抗菌药物合理应用原则课件.ppt

1、抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则药剂科冯欣药剂科冯欣Contents12341、19401960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药出现葡萄球菌耐药2、70年代年代头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药3、90年代年代万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加感染增加面临三大耐药问题1

2、、革兰阴性杆菌中的、革兰阴性杆菌中的-内酰胺酶问题，特别是内酰胺酶问题，特别是ESBLs、AmpC酶酶所致耐药问题所致耐药问题2、MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题萄球菌中的耐万古霉素问题3、其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药、其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药细菌耐药机制1、细菌产生灭活酶灭活抗菌、细菌产生灭活酶灭活抗菌素素2、细菌降低外膜通透性阻止、细菌降低外膜通透性阻止或减少抗菌素进入菌体或减少抗菌素进入菌体3、细菌增强主动外排系统把、细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗菌素泵出菌体外进入菌体

3、的抗菌素泵出菌体外4、细菌改变靶位蛋白，如产、细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋生亲和力极低的青霉素结合蛋白（白（PBP-2a）不与抗菌素结）不与抗菌素结合合抗菌药物合理使用的策略（一）抗菌药物合理使用的管理策略（一）抗菌药物合理使用的管理策略 1、抗菌药物临床应用专项治理活动、抗菌药物临床应用专项治理活动 2011年活动方案年活动方案 2012年活动方案年活动方案 2、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用管理办法 （中华人民共和国卫生部第（中华人民共和国卫生部第84号）号）（二）抗菌药物合理使用的技术策略（二）抗菌药物合理使用的技术策略医院药事管理政策沿革医院药事管理政策

4、沿革2009年年6月月卫办医政发卫办医政发2009107号号2009年年3月月卫办医政发卫办医政发200938号号2008年年3月月卫办医发卫办医发200848号号2004年年8月月卫医发卫医发2004285号号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于进一步加强卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床合理应用的通知抗菌药物临床合理应用的通知 卫生部办公厅关于抗菌药物卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知临床应用管理有关问题的通知 卫生部办公厅关于加强克林霉卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知素注射剂临床使用管理的通知2012年年4月月卫生部令第

5、卫生部令第84号号抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法处方管理办法处方管理办法卫生部令第卫生部令第53号号医疗机构药事管理暂行医疗机构药事管理暂行规定规定卫医发卫医发200224号号医疗机构药事管理规医疗机构药事管理规定定卫医政发卫医政发201111号号2002年年1月月2007年年5月月2011年年1月月抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法v 抗菌药物临床应用管理办法已于抗菌药物临床应用管理办法已于2012年年2月月13日经卫生部部务会日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自审议通过，现予以发布，自2012年年8月月1日起施行。部日起施行。部 长长 陈陈 竺签署。竺签

6、署。v 第一章总则（第一章总则（6条）条）v 第二章组织机构和职责（第二章组织机构和职责（7条）条）v 第三章抗菌药物临床应用管理（第三章抗菌药物临床应用管理（21条）条）v 第四章监督管理（第四章监督管理（11条）条）v 第五章法律责任（第五章法律责任（7条）条）v 第六章附则（第六章附则（3条）条）v 总计总计 六章六章59条条确定确定使用使用目录目录设定设定应用应用指标指标指导指导合理合理使用使用监测监测应用应用状况状况反馈反馈监测监测结果结果采取采取改进改进措施措施药品目录分级使用目录医院用药指标科室控制指标调研、处方点评超常预警技术支持体系教育、培训抗菌药物临床应用管理办法2012年

7、全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案排名公示、通报诫勉谈话奖惩限定限定使用使用权限权限医师处方权药师调配权第一章总则第一章总则v 目的目的v 管理范围：管理范围：v 全身用药全身用药v 治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物所致感染性疾病病原的药物v 不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂具有抗菌作用的中药制剂v 监管部门：卫生行政部门监管部门：卫生行政部门v 适用范围：各级各类医疗机构

8、抗菌药物临床应用管理工作适用范围：各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作v 应用原则：安全、有效、经济应用原则：安全、有效、经济第一章总则第一章总则v 管理方法：分级管理管理方法：分级管理v 非限制使用非限制使用:是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物响较小，价格相对较低的抗菌药物;v 限制使用限制使用:指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物大，或者价格相对较高的抗菌药物;v 特殊使用特殊使用:指具有以下情形之一的

9、抗菌药物：指具有以下情形之一的抗菌药物：v 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;v 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;v 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物;v 4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。v 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。第二章第二章 组织机构和职责组织机构和职责v 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应

10、用管理的第一责任人医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人v 设立管理机构：多部门联合工作设立管理机构：多部门联合工作v 制定管理工作制度制定管理工作制度v 设立感染科或感染工作组设立感染科或感染工作组v 临床药师提供技术支持临床药师提供技术支持v 设立微生物检测室设立微生物检测室v 定期培训、考核定期培训、考核第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理v 制定采购目录：妇产科医院制定采购目录：妇产科医院40，未备案不得采购，未备案不得采购v 严格控制品规：一品两规严格控制品规：一品两规v 目录原则上目录原则上2年调整一次，最短不得少于年调整一次，最短不得少于1年

11、，调整要有依据年，调整要有依据v 优先使用国家基本药物目录内药物优先使用国家基本药物目录内药物v 由药学部门统一采购由药学部门统一采购v 特殊使用药物、临时采购药物（临床提出申请、不得超过特殊使用药物、临时采购药物（临床提出申请、不得超过5例例/次）次）v 建立遴选制度、设立相应的工作组建立遴选制度、设立相应的工作组v 分级管理使用：医师处方权限制分级管理使用：医师处方权限制v 特殊使用药物：不得在门诊使用、越级使用特殊使用药物：不得在门诊使用、越级使用24hrv 医师定期考核、培训医师定期考核、培训v(一一)药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应

12、用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)等相关法律、法规、规章和规范性等相关法律、法规、规章和规范性文件文件;v(二二)抗菌药物临床应用及管理制度抗菌药物临床应用及管理制度;v(三三)常用抗菌药物的药理学特点与注意事项常用抗菌药物的药理学特点与注意事项;v(四四)常见细菌的耐药趋势与控制方法常见细菌的耐药趋势与控制方法;v(五五)抗菌药物不良反应的防治。抗菌药物不良反应的防治。第三

13、章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理v控制指标：控制指标：v抗菌药物品种：抗菌药物品种：v妇产医院（含妇幼保健院）不超过妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种种v同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种种v头霉素类抗菌药物不超过头霉素类抗菌药物不超过2个品规个品规v三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8个品个品规规v碳青酶烯类抗菌药物注射剂型不超过碳青酶烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规个品规v氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和

14、注射剂型各不超氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过过4个品规个品规v深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种个品种v住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率v肿瘤医院不超过肿瘤医院不超过40%v妇产医院不超过妇产医院不超过60%v门诊患者处方比例门诊患者处方比例v门诊不超过门诊不超过20%v急诊不超过急诊不超过20%第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：妇产医院不超过妇产医院不超过40DDD 肿瘤医院不超过肿瘤医院不超过30DDD 儿童医院不超过儿童医院不超过20DDD 微生物标本送检率微生物标本送检率 接受

15、限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于检验样本送检率不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于送检率不低于80%。预防给药时机预防给药时机 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至分钟至2小时小时（剖宫产手术除外）（剖宫产手术除外）使用疗程使用疗程 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用

16、抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时小时 乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理v 应有预警机制应有预警机制v 第三十五条第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：据不同情况作出处理：v(一一)使用量异常增长的抗菌药物使用量异常增长的抗菌药物;v(二二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物半年内使用量始终居于前列的抗菌药物;v(三三)经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物经常

17、超适应证、超剂量使用的抗菌药物;v(四四)企业违规销售的抗菌药物企业违规销售的抗菌药物;v(五五)频繁发生严重不良事件的抗菌药物。频繁发生严重不良事件的抗菌药物。第四章第四章 监督管理监督管理v第四十三条第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系标体系;将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理

18、。v第四十四条第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。依据。v第四十五条第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。v第四十六条第四十六条 医师出现下列

19、情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：v(一一)抗菌药物考核不合格的抗菌药物考核不合格的;v(二二)限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的;v(三三)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的;v(四四)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的;v(五五)开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第四章第四章 监督管理监督管理v第四十六条第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权

20、：医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：v(一一)抗菌药物考核不合格的抗菌药物考核不合格的;v(二二)限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的;v(三三)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的;v(四四)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的;v(五五)开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。v第四十七条第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重

21、后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。物调剂资格。v第四十八条第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。药物调剂资格。第五章第五章 法律责任法律责任v 第四十九条第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正改正;逾期不改的，进行通报批评，并给予警告逾期不改的，进行通报

22、批评，并给予警告;造成严重后果的，对负有责造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：v(一一)未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专(兼兼)职技术人员负责具体管理职技术人员负责具体管理工作的工作的;v(二二)未建立抗菌药物管理规章制度的未建立抗菌药物管理规章制度的;v(三三)抗菌药物临床应用管理混乱的抗菌药物临床应用管理混乱的;v(四四)未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未

23、配备相关专业技术人员的、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的;v(五五)其他违反本办法规定行为的。其他违反本办法规定行为的。第五章第五章 法律责任法律责任v 第五十条第五十条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款;对负有责任的主管人对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：v(一一)使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医使

24、用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的师开具抗菌药物处方的;v(二二)未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的;v(三三)非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的;v(四四)将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的;v(五五)在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。第五章第五章 法律责任法律责任v 第五十一条第五十一条 医疗机构的负责人、药品采

25、购人员、医师等有关人员索取、医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。有关法律法规进行处理。v 第五十二条第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者

26、责令暂停六个月以上一年以下执业活动一年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书情节严重的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究构成犯罪的，依法追究刑事责任：刑事责任：v(一一)未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的;v(二二)使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的;v(三三)使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的;v(四四)违反本办法其他规定，造成严重后果的。违反本办法其他规定，造成严重后果的。抗菌药物合理使用

27、的技术策略1、根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略2、根据抗菌药物根据抗菌药物PK-PD相关性相关性,制定抗菌药物使用策略制定抗菌药物使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物的）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证指证（2）时间依赖性抗菌药物的）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证指证 3、根据感染严重程度分级制定抗菌药物使用策略根据感染严重程度分级制定抗菌药物使用策略 4、根据耐药现状制定抗菌药物换药策略根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 5、抗菌药物的联合用药策略抗菌药物的联合用药策略1 根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果决定抗菌

28、药物使用策略各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别 如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以以 上，明显高于欧、上，明显高于欧、美各国。美各国。泌尿系感染用药策略泌尿系感染用药策略 如如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率（我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率（R%）低于某些欧）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，美国家和亚洲某些地区，我国我国PRSP低于低于5%，PISP 约为约为10%-20%肺类链球菌感染用药策肺类链球菌感染用药策2 根据PK-PD相关性制定抗菌素使用策略v

29、（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，四环素，克拉霉素，甲硝唑。克拉霉素，甲硝唑。v 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：v PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或或 Peak/MICv AUIC 12.5v Peak/MIC 10-12.5 v v PK=Pharmacokinetics,药代动力学药代动力学v PD=Pharmacodynamics,药效动力学药效动力学v AUC:曲线下面积曲线下面积(PK参数参数)v Peak:血峰浓度血峰浓度(PK参数参数)v MIC:最低抑

30、菌浓度最低抑菌浓度(PD参数参数)浓度依赖性抗菌药物v药物浓度是决定临床疗效的因素，即药物浓度升药物浓度是决定临床疗效的因素，即药物浓度升高，杀菌活性增强。高，杀菌活性增强。v首剂效应首剂效应FEEFEE：细菌暴露于氨基糖苷类抗菌素后，：细菌暴露于氨基糖苷类抗菌素后，很快出现抗菌药物的杀菌作用暂时的、可逆的不很快出现抗菌药物的杀菌作用暂时的、可逆的不应答反应的现象，即适应性耐药。但喹诺酮类药应答反应的现象，即适应性耐药。但喹诺酮类药物更多的是诱导一个真正的耐药，而非适应性耐物更多的是诱导一个真正的耐药，而非适应性耐药。药。v后效应后效应PAEPAE：时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物v（2）

31、时间依赖性抗菌药物：包括）时间依赖性抗菌药物：包括-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗菌素等肽类抗菌素等v 评价时间依赖性抗菌药物治疗方案评价时间依赖性抗菌药物治疗方案v 是否能达到杀菌目的的指标为：是否能达到杀菌目的的指标为：v TimeMIC（TMIC）v v TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果）（一般可达到满意杀菌效果）v TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果）（能达到很满意杀菌效果）v v TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过值

32、做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率率.v TimeMIC 计算举例：计算举例：v时间依赖性且半衰期较短：时间依赖性且半衰期较短：-内酰胺类内酰胺类v药物浓度维持在病原菌的药物浓度维持在病原菌的MIC以上的时间，以上的时间，对于病原菌的清除甚为关键，这类抗菌药对于病原菌的清除甚为关键，这类抗菌药物的浓度在物的浓度在MIC的的4-5倍时杀菌作用即处于倍时杀菌作用即处于饱和状态，盲目加大剂量毫无意义。饱和状态，盲目加大剂量毫无意义。v使用不当可使药物浓度维持在亚致死状态使用不当可使药物浓度维持在亚致死状态v时间依赖性且抗菌活性持续

33、较长：大环内时间依赖性且抗菌活性持续较长：大环内酯类酯类v此类药物要兼顾血药峰浓度、此类药物要兼顾血药峰浓度、AUC、血清、血清药物浓度超过药物浓度超过MIC的持续时间的持续时间非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物;严格掌握抗菌药物使用指征。-住院医师限制用药：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。-主治医师特殊用药：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较

34、少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。-高级职称 5 抗菌药物的联合用药策略v 合理联合合理联合v 提高抗感染疗效提高抗感染疗效v 减少细菌产生耐药性减少细菌产生耐药性v 减少不良反应发生率或减轻不良反应减少不良反应发生率或减轻不良反应 v 不合理联合不合理联合v 菌群失调，二重感染菌群失调，二重感染v 导致细菌发展多重耐药导致细菌发展多重耐药v 增加不良反应发生率或加重不良反应程度增加不良反应发生率或加重不良反应程度各种致病菌抗菌药物选择举例各种致病菌抗菌药物选择举例感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药可供更换的抗菌药 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌金

35、黄色葡萄球菌 耐酶青霉素：耐酶青霉素：一代头孢菌素，红霉素一代头孢菌素，红霉素 （MSSA）苯唑西林苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉类，氨基糖苷类，碳青霉 氟氯西林氟氯西林 烯类（重症）烯类（重症）耐金黄色葡萄球菌耐金黄色葡萄球菌 糖肽类抗菌素：糖肽类抗菌素：新糖肽类抗菌素或新抗阳性新糖肽类抗菌素或新抗阳性（MRSA）万古霉素万古霉素 球菌球菌 抗菌药物联合以下一抗菌药物联合以下一 去甲万古霉素去甲万古霉素 种抗菌药：利福平种抗菌药：利福平,呋西地酸呋西地酸 替考拉宁替考拉宁 莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星肺炎链球菌（肺炎链

36、球菌（PSSP）青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类新大环内酯类，新喹诺酮类肺炎链球菌（肺炎链球菌（PISP）青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类，重症者用头孢新氟喹诺酮类，重症者用头孢 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 噻肟或头孢曲松噻肟或头孢曲松 头孢呋辛头孢呋辛 注射剂注射剂肺炎链球菌（肺炎链球菌（PRSP）头孢噻肟头孢噻肟 头孢呋辛头孢呋辛,阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢曲松头孢曲松 头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯,头孢噻肟或头孢噻肟或 孢曲松孢曲松,新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类 万古霉素，去甲万古霉素，替考拉

37、宁万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁各类致病菌抗菌药物选择举例各类致病菌抗菌药物选择举例 感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物可供更换的抗菌药物革兰阴性非发酵杆菌革兰阴性非发酵杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 （1）头孢他啶单独或）头孢他啶单独或 （1）环丙沙星，阿洛西林，美洛）环丙沙星，阿洛西林，美洛 联合环丙沙星或联合环丙沙星或 西林或哌拉西林联合氨基西林或哌拉西林联合氨基 联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类 糖苷类糖苷类 （2）碳青霉烯类）碳青霉烯类 （2）替卡西林）替卡西林/克拉维酸克拉维酸 （3）哌拉西林）哌拉西林 /他佐巴坦他佐巴坦 （3）氨曲南）氨曲南/环丙沙

38、星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类 （4）头孢哌酮）头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 （5）头孢吡肟（四代）头孢吡肟（四代）非典型致病菌非典型致病菌肺炎支原体肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西 肺炎衣原体肺炎衣原体 拉霉素）拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）沙星，加替沙星，克那沙星）新大环内酯类（罗红霉素）新大环内酯类（罗红霉素）多西环素多西环素军团菌军团菌 红霉素单独或与利副平红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素阿奇霉素，克拉霉素，多西环素 联合或与新喹诺酮联合联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁

39、唑螺旋菌科螺旋菌科幽门螺杆菌幽门螺杆菌 克拉霉素克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类四环素，多西环素，新大环内酯类 新喹诺酮类新喹诺酮类 各类致病菌抗菌药物选择举例各类致病菌抗菌药物选择举例 感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物可供更换的抗菌药物革兰阳性杆菌（需氧）革兰阳性杆菌（需氧）炭疽杆菌炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星，新氟喹诺酮类（左氧沙星，环丙沙星，氧氟沙星环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星）莫西沙星，加替沙星）革兰阳性杆菌（厌氧）革兰阳性杆菌（厌氧）艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素甲硝唑，万古

40、霉素 替硝唑，去甲万古霉素替硝唑，去甲万古霉素 头霉素类（头孢西丁，头霉素类（头孢西丁，头孢替坦）头孢替坦）结核分枝杆菌结核分枝杆菌 四联化四联化 疗：疗：抗结核基本药：抗结核基本药：异烟肼异烟肼/利副平利副平/乙胺乙胺 异烟肼，利副平，链霉素异烟肼，利副平，链霉素 丁酮丁酮/吡嗪酰胺吡嗪酰胺 对氨基水杨酸对氨基水杨酸,乙胺丁醇乙胺丁醇 二联化疗：二联化疗：吡嗪酰胺，利福喷汀吡嗪酰胺，利福喷汀 异烟肼异烟肼/利副平利副平 丙硫异烟肼丙硫异烟肼 三联化疗：三联化疗：二联化疗为基础可联合吡嗪二联化疗为基础可联合吡嗪 异烟肼异烟肼/利副平利副平/吡嗪吡嗪 酰胺或另一个以上基本药可酰胺或另一个以上基本

41、药可 酰胺酰胺 组成三联化疗组成三联化疗Contamination of Hands and Environment合理的预防应用抗菌药物合理的预防应用抗菌药物不同类别切口的感染率v切口分类是决定是否进行抗菌药物预防的重要依据切口分类是决定是否进行抗菌药物预防的重要依据v不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计v 清洁切口清洁切口 （类）类）1%1%v 清洁清洁-污染切口污染切口 （类）类）7%7%v 污染切口污染切口 （类）类）20%20%v 污秽污秽-感染切口感染切口 （类）类）40%40%预防性应用抗菌药物的适应证v 类切口手术时间

42、较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物v 类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术）骨关节、门脉高压症手术）v 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）v 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术v 类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，类（污染

43、）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术v 严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防不属于预防抗菌药物给药时机与手术感染率的关系v2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286给药时间给药时间定义与描述定义与描述感染发生率感染发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-

44、3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%抗菌药物应该在皮肤切开前抗菌药物应该在皮肤切开前0.5-2小时或麻醉诱导开始时使用小时或麻醉诱导开始时使用围术期抗菌素选药的原则v 临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择针对性强、疗效肯定、安全、使用方便及价物，一般选择针对性强、疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低廉的一线品种格相对较低廉的一线品种v 头孢菌素类抗菌素为首选头孢菌素类抗菌素为首选v 一般不用喹诺酮类药物一般不用喹诺酮类药物各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药

45、选择各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择 乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑注注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起围术期抗菌药物应用方法围术

46、期抗菌药物应用方法v首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键 v应在手术开始前应在手术开始前202030 min30 min开始给药，保证在发开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)(MIC90)v应静脉给药，应静脉给药，202030 min30 min滴完滴完v常用常用-内酰胺类抗菌素半衰期为内酰胺类抗菌素半衰期为1 12 h2 h，若手术，若手术超过超过h h，出血量超过，出血量超过1500ml,1500ml,应给第个剂应给第个剂量，必要时还可用第次量，必要时还可用第次v 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束

47、后抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术的清洁手术,术前用药一次即可。术前用药一次即可。v 接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424小时，必小时，必要时延长至要时延长至4848小时。小时。v 污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过7272小时，小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。延长

48、用药并不能进一步提高预防效果。v 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1 1天给，不宜天给，不宜连用连用3 3天天v 严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应（毒副作严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应（毒副作用）用）v 严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征v 尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性盲目尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性盲目用药用药v 制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测v 密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗感染药物的应用密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗感染药物的应用v 注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出2012-9-17