晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理策略培训课课件.ppt

1、晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌治疗全程化管理肺癌治疗全程化管理策略医学课件策略医学课件杭州空气质量，杭州空气质量，PM2.5经常爆表经常爆表黄山市晚期晚期NSCLC治疗回顾治疗回顾19701980199020002006DDP 1978DDP 1978易瑞沙易瑞沙20032003TAX+GEM TAX+GEM 19981998CBP 1978NVB 1994DOC 1999BSCBSC铂类单药铂类单药/二代二代三代铂类三代铂类靶向靶向+化疗化疗DOC 200212+M12+M特罗凯特罗凯/力比泰力比泰20042004贝伐单抗贝伐单抗20062006 8-10 M2-4 M2-4 M6 M6

2、M艾克替尼2011不可切除晚期NSCLC药物临床研究发展路径增效研究 重视毒性 减毒方案研究化疗时代靶向时代生活质量考虑疗效考虑个体化标记研究（预测疗效、预测毒性、筛选有效人群）临床研究延续的是增效减毒之路+主要内容主要内容晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理2014 ASCO晚期NSCLC 治疗进展晚期晚期NSCLC治疗治疗第一步：明确病理组织学类型晚期晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理肺癌治疗全程化管理20142010NCCN guideline NSCLC 2010.V.1 NCCN guideline NSCLC 2014晚期晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理肺癌治疗全程化管理病理学：诊断的基

3、石病理学：诊断的基石非小细胞肺癌诊治过程概述非小细胞肺癌诊治过程概述确定病理诊断确定病理诊断明确分期明确分期选择治疗方案选择治疗方案巧妇难为无米之炊巧妇难为无米之炊 组织学样本是病理诊断的前提组织学样本是病理诊断的前提 病理学诊断需要足够的组织学样本，多学科策略协助病理学家获得组织样本 外科外科 淋巴结活检淋巴结活检 胸腔镜胸腔镜 纵隔镜纵隔镜 EUBS 手术活检手术活检 内科内科 经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检 EBUS 气管镜活检气管镜活检 TBLB EUSHER2EGFR mutantsALKROS/RETb-rafK-rasChemotherapy and PCIAdenoLCC/NOS

4、SCCSCLCK-ras这些分子诊断，密切关系着患者的治疗选择这些分子诊断，密切关系着患者的治疗选择病理科的未来发展方向病理科的未来发展方向 对疾病过程有独一无二的理解 是知识的综合者 能够获得所有必需的诊断资料 对指导治疗的检测负有责任NSCLC病理组织学分型的演变病理组织学分型的演变 晚期非小细胞肺癌患者任何时候都应尽可能进一步细分为更为明确的类型，如腺癌或鳞状细胞癌 尽可能对肺腺癌明确病理亚型Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011:6:244-285.过去，我们只要分清小细胞过去，我们只要分清小细胞/非小细胞，腺癌非小细胞，腺癌/鳞癌即可鳞癌即可P63-P

5、63+P63+TTF-1+ADCADCADCTTF-1+ADCADC2SQCC2TTF-1-ADC1INDETSQCCTTF-1(SPET24)p63(-)(+)(+)p63p63(-)(+)(+)ADC1(10%)Indeterminate(1%ADC,1%SQCC)CK5/6+SQCCSQCC(96%)(+/-)(+)(any)ADC2(6%)SQCC3(3%)ADC(84%)UnknownKRASEGFRALKHER2BRAFPIK3CAAKT1MAP2K1NRASROS1RETOther11%Adenoca55%Squamous34%Histology-based SubtypingN

6、SCLCas onediseaseAdenocarcinomaSquamous-cellFGFR1AmpUnknownEGFRvIIIP13KCAEGFRDDR2Li T.J Clin Oncol.2013(adapted from Pao W.Lancet Oncology.2011;12:175-80.)而且，我们正快速进入而且，我们正快速进入NSCLC分子靶向治疗时代分子靶向治疗时代东亚裔腺癌的基因图谱：东亚裔腺癌的基因图谱：Seo JS,et al.Genome Res 2012;22:2109-2119.驱动基因发生率EGFR60.5%KRAS12.0%EML4-ALK4.0%ROS

7、11.5%BRAF1.0%MET2.5%KIF5B-RET1.5%HER21.7%即便明确驱动基因谱，但2013年前我们只有EGFR-TKIsNSCLC治疗基石：分期和病理分型治疗基石：分期和病理分型 组织学类型对晚期NSCLC治疗决策的影响 疗效：培美曲塞用于非鳞癌患者的疗效 安全性：在接受贝伐单抗治疗的鳞状细胞癌患者中可发生潜在致命性大出血Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51ohnson DH,et al.J Clin Oncol.2004;22(11):2184-91BAC腺鳞癌腺鳞癌 S E N S I T I V E

8、 R E S I S T A N T腺癌腺癌小细胞小细胞分化程度分化程度TS酶表达酶表达培美曲塞培美曲塞贝伐单抗禁用于肺鳞癌贝伐单抗禁用于肺鳞癌 化疗贝伐单抗只用于非鳞癌晚期NSCLC治疗 在一项随机II期研究中，有9例患者死于治疗相关毒性，主要原因为大咯血、肺出血、肝衰竭等 贝伐单抗治疗患者中有6例发生咯血，其中4例为致命性的 该研究中观察到贝伐单抗治疗引起的致命性出血和鳞状细胞组织学间的关联，因此在后期的研究中入组标准排除鳞癌患者Johnson DH,et al.J Clin Oncol.2004;22(11):2184-91全新的组织学分类全新的组织学分类Travis WD.Clin C

9、hest Med 2011;32:669692.2011非小细胞肺癌病理学更新非小细胞肺癌病理学更新腺癌腺癌Vs.鳞癌鳞癌(小活检和小活检和/或细胞学分类或细胞学分类)如病理医生不能在光镜基础上对肿瘤明确分类，则应该借助于免疫组化和/或组织化学染色等进一步分类，同时在病理报告中注明分类是在进行了免疫组化或组织化学染色的基础上得出的；应尽可能少用非特殊类型非小细胞肺癌这一术语Travis WD,et al.J Thorac Oncol 2011:6:244-285.晚期肺癌：小活检及细胞学分类晚期肺癌：小活检及细胞学分类 IASLC/ATS/ERS新观点新观点 病理学家在肺癌个体化医学中扮演重要

10、角色 采用免疫组化法对NSCLC-NOS进一步分类 建议使用特殊染色 需要多学科团队参与晚期肺癌患者的诊治 通过沟通，病理学家可以获得足够多的组织进行检测 多学科团队有助于诊断NSCLC-NOS：非小细胞肺癌-组织学类型不明确型Travis WD,et al.J Clin Oncol.2013;31(8):992-1001.晚期晚期NSCLC治疗治疗第二步：根据组织学分型进行分子检测晚期晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理肺癌治疗全程化管理基因突变检测流程肿瘤标本采集标本处理评估突变检测患者临床医生胸外科或肿瘤相关科室医师内镜医师收集肺癌组织标本病理科医生准备样本实验操作及结果分析实验室人员报告结

11、果给临床医生-肿瘤科医生-放疗科医生-呼吸科医生-胸外科医师EGFR基因突变检测影响因素-方法学因素ME-PCR/SequencingO=产物转移/加入试剂/开管操作qPCR:Real-timeDetectionPCRClean-upSequencing RxnCapillary SequencingPCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing PCRHetero-duplexCapillaryElectro-phoresisARMS&PNA-LNA clampPCR/SequencingNested PCR/SequencingPCR/HRM

12、A/dHPLC PCR/RFLPPCRRFLPElectro-phoresisSizing PCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing RFLPOOOOOOOOOOOOTaqMan Clean-upOClean-upOClean-upOOOOPCRSURVEYORcleavagedHPLCSizing OConfirmation by sequencing PCR/SURVEYORPCRClean-upPyro-sequencing RxnPyro SequencingOO123456Steps7Confirmation by sequenc

13、ing OConfirmation by sequencing OOO1%10%3-10%10%3-12%2030%2030%化疗（LUX-Lung 3&6)ALK基因靶向优于化疗：PROFILE 1014,ASCEND-1MET基因靶向药物治疗 克唑替尼l 抗PD-1人源化抗体：Pembrolizumab；Nivolumabl 全人源抗EGFR抗体：Necitumumabl 抗MET抗体：Onartuzumabl 抗VEGF抗体 Avastin二、分子靶向药物治疗+免疫治疗l TKI+Onartuzumab(Anti-Met)l TKI+Nivolumabl TKI+AvastinEGFR

14、TKI疗效优于化疗克唑替尼 vs.培美曲塞/顺铂或卡铂一线治疗晚期ALK-阳性非鳞状NSCLC的III期研究：PROFILE 1014Mok T,et al.2014 ASCO Abstract 8002.ALK基因靶向药物治疗PROFILE 1014：研究设计Mok T,et al.2014 ASCO Abstract 8002.a 采用标准ALK break-apart FISH分析法确定ALK状态b 分层因素：ECOG PS(0/1 vs.2)，亚裔 vs.非亚裔，和脑转移(存在 vs.不存在)c 通过IRR进行评估l主要终点PFS(RECIST 1.1独立的影像学审查IRRl次要终点O

15、RROS安全性患者自述结果(EORTC QLQ-C30,LC13主要入组标准 中央FISH检测aALK阳性 局部晚期，复发或转移的非鳞状NSCLC 既往无全身治疗 ECOG PS 0-2 疾病可测量 允许治疗后稳定的脑转移N=343克唑替尼 250mg BID PO持续给药(n=172)培美曲塞 500mg/m2+顺铂 75mg/m2或卡铂 AUC 5-6Q3w 6个周期(n=171)Rb进展后交叉入克唑替尼组达到主要终点：克唑替尼在延长PFS方面优于含培美曲塞化疗aMok T,et al.2014 ASCO Abstract 8002.数据截止日期：2013年11月30日a 通过IRR进行评

16、估b 单侧分层log-rank检测10080604020005101520253035PFS(%)克唑替尼(n=172)中位PFS=10.9个月化疗(n=172)中位PFS=7.0个月HR=0.45(95%CI:0.35-0.60)P0.0001时间 (月)各亚组(通过基线特征进行定义)克唑替尼PFS获益一致Mok T,et al.2014 ASCO Abstract 8002.0120.45(0.35-0.60)0.36(0.17-0.77)0.51(0.38-0.68)0.54(0.36-0.82)0.45(0.32-0.63)HR(95%CI)0.52(0.36-0.76)0.44(0.

17、30-0.65)0.64(0.42-0.97)0.41(0.29-0.58)0.14(0.04-0.51)0.52(0.40-0.68)0.19(0.05-0.76)0.47(0.36-0.62)0.49(0.37-0.64)0.37(0.12-1.10)0.48(0.37-0.63)0.54(0.07-3.91)0.57(0.35-0.93)0.46(0.34-0.63)34355288131212n186157125218353081832432221336792251所有患者65岁1年自诊断1年ECOG PS 2ECOG PS 0/1腺癌非腺癌转移性局部晚期存在脑转移不存在脑转移克唑替尼

18、更好化疗更好次要终点：ORRa和OSl克唑替尼的客观缓解迅速且持久l68%的患者仍在随访中，两组的中位OS并未达到并未观察到显著的差异(HR:0.82;95%CI:0.54-1.26;P=0.180)并未因交叉可能造成的潜在干扰效应而对分析进行校正120/171(70%)化疗患者在疾病进展后接受克唑替尼治疗a 通过IRR；b 在交叉至克唑替尼组之前；c Pearson 2检测；d 在客观缓解患者中；e Kaplan-Meier法；f Brookmeyer-Crowley法Mok T,et al.2014 ASCO Abstract 8002.克唑替尼(N=172)化疗b(N=171)ORR,%

19、(n)74(128)45(77)95%CI(精确)67-8137-53治疗差异，%(95%CIc)29(20-39)Pc2.2-5.024中等表达3.05.06高表达0.8总计800100.0克唑替尼首个人体临床研究(研究A8081001)Camidge DR,et al.2014 ASCO Abstract 8001.队列1(n=3)50mgQD队列2(n=4)100mgQD队列3(n=8)200mgQD队列4(n=7)200mgBID队列5(n=6)300mgBID队列6(n=9)250mgBIDMTD/RP2DALKMETROS1第二部分：分子扩增队列第一部分：剂量递增R2PD=推荐进入

20、II期研究的剂量NSCLC MET扩增队列：患者主要入组条件l 18岁，组织学确认为晚期NSCLC，且可测量疾病(RECIST v1.0)足够器官功能从既往治疗或手术的急性毒性中恢复(CTCAE 1级)既往未接受抗MET或HGF靶向治疗Camidge DR,et al.2014 ASCO Abstract 8001.在存档肿瘤组织中，使用FISH检测MET扩增MET未扩增(不符合标准)MET/CEP7比值1.8MET扩增(MET低表达水平)MET/CEP7比值1.8-2.2MET扩增(MET中表达水平)MET/CEP7比值2.2-5.0MET扩增(MET高表达水平)MET/CEP7比值5研究状

21、态与患者分布l数据截止时出现7个死亡事件(MET低表达2例；中表达2例；高表达3例)l所有死亡事件均因疾病进展所致，并且发生与末次给药28天后*数据截止到2014年4月15日Camidge DR,et al.2014 ASCO Abstract 8001.MET-扩增患者扩增患者MET低表达低表达，n=2MET中表达中表达，n=6MET高表达高表达，n=6总计N=14数据截止时继续参与研究的患者，n(%)03(50)2(33)5(36)终止研究的原因，n(%)疾病进展2(100)2(33)4(67)8(57)不良事件01(17)01(6)中位治疗持续时间(周)(范围)6135217(4-8)(

22、8-56)(16-203)(4-203)患者与疾病特征Camidge DR,et al.2014 ASCO Abstract 8001.MET低表达，n=2MET中表达，n=6MET高表达，n=6总计，N=14a中位年龄，岁(范围)52(42-63)55(48-73)67(46-79)61(42-79)男性，%50335043人种，%白人1008310093 黑人01707组织学 腺癌1008310093 其他01707ECOG PS,%050333336 150675057 200177吸烟状态，%不5017014 曾506710079 正01707MET中/高表达队列的肿瘤缩小情况a确认的

23、客观缓解b基于研究者评估cMET中表达组2例患者为不确认的PR，二次评估时仍无法确认Camidge DR,et al.2014 ASCO Abstract 8001.每例患者目标肿瘤病灶自基线最大变化a100806040200-20-40-60-80-100100806040200-20-40-60-80-100100806040200-20-40-60-80-100疾病进展疾病稳定部分缓解完全缓解MET低表达n=2MET中等表达n=6MET高表达n=6部分缓解的阈值较基线的变化%ORRCamidge DR,et al.2014 ASCO Abstract 8001.MET低表达，n=2MET

24、中等表达，n=6MET高表达，n=6ORR(%)(95%CI)0(0-84)17(0-64)67(22-96)最佳疗效(%)完全缓解0017部分缓解01750疾病稳定06717客观进展1001717中位缓解持续时间(周)(范围)1673.6(24.1-128.0)疾病稳定持续时间(%)0-3个月7503-6个月25100总结l MET扩增性疾病是NSCLC新的一组可作为治疗靶点的分子学亚型，尤其多见于有吸烟史的患者l 克唑替尼治疗MET中/高扩增NSCLC观察到临床活性(广泛的疾病稳定或肿瘤缩小)l 克唑替尼250mg bid的耐受性良好，不良事件可管理l 值得在MET扩增晚期NSCLC患者中

25、进一步评估克唑替尼的治疗效果l 评估与克唑替尼临床获益最为相关的MET/CEP7比率的探索性研究正在进行之中Camidge DR,et al.2014 ASCO Abstract 8001.比较Onartuzumab联合厄洛替尼与厄洛替尼单药治疗复治IIIB或IV期NSCLC：多中心、随机、安慰剂对照关键III期研究METLung全球研究Spigel DR,et al.2014 ASCO Abstract 8000.Onartuzumab分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗+免疫治疗免疫治疗研究设计lOnartuzumab：单臂(单价)的抗MET抗体，结合MET，不触发二聚化和活化中位随访7.7个

26、月Spigel DR,et al.2014 ASCO Abstract 8000.分层因素EGFR 突变 vs 无MET 2+VS 3+既往治疗次数组织学关键入组标准 MET阳性(2+或3+)1次既往基于铂类的治疗 ECOG PS 0-1 中心检查MET IHC表达水平EGFR突变状态主要终点：OS次要终点PFSORRQol安全性PKIIIB/IV期2L/3LNSCLC患者(N=490)厄洛替尼+onartuzumab厄洛替尼+安慰剂PD生存期随访PD生存期随访治疗厄洛替尼150mgPO QDOnartuzumab/安慰剂 15mg/kg i.v.q3w1:1无交叉治疗基线特征*为分层因素Sp

27、igel DR,et al.2014 ASCO Abstract 8000.OAM4971g安慰剂+厄洛替尼N=249Onartuzumab+厄洛替尼N=250年龄，中位(岁)6362性别(M/F%)56/4456/44ECOG 0/1(%)31/6837/61亚洲人(%)1514非鳞癌/鳞癌(%)*88/1284/162L/3L(%)*63/3764/36EGFR突变+(%)*11.611.2MET IHC 2+/3+(%)*78/2279/21OSSpigel DR,et al.2014 ASCO Abstract 8000.1.00.80.60.40.20036912151821安慰剂+

28、厄洛替尼(n=249)中位值:9.1个月95%CI:7.7-10.2Onartuzumab+厄洛替尼厄洛替尼(n=250)中位值:6.8个月95%CI:6.1-7.5总生存率时间(月)HR:1.2795%CI:0.98-1.65P=0.07PFSSpigel DR,et al.2014 ASCO Abstract 8000.安慰剂+厄洛替尼组ORR 8.8%vs.Onartuzumab+厄洛替尼组ORR 6.4%1.00.80.60.40.2003691215PFS安慰剂+厄洛替尼(n=249)中位PFS=2.6个月(95%CI:1.5-2.8)Onartuzumab+厄洛替尼(n=250)中

29、位PFS=2.7个月(95%CI:2.4-2.9)HR:0.9995%CI:0.81-1.2P=0.92时间(月)发生率 15%的不良事件Spigel DR,et al.2014 ASCO Abstract 8000.安慰剂+厄洛替尼(n=244)Onartuzumab+厄洛替尼厄洛替尼(n=248)所有级别(%)3-4级级(%)所有级别(%)3-4级级(%)皮疹375398腹泻474393痤疮样皮炎263324食欲下降323290.8恶心263282乏力305274外周水肿80220.8呼吸困难195225皮肤干燥220200.4低白蛋白血症40174呕吐150150.4咳嗽220140总结

30、l III期 METLung研究未能证实二/三线治疗MET阳性患者的II期研究结果增加Onartuzumab无OS,PFS,ORR获益大部分临床亚组得到一致的结果根据MET FISH状态，两组也没有OS,PFS,ORR差异EGFR突变人群中也没有获益l 不良事件可耐受，主要为周围性水肿、低白蛋白血症，为MET抑制后的类效应l 期待探索性生物标志物分析Spigel DR,et al.2014 ASCO Abstract 8000.Nivolumab+厄洛替尼用于EGFR突变的晚期NSCLC患者的安全性和疗效Rizvi NA,et al.2014 ASCO Abstract 8022.分子靶向药物

31、治疗分子靶向药物治疗+免疫治疗免疫治疗Nivolumab（Anti-PD-1)研究设计l厄洛替尼是FDA批准的一线用于EGFR突变NSCLC的药物，mPFS=10.4个月lNivolumab单药可改善晚期NSCLC患者的生存l临床前研究显示EGFR通路激活PD-L1表达，EGFR驱动肺癌有免疫逃逸l分析指标：ORR和PFS(RECIST1.1标准)NSCLCIIIB/IV期EGFR突变未化疗或TKI进展N=21Nivolumab+厄洛替尼Nivolumab：3 mg/kg iv q2w厄洛替尼：150 mg/d po PD或不可耐受毒性Rizvi NA,et al.2014 ASCO Abst

32、ract 8022.研究设计l21例患者报告治疗相关不良事件l主要为皮疹、乏力、甲沟炎、腹泻和皮肤开裂，绝大部分为1或2级(76%)，未出现肺炎疗效N=21PFS024周PFS(%)51中位PFS(周)29.4OS01年OS(%)73中位OS(周)NR研究结论：该中期分析显示Nivolumab联合厄洛替尼可为TKI耐药EGFR突变型晚期NSCLC患者带来持久的临床获益且安全性良好既往厄洛替尼治疗有(n=20)无(n=1)ORR4(19%)5.4,41.9正处于缓解之中2(10%)1(100%)CR00PR3(15%)1(100%)SD9(45%)0PD8(38%)0Rizvi NA,et al

33、.2014 ASCO Abstract 8022.仅纳入基线靶病灶患者以及基线后靶病灶至少得到一次评估且无缺失数据的患者分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗+免疫治疗免疫治疗比较吉西他滨/顺铂+Necitumumab与单纯吉西他滨/顺铂一线治疗IV期鳞状NSCLC的多中心随机开放III期SQUIRE研究Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.三、化疗与免疫治疗的结合SQUIRE：研究设计l主要终点：OSl次要终点：PFS、ORR、安全性l探索性终点：EGFR蛋白表达(IHC、H-评分)患者选择并非基于EGFR蛋白表达影像学肿瘤评估(研究者解读)：基线和每6

34、周进行一次直到PD强制性进行组织收集Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.入组标准 IV期 鳞状NSCLC ECOG PS 0-2Gem-Cis+Neci q3w(n=545)Necitumumab 800mg D1,8吉西他滨 1250mg/m2 D1,8顺铂 75mg/m2 D1Gem-Cis q3w(n=548)吉西他滨 1250mg/m2 D1,8顺铂 75mg/m2 D1RNeci q3w Necitumumab 800mg D1,8PDPR/CR/SDPD1：1最多6个周期分层因素：ECOG PS(0-1 vs 2)地理区域(北美，欧洲和

35、澳大利亚 vs 南美和印度 vs 东亚)PD基线特征Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.Gem-Cis+Neci(n=545)Gem-Cis(n=548)男性/女性(%)83/1784/17中位年龄(范围)(岁)62(32-84)62(32-86)2处(%)9/35/559/35/56OS(ITT)Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.0020406080100481216202428323640时间(月)OS(%)1年OS2年OS47.7%42.8%19.9%16.5%Gem-Cis+Neci(n=54

36、5)中位OS=11.5个月(10.4-12.6)Gem-Cis(n=548)中位OS=9.9个月(8.9-11.1)HR=0.84(95%CI:0.74-0.96)P=0.012中位随访：Gem-Cis+Neci 25.2个月；Gem-Cis 24.8个月OS亚组分析Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.0.51.01.50.78(0.51,1.21)0.85(0.72,1.01)0.82(0.64,1.05)0.85(0.72,0.98)0.82(0.52,1.29)0.78(0.55,1.09)0.86(0.75,1.00)0.84(0.73,0

37、.98)0.88(0.64,1.21)1.03(0.75,1.42)0.81(0.70,0.94)0.84(0.74,0.96)HR(95%CI)PS 2(n=96)PS 1(n=652)PS 0(n=344)吸烟者(n=995)轻度或非吸烟者(n=97)非高加索裔(n=180)高加索裔(n=913)男性(n=908)女性(n=185)70岁(n=205)70岁(n=888)ITT人群(n=1093)Gem-Cis+Neci更好Gem-Cis更好PFS(ITT，研究者评估)Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.0048121620 2428 3220

38、406080100PFS(%)时间(月)Gem-Cis+Neci(n=545)中位OS=5.7个月(5.6-6.0)Gem-Cis(n=548)中位OS=5.5个月(4.8-5.6)HR=0.85(95%CI:0.74-0.98)分层P=0.0200.51.01.50.790.860.840.850.880.700.880.900.631.070.820.85HRPS 2(n=96)PS 1(n=652)PS 0(n=344)吸烟者(n=995)轻度或非吸烟者(n=97)非高加索裔(n=180)高加索裔(n=913)男性(n=908)女性(n=185)70岁(n=205)70岁(n=888)I

39、TT人群(N=1093)Gem-Cis+Neci更好 Gem-Cis更好肿瘤缓解情况(ITT)Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.Gem-Cis+Neci(n=545)Gem-Cis(n=548)ORR(CR+PR)ORR(95%CI)(%)31.2(27.4-35.2)28.8(25.2-32.8)P值0.400DCR(CR+PR+SD)DCR(95%CI)(%)81.8(78.4-84.8)77.0(73.3-80.3)P值0.043研究后全身治疗(ITT)Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.Gem

40、-Cis+Neci(n=545)Gem-Cis(n=548)研究后续治疗(%)47.344.7 多西他赛30.623.2 厄洛替尼10.513.7 长春瑞滨7.36.0 紫杉醇/卡铂2.82.6 吉西他滨2.92.2 吉西他滨/顺铂1.72.6 紫杉类/顺铂0.60.7 培美曲塞0.70.2 长春瑞滨/顺铂0.70.2 吉西他滨/长春瑞滨0.40 其他13.915.7三线治疗(%)15.415.1四线治疗(%)5.13.5安全性Thatcher N,et al.2014 ASCO Abstract 8008.Gem-Cis+Neci(n=538)Gem-Cis(n=541)任何不良事件(%)9

41、9.197.8 3级不良事件72.161.6严重不良事件(%)47.837.5任何研究药物导致停药的不良事件(%)31.224.6死亡相关不良事件12.310.5 治疗相关死亡2.81.8免疫治疗免疫治疗对耐药病灶，采用射频消融治疗的办法对耐药病灶，采用射频消融治疗的办法 患者，女，岁，2011年8月肺部CT检查示“右下肺周围型肺癌，伴两肺多发转移结节，纵隔淋巴结肿大”；2011-8-11行CT引导下肺穿刺，组织病理学检查(2506264）示“（右肺穿刺）腺癌”。于2011-8-18始行6周期化疗（临床试验YO25404A），方案为“紫杉醇290mg ivgtt d1+卡铂686mg ivgt

42、t d1AVASTIN/安慰剂1020mg ivgtt once”，末次化疗时间：2011-12-13。过程顺利。每2周期复查CT，疗效评估为PR。2012-6复查CT提示病情进展，肺穿病理标本行EGFR检测提示“突变型”，故开始口服TKI（凯美钠125mg tid）治疗1年半余。2014年2月24日复查胸部CT平扫示：“右下肺癌伴肺内转移，对比前片（2013.12.30）右下肺病灶增大”。考虑病情进展，于2014-3-4开始化疗4次，具体为：培美曲赛0.8g 静滴 d1+奥沙利铂200mg 静滴 d1，末次化疗时间2014-05-06。2013年7月2014年2月PDPR2014年5月2014年6月晚期晚期NSCLC治疗策略治疗策略 晚期NSCLC治疗，应明确组织学类型 晚期非小细胞肺癌患者任何时候都应尽可能进一步细分为更为明确的类型，如腺癌或鳞状细胞癌 晚期NSCLC治疗，应进行分子检测 EGFR-TKI或克唑替尼用于晚期NSCLC治疗，无论是一线治疗还是二线治疗，均需进行EGFR突变或EML4-ALK突变的检测 鳞癌患者的靶向治疗还需进一步探索 晚期NSCLC的免疫治疗，还有待于进一步临床验证。结合局部物理治疗如射频消融技术，也可改善耐药提高生存率。