最新临床药学报告主题讲座课件.ppt

1、我国临床药学专业高等教育课程设置、师资队伍与实习基地建设的探讨 李俊 教授 安徽医科大学2药学服务模式形成了“以患者为中心以患者为中心”提供全方位药学服务的全新理念药学教育从化学的模式转变为生物心理社生物心理社会医学模式会医学模式。我国现行的药学教学体系尚不适应临床药学教育发展的需要，临床药学作为独立的高等教育专业才刚刚开始，我国临床药学高等教育的课我国临床药学高等教育的课程设置、师资培育、实习基地建设等还有待于程设置、师资培育、实习基地建设等还有待于进一步探讨进一步探讨。3Todays PharmacistProduct OrientedPatient Oriented41、国外临床药学的起

2、源国外临床药学发展的过程大致经历了3个阶段：（1）传统药学阶段（Traditional Pharmacy）主要是确保药品供应和提供简单制剂（2）临床药学阶段（临床药学阶段（Clinical Pharmacy）是医院药学发展的高级阶段（3）药学监护（Pharmaceutical Care,PC）临床药学发展的新阶段。5Significant Events1948年美国药学院校联合会(American Association of Colleges of Pharmacy,AACP)提出以合理用药为核心的临床药学教学体制和设立临床药师岗位的建议。1957年Donald Francke首次提出6年制

3、Pharm.D.课程。1966 年Herfindal等在美国南加州大学药学院率先创立临床药学专业。1970年美国对全国药学院实行强制性的临床药学教育。标志着临床药学教育体制在美国全面推广。2000年6月1日起，全面实施Pharm.D临床药学教育。2005年后年后Pharm.D.就成为美国药学方面的唯一入门学就成为美国药学方面的唯一入门学位。位。6美国作为临床药学的发源地，经过30余年的发展，已形成完整的Pharm.D.教育和临床药学实践培训制度。这一新的理念已被世界上越来越多的国家所接受。目前世界上已有加拿大、英国、德国、法国、瑞士、挪威、澳大利亚、西班牙、古巴、智利、尼日尔、印度、韩国等国家

4、已实施或即将实施Pharm.D.教育及临床药师培训制度。72、国外临床药学课程设置及学制、国外临床药学课程设置及学制Comparison of the Pharmacy Education and Pharmacist License(PL)among Some Countries（）（）JapanJapanKoreaKoreaChinaChinaNational Exam.Practice training for 2-4 Ws in hospital and/or 1-2 Ws in community pharmacy (Not to be required for receiving

5、the exam.)0 2 4 6(Year)Clinical pharmacy practice education National Exam.National exam.(extra)PLPLPLExam.in StateClinical pharmacy practice education for 1 year(to be required for receiving the exam.)Other facultiesPharmD courseNational Exam.TrainingBritainBritainUSA USA France France PLPLPLGraduat

6、ion9美美 国国美国药学教育认证委员会（Accreditation Council for Pharmacy Education，简称ACPE)将Pharm.D.定义为 向患者或卫生专业人员提供药物治疗方面向患者或卫生专业人员提供药物治疗方面相关信息的药物治疗专家或临床药学专家相关信息的药物治疗专家或临床药学专家。Pharm.D的课程设置应能提供给学生一个全科临床全科临床药师药师入门标准所必需的核心知识、技术、能力和与专业相应的价值观和科学态度。10Goals of Degree ProgramProviding pharmaceutical care to patients Develop

7、ing and managing medication distribution and control systems Managing the pharmacy Promoting public health Providing drug information and education11美国Pharm.D.教育的模式：24模式模式：2a专业前期综合基础教育加4a专业教育(3a药学和临床医学有关课程和1a医院临床医学实践)。42模式模式：4a药学本科教育加2a临床医学教育和临床实践。12“标准标准2007”。ACPE制定了美国Pharm.D.培养标准和指南“标准2007”。Pharm.

8、D课程必须包括以下课群：课程必须包括以下课群：生物医学、药学科学、社会行为管理科学生物医学、药学科学、社会行为管理科学和临床科学；和临床科学；药学实践药学实践必须结合、应用、强化和提高在其他课程中所获得的知识、技能、正确态度和价值观。13具体课程设置具体课程设置生物医学基础课程：生物医学基础课程：解剖和生理，病理解剖和生理，病理/病生理，微生物，免疫，生化病生理，微生物，免疫，生化/生物生物技术，分子生物学技术，分子生物学/遗传学，生物统计遗传学，生物统计药学科学课程：药学科学课程：药物化学，药理，生药药物化学，药理，生药/膳食补充剂膳食补充剂/草药草药/其他疗法，毒其他疗法，毒理，生物分析理

9、，生物分析/临床化学，药剂临床化学，药剂/生物药剂，药代动力学生物药剂，药代动力学/临床药代动力学，药物基因组学临床药代动力学，药物基因组学/遗传学，普通制剂遗传学，普通制剂/肠肠外营养外营养/肠内营养肠内营养14社会社会/行为行为/管理科学课程：管理科学课程：卫生保健系统，经济学卫生保健系统，经济学/药物经济学，实践管理，药物流药物经济学，实践管理，药物流行病学，药事管理和法规，药学服务史，职业道德规范，行病学，药事管理和法规，药学服务史，职业道德规范，职业沟通技能，药学实践的社会和行为要求职业沟通技能，药学实践的社会和行为要求。临床科学课程：临床科学课程：药学实践和药学服务，药品调配和分发

10、系统，药物治疗药学实践和药学服务，药品调配和分发系统，药物治疗学，特殊群体的药学服务，药物信息，药物安全，文献学，特殊群体的药学服务，药物信息，药物安全，文献评价和科研设计，病人评估的实验室指标。评价和科研设计，病人评估的实验室指标。15日日 本本 最初日本药学高等教育的基本结构为4年制本科、2年制硕士、3年制博士。从2006年4月1日起，改革原药学4年制本科教育，设置6年制以及年制以及“新新”4年制两种独立的本科药学年制两种独立的本科药学教育学制教育学制（即6年制本科与4年制本科并存）166年制年制 培养能够在不断发展的医疗领域担任负责药物治疗的药师，从事临床药学工作。本科学历，有参加国家药

11、师考试的资格，也可以直接报考博士研究生。“新新”药学本科药学本科4年制年制 主要培养药物研发科技人员，不需要在医院药房和社会药店实习，没有参加国家药师考试的资格。From 4-years to 6-years for Pharmacy School Education in Japan National ExaminationPractice training for 2-4 Ws in hospital and/or 1-2 Ws in community pharmacy0 2 4 6(Year)Clinical pharmacy practice education for 2.5 Ms

12、 in hospitals and 2.5 Ms in community pharmaciesNational ExaminationPharmacist CourseResearcher Course(can not receive the national examination,but become to be able to receive it after taking the clinical pharmacy practice course)(From 2006)Clinical pharmacy practice education will be begun from 20

13、10(Till 2005)A Pharmacy Education Model Core CurriculumB Pharmacy Education Practice Training Model Core CurriculumThe ModelCore Curriculum for Pharmacy School Education (Proposed by The Pharmaceutical Society of Japan)19Pharmacy Education Practice Training Model Core CurriculumPracticing the dispen

14、sing Securing and controlling the medicine Using medical and pharmaceutical information precisely Learning at the bed-side Making the drug preparation and investigating Pharmacists as medical staffsParticipating in clinical trialsPrescription and Dispensing Pharmacy Education Practice Training Model

15、 Core Curriculum Basics in dispensingUse/usage of medicineBasics in pharmaceutical care to patients21英英 国国英国于20世纪70年代初开始推行临床药学。1978年，英国第一个临床药学硕士培训班在Mancheste创立，其他综合大学和医药专业大学相继开设了临床药学课程并逐步设立为专业。英国在1997年以后，设立了四年或五年制M.Pharm第一学位。22美、日、英三国美、日、英三国 Pharm.D/M.Pharm 学位的普遍课程设置学位的普遍课程设置 2324252628The OSU Colle

16、ge of Pharmacy29俄亥俄州立大学的综合排名第十五，俄亥俄州立大学的综合排名第十五，PharmD教育在全国位列教育在全国位列第七第七。U.S.News&World Report最近的调查显示俄亥俄州立大学药学院培养最近的调查显示俄亥俄州立大学药学院培养的药师实践能力在全美居于的药师实践能力在全美居于第三位第三位。OSU每年能培养每年能培养120名名Pharm.D。30俄亥俄州立大学的药学教育俄亥俄州立大学的药学教育1、BSPS Program（Bachelor of Science in the Pharmaceutical Sciences）药学本科教育2、Pharm D（Doc

17、tor of Pharmacy Program）This program prepares students for licensure as a pharmacist.3、Early Admission Pathway(Pharm D)早期入学途径4、PharmD/PhD Combined Program 联合培养5、NTPD（Non-Traditional Pharm D Program）非传统的Pharm.D教育6、MS&Ph D（Masters&Doctor of Philosophy in Pharmaceutical Sciences）药学博、硕士教育31俄亥俄州全体教师投票表决：

18、俄亥俄州全体教师投票表决：2007年秋季后年秋季后只只有获得学士学位才能进行有获得学士学位才能进行Pharm.D的学习的学习。只要申请者满足所需要的必备条件，专业不限。只要申请者满足所需要的必备条件，专业不限。鼓励不同专业的人申请，这样有助于以人为中鼓励不同专业的人申请，这样有助于以人为中心的职业药学服务的开展。心的职业药学服务的开展。申请者不要求以前申请者不要求以前接受过药学教育。接受过药学教育。实际上OSU的PharmD教育其实是独特的8年制临年制临床药学教育床药学教育。32Time CoursePre-Pharmacy-4 years-Admission into Pharmacy Sc

19、hool-4 years-Pharmacy SchoolPre-pharmacy Requirements Written and Speech Communications 8 hoursGeneral Biology,with laboratory 8 hoursGeneral Chemistry,with laboratory 8 hours Organic Chemistry,with laboratory 8 hours Physics,with laboratory 8 hoursCalculus(integral and differential)3 hours Human An

20、atomy(all organ systems)4 hours General Education（通识教育）（通识教育）9-13 hours including the following:Social or Behavioral Sciences 3 hours,Economics 3 hours,Humanities 3 hours,Electives 0-4 hoursTOTAL 60 hours34 1st year:patient education and communication;pharmaceutical sciences;drug literature evaluati

21、on2nd year:pharmacology;pharmacokinetics;physical assessment and history taking3rd year:pharmacokinetics;pharmacoeconomics,drug policy;pathophysiology and therapeutics4th year:Off-campus practicum experience4 Year Professional Program35Pharm.D.的主干课程的主干课程Biopharmacy Medicinal chemistry Pharmacognosy

22、Physiology Pharmaceutics Pharmacokinetics Pharmacology Pharmacy law Pharmacy practice Pharmacy management Therapeutics 36临床药学实习临床药学实习 Professional experience programThe Entry-Level Pharm.D.Program includes three years of pharmacy practice experiences during the four-year graduate professional progra

23、m.四年的四年的Pharm.D.职业培训计划中包括三年的药职业培训计划中包括三年的药学职业实践经历。学职业实践经历。37Pharmacy practice These courses are designed to give an appreciation of the background and nature of the profession,to familiarize students with the many skilled processes used in pharmacy,to introduce the various forms of medicines,and to

24、teach them how to dispense medication accurately and skillfully38Professional experience program1、Year one,students complete Introductory Pharmacy Practice Experiences 2、Year three,students complete Intermediate Pharmacy Practice Experiences3、Year four,students complete Advanced Pharmacy Practice Ex

25、periences39Introductory Pharmacy Practice Experiences第一年开展三个季度第一年开展三个季度的Introductory Pharmacy Practice Experiences，相当于见习。时间为每个季度每个季度40个学时个学时，共需完成120个学时的见习。重点：了解药师的一般活动和功能，适应社区和医院的药学环境，训练和病人的交流能力，对理论知识进行实践，其中包括：Introduction to the Profession of Pharmacy、Drug Information and Literature Evaluation、Intr

26、oduction to Pharmacy Management等。40Intermediate Pharmacy Practice Experiences 第三学年包括第三学年包括120个学时的实习，具体包括：个学时的实习，具体包括：秋季秋季22个学时自学免疫系统疾病10个学时的免疫系统疾病社区宣传和教育服务8个学时对冬季和春季的定向实习冬季和春季冬季和春季每季40个学时临床、药房实践实习（偏向于对冬季、春季相关的内容）41Advanced Pharmacy Practice Experiences 主要任务主要任务九个月的完全实习，需要超过1500小时建立自己的职业文件集（包括药物信息集）完

27、成10学时的社区服务42PharmD必须申请并获得临床药学实习的执照，每个月要获得至少5个学分，9个月共45学分。如果没有通过将要进行补充轮转实习，直到满足最低45个学分的标准。在preceptor指导下，每周最少40小时的实习。Longitudinal Rotations可以放在9个月之后，作为第10个月的轮转实习，共计176学时。43具体的实习内容具体的实习内容A.Journal ClubProvide review of recent journal article in an outline format.The articles subject matter should relat

28、e to the ambulatory/community care setting.B.Patient Case PresentationStudent will select a patient from one of the clinics with whom he/she has actively participated in the patients care.Evaluate patients drug therapy and propose appropriate therapeutic modifications with adequate literature suppor

29、t.44C.Clinics1.Anticoagulation serves on warfarin therapy at Clinical Partners;includes patient education,dose adjustment,and low molecular weight heparin(LMWH)bridge therapy.2.Diabetes Mellitus serves patients with diabetes mellitus;includes patient education,disease management,and medication thera

30、py management.453.Cardiovascular Risk Reduction serves patients with cardiovascular risks(primary or secondary);includes patient education about lifestyle modifications,disease management,and medication therapy management.4.Comprehensive Medication Reviews serves patients by providing face-to-face p

31、atient education,assessment of drug regimens to identify drug-related problems with prescription and nonprescription medications(including herbs and dietary supplements),and recommendations to optimize drug therapy outcomes.465.Specialty Medications*Hepatitis C-serves patients referred to us who are

32、 starting interferon therapy;includes subcutaneous injection/education and discussion of side effect management.*Other programs-Clinical Partners is currently developing specialty pharmacy programs in the areas of rheumatoid arthritis,multiple sclerosis,and growth hormone-related deficiencies.6.Toba

33、cco Cessation serves patients who want to stop using tobacco,involves face-to-face visits with counseling on OTC and/or prescription tobacco cessation medications and behavioral modifications to help patients quit.47要要 点点 Partner for Promotion ProgramClinical Partner ProgramPreceptorsWorksheet48Phar

34、macy FacultypharmacistsStudentsPartner for Promotion ProgramPharmacy Faculty、Students、pharmacists 三个部分组成partner。紧密结合紧密结合共同完成对病人的药学服务工作serves as on-site instructors for the students.为学生提供全程、及时的指导。49Clinical Partner Program贯穿始终贯穿始终，可以在任何时候邀请Pharm.D.参与临床实践活动。4th-year,one-month Pharm.D.rotation 4th-year

35、,longitudinal Pharm.D.rotation 3rd-year,one or two-quarter longitudinal Pharm.D.rotation Independent study during 2nd,3rd,or 4th year of Pharm.D.education50具体Clinical Partner：Wellness screenings Educational presentations to patients Direct patient careManagement activities Research activities Drug I

36、nformation activities 52Preceptors对教师（Preceptors）的要求：1、preceptors are pharmacists who have the time and interest in teaching.2、Most have preceptor training.Preceptors with our program must have been working with the particular training for at least one year.3、Must be reviewed and approved by experie

37、ntial director.1对对1的实习，每个学生有明确的实习指导老师的实习，每个学生有明确的实习指导老师（a quality pharmacy practitioner/mentor）53Worksheet每个学生有完备、实用的实习文件系统，便于学生掌握和考核。由worksheet指导进行临床实习，学生和老师共同完成每张worksheet。其设置非常全面、细致，体现职业化的特点，其中包括hospital pharmacy services、financial issues overview、medication storage、common medications used in a h

38、ospital、generic medications、medication administration、state of ohio pharmacy law、drug information resources、IV admixture procedure、career planning for the student等等。54schedule of rotations（by student and preceptor）community practice activity packethospital practice activity packetactivity report for

39、mcollege activity packetstudent evalution of site/preceptorrotation time documentation formorientation presentationfinal evaluation and grade report55国外临床药学专业课程设置的特点国外临床药学专业课程设置的特点围绕职业化教育的核心，培养具备参与临床诊治疾病和合理应用药物的全科临床药师；具体课程设置中，减少化学相关课程，侧重生物学、临床知识；重视和强调临床实践的重要性，要求学生必须掌握基于药物治疗需要而必备的临床知识与技能，实习安排详细、系统、完备

40、开展以问题为中心的教学方式，以专题讲座的形式授课，教学生动形象。563、我国临床药学教育的现状、我国临床药学教育的现状57以化学模式为主线的药学教育模式，药学教育严重滞后于临床药学的发展缺乏必要的医学与治疗学方面的知识，而且实习不完善医院中临床药师人才的严重匮乏、知识结构不尽合理，导致药师远离临床、远离病人。真正意义上的临床药学教育还没有全面开展真正意义上的临床药学教育还没有全面开展58培养模式培养模式主要是在原来药学教育的基础上进行调整，设置5年制临床药学专业或专业方向。国内部分高校也逐渐开始探索Pharm.D.培养教育模式，提出了6年制或7年制（本硕连读）长学制的临床药学专业。59课程设置

41、课程设置在课程设置上，国内多借鉴国外的有益经验，通过对原来的药学专业和医学专业课程作必要取舍。各个学校之间课程设置、教学内容等不尽相同，即使相同课程教学侧重点也不同。各种学制之间的课程设置也存在差异。4 年制本科年制本科 5 年制本科年制本科 7 年制年制华西医大临床药学专业华西医大临床药学专业（1995）4 年制本科年制本科 5 年制本科年制本科 7 年制年制华西医大临床药学专业华西医大临床药学专业（1995）4 年制本科年制本科 5 年制本科年制本科 7 年制年制华西医大临床药学专业华西医大临床药学专业（1995）我国不同学制临床药学专业课程设置简介我国不同学制临床药学专业课程设置简介 6

42、3新的课程体系新的课程体系全国高等医药教材建设研究会、卫生部教材办公室调查了临床药学教学情况，于2006年4月召开全国高等学校临床药学专业（方向）卫生部全国高等学校临床药学专业（方向）卫生部规划教材规划教材编写论证会，根据前期调研资料并结合各自学校办学特点共同确定了临床药学专业（方向）的课程体系及课程基本内容。五个模块：五个模块：基础课程、医学基础课程、药学课基础课程、医学基础课程、药学课程、临床药学课程、临床医学课程程、临床药学课程、临床医学课程64主干课程设置主干课程设置基础课程基础课程：基础化学（包括无机化学、分析化学、部分物理化学能）、有机化学、医用高等数学、医用统计学、医学基础课程医

43、学基础课程：人体解剖生理学、医学生物学基础（包括细胞生物学、遗传学、组织胚胎学、部分分子生物学内容）、微生物与免疫学、生物化学、病理生理学等药学课程：药学课程：药理学、药物分析、药剂学（淡化工业药剂内容，增加生物药剂学、药学计算）、药物化学（增加天然药物化学内容，弱化药物设计，突出药物构效关系知识）等65临床药学课程：临床药学课程：临床药理学（包括体内药物分析，适当增加时辰药理学、遗传药理学内容）、临床药物代谢动力学、临床药学英语、临床药物治疗学临床药物治疗学（分科以疾病为分科以疾病为主线，涵盖内、外、妇、儿、传染病、皮肤病、五官科主线，涵盖内、外、妇、儿、传染病、皮肤病、五官科疾病的药物治疗

44、内容和放射治疗内容疾病的药物治疗内容和放射治疗内容）、医院药事管理等。临床医学课程：临床医学课程：诊断学（包含医学影像、医学检验内容，适当淡化物理诊断）、内科学基础、外科学总论等。66各类课程比例比较合理，兼顾了医学与药学的课程特点，在一定程度体现出临床药学的专业特色，又具有科学性和可操作性。强调药学和医学知识的融会贯通强调药学和医学知识的融会贯通。67生物基础课和医学基础课比较全面药学课程中适当降低化学相关课程的比例，重视实验课教学临床药学专业和临床医学课程设置考虑了适应国内临床实践的需要。68相对而言，国外课程设置中更突出临床相关课程学习，在实习训练的安排上注重临床实践技能培养同时，课程设

45、置范围广泛而新颖，如开设的药物经济学、临床营养学、病患评估等课程，为临床用药提供实用的帮助。还重视普及人文学科知识，体现了当代药学服务的方向。694、对我国临床药学教育的几点建议、对我国临床药学教育的几点建议70（1）重视专业课程设置，促进医学和药学）重视专业课程设置，促进医学和药学知识的有机融合知识的有机融合将化学类课程融合，缩减比例，避免分类过细，内容重叠医学专业课程的学习要加强，建议按照医学相建议按照医学相关专业的模式关专业的模式来进行临床课程设置，达到二类临床课程设置的标准，尤其是内、外、妇、儿等主要科目应强调熟练掌握；71医药相关课程作为医药之间的桥梁，其比重应该增加，其主要课程既要

46、区别于临床专业的内、外科等的内容,又要体现临床药学的特色.同时应增加心理学、人际关系学、医学伦理学、管理学、病人评估等方面的课程，有利于将来同医师、患者的交流与沟通。72（2）建立灵活的临床药学培养模式）建立灵活的临床药学培养模式开展多种学位、多种途径灵活的临床药学培养模式。目前以以5年制本科为主体，以后逐步开展年制本科为主体，以后逐步开展52（7年制）、年制）、42、24（6年制）、年制）、44（8年制）的临床药学教育年制）的临床药学教育。同时还可跨专业申请跨专业申请，如临床医学本科专业参与临床药学的学习，申请临床药学的硕士学位或双学历，甚至可对其本科专业不作限制。73开展继续教育，进行在职

47、培训开展继续教育，进行在职培训完善临床药师继续教育体系，形成全面的临床药师培训计划，使临床药师在接受临床实践的训练中不断提高；定期举办临床药学专题讲座及各种培训课程，丰富临床药师的理论知识，加强交流加快“临床药师培训基地”的建设，扩大在职药师临床药学教育的培训。74（3）加强师资培养）加强师资培养由于临床药学教育在我国刚刚起步，没有现成的培养模式，专业化的师资也相当匮乏而临床药学作为一门临床实践学科，对师资的要求更高，尤其开设的医药融合类课程，对教师水平提出了更高的要求，因此师资的培养更是刻不容缓。75首先，可以考虑利用现有的人才进行再培养，如选拔具有丰富的临床经验的临床医生进行药学和临床药学

48、培训，或者具有良好药学背景的药师进行临床知识和临床药学培训，迅速缓解人才紧缺的情况。可以采用学历教育与继续教育相结合的方式。76其次，通过引进与培养相结合，引进与培养相结合，从国外引进专从国外引进专门人才门人才，或选拔优秀人才送到国外培训（Pharm.D课程、学位或临床药学教育专项培课程、学位或临床药学教育专项培训）训）77此外，与条件成熟的医院联合成立临床药学教临床药学教研室研室，定期派出教师到医院，参与临床药师的参与临床药师的工作工作，了解临床药师如何结合理论知识开展安全用药与合理用药，如何为临床医生合理用药提供建议。78（4）促进教材建设）促进教材建设要办好临床药学专业，就需要在明确临床

49、药学专业培养方向的基础上，参考国外经验，结合国内临床药学的实践经验，编写出符合我国国编写出符合我国国情的临床药学系列教材情的临床药学系列教材，对保证临床药学毕业生质量、促进医药卫生事业发展有着十分重要的意义。79卫生部教材办公室、人民卫生出版社卫生部教材办公室、人民卫生出版社在前期认真细致的调研论证工作的基础上，组织国内各方面从事临床药学教育和医疗的专家编写了规规划教材并已出版划教材并已出版。这必将有力推动我国临床药学教育的规范化和人才培养工作，为临床药学教育奠定了坚实的基础.当然第一版教材是否适应临床药学高等教育的需要还有待于应用检验。肯定还需进一步修订.出版社也应该要引进一批国外的优秀教材

50、.80（5）加强临床药学教学实习基地建设）加强临床药学教学实习基地建设临床药学教育具有应用性强应用性强的特点。实习教学是其实践教学中的重要一环。没有优良的附属医院、教学医院和其他类型的实习教学基地，要培养高质量的人才是不可能的。实习教学基地建设是临床药学教学的重要任务之一。临床医学临床医学临床药学临床药学社区服务社区服务82强化临床医学和临床药学实习强化临床医学和临床药学实习选择三甲医院共建临床药学专业教学实习基地临床药学专业教学实习基地前期临床医学实习临床医学实习期间，应确保临床药学专业的学生在医院内科、外科、妇产科及儿科等主要临床科室实习24周（半年）周（半年），实习大纲的要实习大纲的要求