤引起的神经损伤引起的神经病理性疼痛神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛痛、伴耳鸣的耳

11、痛、电击样痛疼痛部位的特征-时间因素持续性间断性爆发性疼痛部位的特征-疼痛史既往的镇痛治疗既往的镇痛治疗 用药的原因、持续时间、疗效、停药原因用药的原因、持续时间、疗效、停药原因目前的疼痛治疗计划目前的疼痛治疗计划 包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师周期、当前的处方医师目前的疗效目前的疗效 疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用疼痛评估方法疼痛强度评估（临床常用方法）疼痛强度评估（临床常用方法）视觉模拟法（视觉模拟法（VAS

12、VAS）数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（VRSVRS）脸谱法（脸谱法（Wong-BakerWong-Baker脸）脸）疼痛评估方法VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。数字分级法(NRS)视觉模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划的位置

13、测算其疼痛程度疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛“患者患者说说痛痛，就是痛，就是痛 患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向常常有避重趋轻的倾向判断癌症患者疼痛的标准疼痛的评估VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一

14、种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗则及方法，进行癌痛治疗原则原则 早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量Good Pain Management,GPMGood Pain Management,GPM癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗癌痛治疗癌痛治疗方法 病因治疗：手术、放疗、化疗

15、非药物治疗：心理社会支持，患者及家属的教育 神经介入治疗癌痛治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 癌痛治疗的基本原则WHOWHO癌症三阶梯镇痛原则癌症三阶梯镇痛原则WHO三阶梯止痛治疗WHOWHO癌症三阶梯镇痛治疗原则癌症三阶梯镇痛治疗原则口服给药口服给药按阶梯按阶梯给药，给药，按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节何种给药途径最佳何种给药途径最佳原则一：口服给药原则一：口服给药无创伤给药无创伤给药口服给药口服给药是癌痛治疗的首选给药途径是癌痛治疗的首选

16、给药途径简单、经济、方便简单、经济、方便药物吸收规律，血药浓度稳定药物吸收规律，血药浓度稳定疗效确切、安全性高疗效确切、安全性高易于调整剂量易于调整剂量更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药原则二：原则二：按阶梯治疗按阶梯治疗如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧摆脱疼痛摆脱疼痛疼痛疼痛原则二：原则二：按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则 辅助辅助药物主要用于增强止痛效果，治

17、疗使疼痛药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中用于轻度疼痛的非阿片类药物用于轻度疼痛的非阿片类药物分类分类常用有效剂量常用有效剂量最大剂量最大剂量（mg/dmg/d）给给 药药 途径途径主主 要要 副副 作作 用用扑热息痛扑热息痛5005001000 mg/4-1000 mg/4-6h6h40004000口服口服肝肾毒性肝肾毒性布洛芬布洛芬200200400 mg/4-6h400 mg/4-6h16001600口服口服胃肠刺激、血小板

18、减少胃肠刺激、血小板减少消炎痛消炎痛252550 mg/4-6h50 mg/4-6h200200100100口服口服直肠直肠消化道反应、消化道反应、头痛头昏、粒细头痛头昏、粒细胞胞减少，血小板减少、过敏减少，血小板减少、过敏意施丁意施丁(消炎消炎痛控释片痛控释片)2525757512h12h200200口服口服胃肠道反应胃肠道反应塞米昔塞米昔(cox-(cox-2 2抑制剂抑制剂)200mg/24h200mg/24h400400口服口服轻度胃肠道反应轻度胃肠道反应第二阶梯用药药物药物常用剂量（常用剂量（mg/4-6hmg/4-6h）给药途径给药途径主要副作用主要副作用可待因可待因3030起起口

19、服口服轻度恶心、呕吐轻度恶心、呕吐、便秘、便秘强痛定强痛定30306060口服口服偶有恶心偶有恶心5050100100肌注肌注脑晕、困倦脑晕、困倦曲马多曲马多50501001005050100100口服口服肌注肌注头晕恶心呕吐出汗嗜睡排尿头晕恶心呕吐出汗嗜睡排尿困难困难少见皮疹、血压下降少见皮疹、血压下降奇曼丁（曲马多缓释片）奇曼丁（曲马多缓释片）50501001008h8h口服口服同上，但症状轻同上，但症状轻中度疼痛：应用以弱阿片类药物为主。WHO推荐可待因为代表第三阶梯用药重度疼痛：应用强效阿片类为主。WHO推荐吗啡为代表 药物药物常用有效剂量常用有效剂量给药剂量给药剂量作用时间作用时间主

20、要副作用主要副作用 盐酸盐酸吗啡吗啡5 530mg30mg4 46h6h10mg/410mg/46h6h口服口服肌注或皮下肌注或皮下4 45h5h便秘呕吐恶心嗜睡便秘呕吐恶心嗜睡排尿困难、呼吸抑制排尿困难、呼吸抑制羟考酮控羟考酮控释片释片（奥施（奥施康定）康定）101020mg/12h20mg/12h口服口服8 81212同上同上芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（多瑞吉）252575ug/12h75ug/12h外用外用7272同上同上 美美沙酮沙酮101020 mg/20 mg/次次口服口服8-128-12同吗啡同吗啡原则三：原则三：按时给药按时给药过 量过 量镇 痛镇 痛疼痛疼痛 PR

21、N给药方案给药方案 持续预防疼痛持续预防疼痛浓度浓度疼痛病人需要新的药量时间时间即按照规定的间隔时间给药，维持即按照规定的间隔时间给药，维持有效浓度，较少痛苦及耐药有效浓度，较少痛苦及耐药如每隔如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解原则四：原则四：个体化给药个体化给药 麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体疼痛得到缓解的剂

22、量就是正确的剂量。个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量及时调整剂量国外：国外：10103600mg/d3600mg/d国内：国内：20201140mg/d1140mg/d规范滴定重视个体化给药什么是滴定：是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的使用剂量进行调整，直至最佳剂量。滴定，是癌痛治疗的必须向快速滴定努力。目的是尽快有效止痛。短效吗啡快速滴定是对中重度疼痛首推的治疗措施：在使用针剂或口服吗啡后，每15或60min进行再评估，并根据需要增加剂量，直至疼痛满意控制。ESMO和NCCN指南中阿片滴定的区别NCCN指南中强调阿片滴定过程中的

23、两个阶段，即短效阿片药物滴定阶段和控释剂型的维持治疗。ESMO指南中提倡采用短效药物滴定与控释剂型相结合的灵活原则，实现对基础疼痛和爆发痛的控制。治疗爆发痛时，强调使用快速起效的短效药物，提倡皮下或静脉途径给药。剂量为每日阿片剂量的10%-15%；每日爆发痛次数超过4次时，应增加按时给药的的阿片剂量。原则五：原则五：注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小而发生的副作用却最小医嘱的内容应包括：止痛药医嘱的内容应包括：止痛药+辅助用药辅助用药+突发痛用

24、药突发痛用药+预防不良反应用药预防不良反应用药非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDs镇痛机制抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。

25、NSAIDs不良反应血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物癌痛治疗的核心药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药罂粟花，烈焰般燃烧的美丽背后，是罪恶，是贫穷，是死亡1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；

26、以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有206206年年Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯吗啡药效学（1）对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用 镇痛及镇静：镇痛及镇静：对各种疼痛均有良效对各种疼痛均有良效 对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同时不影响意识及其他感觉时不影响意识及其他感觉 可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑紧张等情绪反应并可产生镇静作用紧张等情绪反应并可产生镇静作用 镇咳：抑制延髓咳嗽中枢使咳嗽反射消失镇咳：抑制延髓咳嗽中枢使

27、咳嗽反射消失 可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性 催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐 缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小药理学人民卫生出版社 吗啡药理学（2）兴奋平滑肌作用兴奋平滑肌作用 胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力 蠕动减弱蠕动减弱 胆道：胆道平滑肌张力增加胆道：胆道平滑肌张力增加 提高膀胱括约肌张力提高膀胱括约肌张力 气管平滑肌张力增加气管平滑肌张力增加作用于心血管系统：作用于心血管系统：吗啡使体内组织胺释

28、放吗啡使体内组织胺释放 扩张血管扩张血管 血压下降血压下降 可抑制血管运动中枢可抑制血管运动中枢 心率减慢心率减慢WHOWHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药吗啡是最经典的阿片药物，止痛作用强，无器官毒性吗啡是最经典的阿片药物，止痛作用强，无器官毒性研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用；已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂学方面、副作用；已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮纳络酮起作用时间与半衰期相等起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量，无天花板效应可随时增加剂量，无天花板效应可经多种途径给药（有多

29、种剂型）可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格低吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格低廉廉麻醉药品的消耗 WHOWHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国将吗啡消耗量数字作为衡量一个国家贯彻家贯彻癌症三阶梯止痛方案癌症三阶梯止痛方案的一项重的一项重要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划分为高、中、低三个档次：分为高、中、低三个档次：高：（高：（1010/人）。人）。中：（中：（1 11010/人）人）。低：（低：（1 1/人）人）。2002-2006年中国/美国吗啡消耗量数据来自数据来自INCBINCB（国际麻醉品管制局）

30、（国际麻醉品管制局）20072007年报告年报告 我国吗啡医疗消耗量 年代年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 吗啡吗啡(公斤公斤)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 人均人均(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41(mg)0.003 0.08 0.11

31、 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41 而美国而美国2006年人均吗啡消耗年人均吗啡消耗57.85mg常用的阿片类药物常用的阿片类药物可待因可待因1.弱阿片受体激动剂弱阿片受体激动剂2.口服吸收快口服吸收快3.1小时血药浓度达高峰小时血药浓度达高峰4.止痛时间止痛时间4-6小时。小时。5.用法用法30-60mg q4h6.镇咳作用镇咳作用 吗啡，镇痛作用吗啡，镇痛作用 吗吗啡啡常用的阿片类药物曲马多缓释片1.弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用2.大剂量可引起中枢神经系统毒性3剂量100mg,q12h4.用于轻至中度疼痛强痛定强痛定强痛定 -为麻醉性镇痛剂。为麻醉性镇痛

32、剂。-镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/3。-口服后口服后10-30分钟起效，持续分钟起效，持续3-6小时。小时。-不抑制呼吸。不抑制呼吸。-胃肠道反应轻，偶见呕心。胃肠道反应轻，偶见呕心。吗啡吗啡1.1.强阿片受体激动剂强阿片受体激动剂2.2.对所有疼痛均有良好的止痛效果对所有疼痛均有良好的止痛效果 对持续性钝痛最好对持续性钝痛最好3.3.口服显效时间口服显效时间15-3015-30分钟分钟 持续持续4-6h4-6h4.4.代谢产物代谢产物6-6-葡萄糖酸吗啡的止痛作用时间长葡萄糖酸吗啡的止痛作用时间长5.5.吗啡治疗癌痛无标准剂量吗啡治疗癌痛无标准剂量 以疼痛缓解以疼痛缓解 副作用能耐副

33、作用能耐受为准受为准6.6.无天花板效应无天花板效应7.7.应用时从最小剂量开始应用时从最小剂量开始 应该进行剂量滴定科学用药应该进行剂量滴定科学用药常用的阿片类药物常用的阿片类药物常用的阿片类药物羟考酮控释片1.纯阿片受体激动剂，与阿片受体的受体和受体结合。2.镇痛强度是吗啡的1.5-2倍 3.来源于蒂巴因，蒂巴因是在罂粟中发现的一种天然物质。4.药物的双相作用同时满足了快速起效和持续强效的要求5.对躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛均有效芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂1.1.经皮肤吸收的强阿片类药物经皮肤吸收的强阿片类药物2.2.镇痛强度是吗啡的镇痛强度是吗啡的75-10075-100倍倍3.3

34、.止痛作用维持止痛作用维持72h72h4.4.贴敷后贴敷后12-24h12-24h血药浓度缓慢上升达高峰血药浓度缓慢上升达高峰5.5.不适用于迅速调整剂量应用时备用速效阿片不适用于迅速调整剂量应用时备用速效阿片以缓解疼痛急性发作以缓解疼痛急性发作6.6.副作用同吗啡副作用同吗啡常用的阿片类药物常用的阿片类药物即释吗啡剂量滴定第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总

35、固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂缓释吗啡剂量滴定第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h10-30mg q12h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调

36、整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂镇痛药物的剂量转换原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）2：1芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d

37、剂量1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用镇痛药物的剂量转换原来药物口服胃肠外羟考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153吗啡0515曲马多013芬太尼贴剂奥施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 其他药物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服吗啡10.5肌注吗啡11.5曲马多10.1多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换 阿片类药物

38、个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度剂量增加幅度剂量增加幅度71050%100%46255023253-4,3-4,或有或有戒断戒断症状症状,应缓减量应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),停药后需观察。停药后需观察。阿片类药停药问阿片类药停药问题题口服未使用阿片类药物正在使用阿片类药物初始剂量初始剂量60分钟后再评估疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象的指征口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物计算前24小时所需的药物计量计算突破剂量未每日总需求量的10-20，按照突 破 剂 量 的50%100%逐步递增没有变化或者增加降低50%降低50%未使用阿片类药物

39、正在使用阿片类药物15分钟后再评估没有变化或者增加降低50%降低50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡15mg或等效的其他药物计算24 小时需要药物的总量,转换为等效静脉用量,增加剂量为等效剂量的10%剂量加倍重复相同的剂量给药持续给予此有效剂量23小时后再评估,明确有效剂量24 小时内随访计算24 小时用药总量转换为长效药物计算24 小时总量的10%20%为爆发疼痛的用药量持续给予此有效剂量23小时后再评估,明确有效剂量剂量加倍重复相同的剂量给药急性疼痛的后续处理MRSMRS变化变化疼痛710（疼痛急症）疼痛46疼痛1324小时内再次重复疼痛综合评估2448小时内再次重复疼痛综合评估2472小时内再

40、次重复疼痛综合评估考虑换用缓释药物，伴随解救药物b再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c根据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家属的宣教f至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估24小时内再次重复疼痛综合评估2448小时内再次重复疼痛综合评估没有达到患者的目标/期望：舒适功能达到患者的目标/期望：舒适功能随访三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗 数字评估法的疼痛强数字评估法的

41、疼痛强度度33或达到或达到0 0 24 24小时疼痛危象次小时疼痛危象次数数 3 3 24 24小时内需要解救小时内需要解救药物次数药物次数 3 3 吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5 5天以内，最好天以内，最好2-32-3天天疼痛控制标准疼痛控制标准 睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛阿片镇痛机制任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。同时缓解疼痛引起的紧

42、张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。阿片受体的作用阿片受体阿片受体功能功能MuMu（）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快快KappaKappa（）镇痛、呼吸抑制（较镇

43、痛、呼吸抑制（较MuMu轻）、缩瞳（较轻）、缩瞳（较MuMu轻）、轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状DeltaDelta（）镇痛、镇痛、SigmaSigma（）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑阿片类药物的特点无天花板效应；可因个体镇痛的需要增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。阿片类药物的镇痛效能并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效 比较有效 躯体痛和内脏痛 不太有效 神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其

44、他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人根本没有反应阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度镇静备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用阿片类药物不良反应的处理为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的处理原则阿片类镇痛药不良反应的处理原则阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应主要内容主要内容影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案

45、制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要与镇痛同样重要为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？常见于常见于用药初期用药初期或过量用药时或过量用药时不良反应发生及严重程度不良反应发生及严重程度个体差异大个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原

46、则癌症三阶梯止痛指导原则.2002.2002阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的特点便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡嗜睡尿储留尿储留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应排除可能引起类似临床症状的其他原因排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物，如缓泻剂等合用对症药物，如缓泻剂等恰当及时的对症治疗恰当及时的对症治疗密切观察病情变化密切观察病情变化Brescia JF,et al.J pain sympton manage 1987,2(

47、4):193-198 不良反应的处理原则不良反应的处理原则一般描述一般描述1.便 秘可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应药物治疗药物治疗 Coloxyl with Coloxyl with SennaSenna 车前蕃泻颗粒车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌多库酯丹蒽醌胶囊胶囊非药物治疗非药物治疗 多摄入纤维饮多摄入纤维饮食食 适量饮水适量饮水 适量增加活动适量增加活动量量 养成良好的排养成良好的排便习惯便习惯

48、少用引起便秘少用引起便秘的药物的药物分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-10-15mg qd-tid15mg qd-tid粪石阻塞时直粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠肠栓剂、灌肠或局麻下人工或局麻下人工直肠取便直肠取便再评估原因及程度再评估原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-15mg qn-10-15mg qn-tidtid聚乙二醇聚乙二醇 1 1匙匙 bidbid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid30-60ml bid-qid山梨醇山梨醇 30ml 30ml q2hX3pr

49、nq2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-30-60ml qd-bidbid甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg 0.15mg/kg sub q2days-qdsub q2days-qd胃复安胃复安 10-20mg po 10-20mg po qidqid保证每保证每1-21-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访专专科科会会诊诊便秘防治策略便秘防治策略发生率约发生率约30%30%一般发生于初期，多在一般发生于初期，多在4-74-7天内缓解天内缓解应应首先排除其他原因首先排除其他原因便秘便秘脑转移脑转移化疗、放疗化

50、疗、放疗高钙血症高钙血症2.2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应根据个体情况同时给予胃复安、维生素根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6B6饮食：生姜、藿香、代代花饮食：生姜、藿香、代代花预预 防防2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应治治 疗疗2.2.恶心呕吐恶心呕吐维生素维生素B6 10B6 1020 mg20 mg胃复安胃复安 5 510 mg10 mg氯丙嗪氯丙嗪 12.512.525 mg Bid 25 mg Bid 或或TidTid氟哌啶醇氟哌啶醇 2 mg/2 mg/次次 Bid Bid 或或TidTid轻度恶