治疗药物监测-课件.ppt
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- 治疗 药物 监测 课件
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1、Therapeutic drug monitoring是通过测定体液(主要是是通过测定体液(主要是血液血液)中)中药物的浓度药物的浓度,利用利用药药代动力学代动力学的原理和的原理和计算机手段计算机手段,使使临床临床给药方案个体化给药方案个体化,以以提高疗效提高疗效,避免或减少毒副反应避免或减少毒副反应,同时为同时为药物过量中药物过量中毒的诊断和处理毒的诊断和处理以及以及病人的用药依从性病人的用药依从性提供重要依据提供重要依据。近年来国外又将其统称为近年来国外又将其统称为临床药代动力学监测临床药代动力学监测 (clinical pharmacokinetic monitoring,CPM)。)。
2、核心:给药方案个体化。核心:给药方案个体化。目的:提高疗效及避免发生毒副反应,达到最佳目的:提高疗效及避免发生毒副反应,达到最佳 治疗效果。治疗效果。传统的治疗方法是传统的治疗方法是平均剂量给药平均剂量给药,其,其结结果果是一些患者得到是一些患者得到有效治疗有效治疗,另一些则,另一些则未能达到预期的疗效未能达到预期的疗效,而有一些则出现,而有一些则出现毒性反应毒性反应。显然,。显然,不同的患者对剂量的不同的患者对剂量的需求是不同的需求是不同的。经验用药经验用药临床表现临床表现症状、体征的改善(如降压症状、体征的改善(如降压药、解热镇痛药)药、解热镇痛药)生化指标生化指标血糖、血脂的变化(如降糖
3、血糖、血脂的变化(如降糖药、降脂药)来判断药物效应,据此调药、降脂药)来判断药物效应,据此调整病人用药方案。整病人用药方案。有的药物缺乏客观、简便的临床效应有的药物缺乏客观、简便的临床效应指标,仅靠临床观察,有时指标,仅靠临床观察,有时无法区别无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应的毒性反应,难以确定安全有效的剂,难以确定安全有效的剂量。量。如:普鲁卡因胺如:普鲁卡因胺指导个体化治疗指导个体化治疗诊断和处理药物过量中毒诊断和处理药物过量中毒监测患者用药依从性监测患者用药依从性监测或检测药物相互作用监测或检测药物相互作用指导停药指导停药不同的病人对剂量
4、的需求是不同的。不同的病人对剂量的需求是不同的。例如:氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压例如:氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压 药的每日剂量在不同病人相差药的每日剂量在不同病人相差4 45050倍。倍。由于对药物反应的个体差异,治疗用药必须由于对药物反应的个体差异,治疗用药必须 遵循遵循 “个体化个体化”原则原则,即所用剂量必须因人而,即所用剂量必须因人而 异。只有针对不同病人的具体情况制定出给药异。只有针对不同病人的具体情况制定出给药 方案,才能使药物治疗安全有效。方案,才能使药物治疗安全有效。大量的临床实践证明,开展治疗药物监测和实行个大量的临床实践证明,开展治疗药物监测和实行个体化给药
5、方案从而摆脱经验式治疗后,使合理用药体化给药方案从而摆脱经验式治疗后,使合理用药水平有了显著提高。水平有了显著提高。通过治疗药物监测和个体化给药,使癫痫发作的控通过治疗药物监测和个体化给药,使癫痫发作的控制率从制率从47%47%提高到提高到74%74%。在开展治疗药物监测前,老年心衰病人地高辛的中在开展治疗药物监测前,老年心衰病人地高辛的中毒率可高达毒率可高达44%44%,经治疗药物监测及给药方案调整,经治疗药物监测及给药方案调整后,地高辛的中毒率可控制在后,地高辛的中毒率可控制在5%5%以下。以下。测定血药物浓度可为药物过量中毒的测定血药物浓度可为药物过量中毒的诊断与治疗提供重要依据,特别是
6、对诊断与治疗提供重要依据,特别是对一些一些只靠临床观察不易确诊的病例只靠临床观察不易确诊的病例更更是必要。是必要。依从性是指病人是否遵医嘱用药。依从性是指病人是否遵医嘱用药。依从性差是许多药物治疗效果不理想的重要原因。依从性差是许多药物治疗效果不理想的重要原因。依从性差体现在血药浓度方面主要表现为:依从性差体现在血药浓度方面主要表现为:血药浓度明显低于医嘱用药量应该达到的水平;血药浓度明显低于医嘱用药量应该达到的水平;血药浓度或高或低,差异很大。血药浓度或高或低,差异很大。通过治疗药物监测可及时发现病人在治疗过程中是通过治疗药物监测可及时发现病人在治疗过程中是否停药、减量或超量用药,进而说服病
7、人应按医嘱否停药、减量或超量用药,进而说服病人应按医嘱用药。用药。药物相互作用可以导致血药浓度改变,进而影响临药物相互作用可以导致血药浓度改变,进而影响临床治疗效果。床治疗效果。如胺碘酮能显著升高地高辛血药浓度、三唑类抗真如胺碘酮能显著升高地高辛血药浓度、三唑类抗真菌药能显著提高环孢素血药浓度、利福平能显著降菌药能显著提高环孢素血药浓度、利福平能显著降低环孢素血药浓度。低环孢素血药浓度。通过通过TDMTDM监测血药浓度的变化,调整目标药物的用监测血药浓度的变化,调整目标药物的用量,可以避免不良临床后果的出现。量,可以避免不良临床后果的出现。利用测定血药浓度指导撤换药物治疗主要有两种情况:利用测
8、定血药浓度指导撤换药物治疗主要有两种情况:心衰患者治疗效果满意,临床情况稳定,而心衰患者治疗效果满意,临床情况稳定,而地高辛血药浓度明显低于有效浓度范围下线,地高辛血药浓度明显低于有效浓度范围下线,即可停用地高辛。即可停用地高辛。锂盐治疗躁狂症时,若血药浓度高于治疗窗锂盐治疗躁狂症时,若血药浓度高于治疗窗上限而临床症状控制不明显时,即应换药。上限而临床症状控制不明显时,即应换药。在临床上,并非所有药物都需进行在临床上,并非所有药物都需进行TDMTDM。血药浓度只是药效的间接指标。血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身当药物本身 具有客观而简便的效应指标具有客观而简便的效应指标时就可不必进行时就
9、可不必进行 血药浓度测定。如:抗高血压药。血药浓度测定。如:抗高血压药。一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。对于对于毒性小且有效治疗浓度范围很大毒性小且有效治疗浓度范围很大的药物,的药物,亦无需进行血药浓度测定。亦无需进行血药浓度测定。(一)治疗指数低的药物(一)治疗指数低的药物 (二)具有非线性动力学特征的药物(二)具有非线性动力学特征的药物 (三)治疗作用与毒性反应难以区分(三)治疗作用与毒性反应难以区分 (四)肝肾心功能不全(四)肝肾心功能不全 (五)合并用药(五)合并用药 治疗指数低的药物,其有效血药浓度范治疗指数低的药物,其有效血药浓度范围
10、狭窄,治疗量与中毒量十分接近,易围狭窄,治疗量与中毒量十分接近,易产生毒副作用,故应进行治疗药物监测。产生毒副作用,故应进行治疗药物监测。如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些药物常需根据药代动力学原理药物常需根据药代动力学原理以及病人的治疗药物监测的具以及病人的治疗药物监测的具体结果,仔细设计和调整给药体结果,仔细设计和调整给药方案。方案。这类药物在体内的消除能力有一定限这类药物在体内的消除能力有一定限度,即体内消除药物的能力易为药物度,即体内消除药物的能力易为药物用量所
11、饱和。当出现饱和限速时,剂用量所饱和。当出现饱和限速时,剂量稍有增加其血药浓度可超比例的增量稍有增加其血药浓度可超比例的增加,半衰期也随着剂量增加而延长,加,半衰期也随着剂量增加而延长,药物易在体内蓄积而发生中毒。如苯药物易在体内蓄积而发生中毒。如苯妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松等。妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松等。地高辛对室上性心律失常有治疗作用,地高辛对室上性心律失常有治疗作用,但它也可以引起室上性心律失常的毒但它也可以引起室上性心律失常的毒性反应。测定血浆药物浓度有助于区性反应。测定血浆药物浓度有助于区分该心律失常是由于用药剂量不足或分该心律失常是由于用药剂量不足或用药过量所致。用药过量
12、所致。据文献报道,有两例心房纤颤病人,据文献报道,有两例心房纤颤病人,服用常量地高辛后,心室率仍不减慢。服用常量地高辛后,心室率仍不减慢。经血药浓度测定发现一人血药浓度为经血药浓度测定发现一人血药浓度为2.9 ng/ml2.9 ng/ml,已达到中毒浓度;另一人,已达到中毒浓度;另一人的血药浓度仅为的血药浓度仅为0.7 ng/ml0.7 ng/ml,低于有效,低于有效血药浓度。前一个病人减量,避免了血药浓度。前一个病人减量,避免了毒性进一步加剧,后一个病人增加剂毒性进一步加剧,后一个病人增加剂量,心室律得以控制。量,心室律得以控制。肝功能不全或衰竭的病人,使用经肝肝功能不全或衰竭的病人,使用经
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