干眼诊疗共识临床实践课件.ppt

1、干眼诊疗共识临床实践干眼诊疗共识临床实践内容内容一、干眼 定义分类定义分类（简单复习）二、干眼 诊断流程诊断流程（突出检查的临床意义）三、干眼 治疗策略治疗策略（重视中重度干眼的治疗）干眼诊疗共识临床实践第一部分干眼定义及其分类干眼诊疗共识临床实践干眼定义及其内涵干眼定义及其内涵 由于由于泪液的量、质、泪液的量、质、流体动力学异常流体动力学异常 引起的引起的泪膜不稳定泪膜不稳定和（或）眼表损害和（或）眼表损害 从而导致眼从而导致眼不适症不适症状及视功能障碍状及视功能障碍的的一类疾病一类疾病机制机制分类依据分类依据表现表现诊断依据诊断依据结果结果治疗目标治疗目标原则原则：针对病因的个体化综合治疗

2、靶点：靶点：稳定泪膜；防治眼表损害目标：目标：缓解症状；保护视功能定义实质治疗经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲干眼诊疗共识临床实践干眼分类（干眼分类（）水液缺乏型干眼水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足或质异常蒸发过强型干眼蒸发过强型干眼：脂质层质或量的异常粘蛋白缺乏型干眼粘蛋白缺乏型干眼：眼表上皮细胞受损泪液动力学异常型干眼泪液动力学异常型干眼：泪液的动力学异常混合型干眼：以上至少两种原因引起的干眼单一类型干眼如治疗不及时或效果不佳也将发展为混合型干眼按泪膜的按泪膜的结构与功能结构与功能分类分类是临床上的主要类型是临床上的主要类型经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背

3、景，如果时间不够这张可以不讲干眼诊疗共识临床实践干眼分级（干眼分级（）轻度轻度主观症状轻度主观症状无裂隙灯下可见的眼表面损害体征无裂隙灯下可见的眼表面损害体征 中度中重度主观症状中重度主观症状有裂隙灯下的眼表面损害体征有裂隙灯下的眼表面损害体征,但经治疗后体征可消失但经治疗后体征可消失重度中重度主观症状中重度主观症状裂隙灯下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失裂隙灯下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失按干眼按干眼严重程度严重程度分类分类经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲干眼诊疗共识临床实践第二部分干眼临床诊断流程干眼诊疗共识临床实践干眼门诊设备干眼门诊设备

4、-基本设备 裂隙灯 泪液分泌试纸 荧光素钠荧光素钠泪液分泌试纸裂隙灯干眼诊疗共识临床实践干眼门诊设备干眼门诊设备辅助设备眼表综合分析仪角膜地形图共聚焦显微镜泪液渗透压检测虎红染色印迹细胞检查干眼诊疗共识临床实践诊断流程：临床检查顺序诊断流程：临床检查顺序（基本七步法）（基本七步法）1 1.病史症状询问病史症状询问2.2.外眼检查外眼检查3 3.裂隙灯检查裂隙灯检查4 4.B BUTUT5.5.角结膜染色角结膜染色6 6.S ST T7 7.睑板腺形态功能检查睑板腺形态功能检查其他辅助检查其他辅助检查干眼诊疗共识临床实践第一步：问诊第一步：问诊 何种症状何种症状 严重程度严重程度*出现时间及持续

5、时间出现时间及持续时间 起病过程起病过程 诱因和缓解条件诱因和缓解条件 伴随症状（口干、欲哭伴随症状（口干、欲哭无泪？）无泪？）*全身全身/眼部疾病史眼部疾病史*手术手术/外伤史外伤史*全身全身/眼部药物治疗史眼部药物治疗史 角膜接触镜配戴情况角膜接触镜配戴情况 环境因素环境因素 生活因素生活因素症状症状高危因素高危因素*：常与中重度干眼相关选择其中一两项讲述问诊对诊断和治疗的意义。如通过问有无口干关节痛估计有无干燥综合征；如单纯ATD与单纯LTD的症状时间规律不同，等等。干眼诊疗共识临床实践第二步：外眼检查瞬目眼睑闭合和Bells现象眼球突出或内陷意义：暴露因素，影响泪液蒸发与泪液动力学病毒

6、性角膜炎？泪液动力学异常！例子：干眼诊疗共识临床实践第三步：裂隙灯检查泪河睑缘形态(先勿挤压)眼表炎症结膜改变角膜改变干眼诊疗共识临床实践泪河泪河高度高度 （正常（正常 0.3 mm0.3 mm）洁净度（角膜表面及下穹窿部脂屑）洁净度（角膜表面及下穹窿部脂屑）意义：评估水样液量和质意义：评估水样液量和质干眼诊疗共识临床实践睑缘睑缘泪点、睑缘解剖位置水肿、肥厚充血、新生血管角化开口勿挤压、勿翻转上眼睑（影响BUT和ST）意义：提示提示MGDMGD和睑缘炎和睑缘炎重点讲解1、检查的临床意义（如睑缘检查主要意义在于提示MGD和发现可导致眼表摩擦的睑缘角化）；2、需要注意的细节（如注意勿挤压和翻转眼睑

7、，因为会挤出脂质或引起泪液反射性分泌从而影响后面BUT和ST的检查结果）。干眼诊疗共识临床实践眼表炎症眼表炎症 干眼会引起眼表上皮细胞的非感染性炎症；炎症导致和加重慢性眼表损害眼表损害意义：意义：指导人工泪液选择指导人工泪液选择指导抗炎治疗指导抗炎治疗干眼诊疗共识临床实践结膜、角膜改变（染色前）结膜、角膜改变（染色前）乳头、滤泡、结膜松弛、胬肉、睑裂斑 角膜丝状物等器质性改变意义：寻找与干眼相关的角结膜疾病；意义：寻找与干眼相关的角结膜疾病；寻找泪液动力学改变因素；寻找泪液动力学改变因素；寻找眼表损害体征寻找眼表损害体征干眼诊疗共识临床实践第四步：泪膜破裂时间第四步：泪膜破裂时间 5-10微升

8、1%荧光素钠或用商品化荧光素试纸条 眨眼3-4次；自然平视 最后瞬目后至角膜出现第一 个黑斑的时间意义：评价泪膜稳定性干眼诊疗共识临床实践第五步：角结膜染色第五步：角结膜染色荧光素钠虎红 上皮脱落角膜结膜 上皮失去活性结膜、角膜荧光素染色阴性不等于没有眼表损害眼表损害评价干眼诊疗共识临床实践第六步：泪液分泌试验（不表麻）第六步：泪液分泌试验（不表麻）Schirmer ISchirmer I：基础泪液：基础泪液正常：表麻5mm/5min 不表麻10mm/5minSchirmer Schirmer：反射性泪液：反射性泪液检测水样泪液量检测水样泪液量可以分析表麻对传统ST的影响；ST2 的意义主要是

9、协助干燥综合征的诊断干眼诊疗共识临床实践第七步：睑板腺功能检查第七步：睑板腺功能检查脂质的质和量脂质的质和量I级级 脂质分泌物浑浊脂质分泌物浑浊II级级 脂质分泌物颗粒状脂质分泌物颗粒状III级级 脂质分泌物牙膏状脂质分泌物牙膏状0级级 脂质分泌物清亮脂质分泌物清亮干眼诊疗共识临床实践辅助检查辅助检查眼表综合分析仪角膜地形图检查共聚焦显微镜检查睑板腺成像检查印痕细胞学检查泪液乳铁蛋白含量测定泪液渗透压测定其他（系统性疾病的检查）一带而过，但后面根据讲者单位开展的具体检查项目挑选2-3项讲解应用的体会，如下面讲的眼表综合分析仪干眼诊疗共识临床实践眼表综合分析仪眼表综合分析仪泪膜综合定量、半定量分

10、析泪膜综合定量、半定量分析 睑板腺形态 泪河高度 泪膜稳定性；脂质厚度 眼表炎症评分干眼诊疗共识临床实践共聚焦显微镜共聚焦显微镜泪膜及眼表损害泪膜及眼表损害 泪膜厚度改变 眼表免疫炎症细胞激活和浸润 角膜神经改变 裂隙灯检查及活体染色不能发现的眼表眼表损害损害荧光素染色阴性不等于没有荧光素染色阴性不等于没有眼表损害眼表损害Zhang and Liu,Cornea,2005;Castillo,IOVS,2004干眼诊疗共识临床实践角膜地形图角膜地形图解释视觉质量下降解释视觉质量下降 角膜表面规则性下降 原因：泪膜不稳定；眼表损害干眼诊疗共识临床实践临床检查临床检查7 7步法步法诊断诊断1 1.病

11、史症状询问病史症状询问2.2.外眼检查外眼检查3 3.裂隙灯检查裂隙灯检查4 4.B BUTUT5.5.角结膜染色角结膜染色6 6.S ST T7 7.睑板腺形态功能检查睑板腺形态功能检查其他辅助检查其他辅助检查干眼诊疗共识临床实践诊断的三个层次诊断的三个层次是否干眼是否干眼干眼的病因和分类诊断干眼的病因和分类诊断干眼的严重程度干眼的严重程度干眼诊疗共识临床实践1.1.诊断标准诊断标准是否干眼是否干眼主观症状：主观症状：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动 BUT5s 或Schirmer I 5 mm/5min 5sBUT10s 或或

12、5mm/5minSchirmer10mm/5min角结膜荧光素染色角结膜荧光素染色干眼干眼+干眼诊疗共识临床实践干眼类型干眼类型问诊提示问诊提示检查所见检查所见水液缺乏型水液缺乏型Sjgren综合征和许多全身性因素、晨轻暮重ST5;泪河0.3mm蒸发过强型蒸发过强型视屏工作、面神经疾病、晨重暮轻BUT4次MGD适应症适应症全部全部干眼诊疗共识临床实践三三.药物治疗药物治疗 人工泪液人工泪液 润滑膏剂润滑膏剂 局部抗炎药物局部抗炎药物 自体血清自体血清 其他其他干眼诊疗共识临床实践人工泪液 干眼治疗最基本的一线用药一线用药；可用于各种类型的干眼；可联合其他治疗手段；使用频率可按需使用基础作用：保

13、湿；特殊附加作用：促进眼表修护干眼诊疗共识临床实践不同的人工泪液如何区分？粘稠度粘稠度 低 高 非牛顿流体上皮修护 直接 间接模拟脂质、粘蛋白 有 无防腐剂 传统 改良型 低浓度或无干眼诊疗共识临床实践轻症干眼黏稠度黏稠度低低的人工泪液中重度伴蒸发过强者黏稠度黏稠度高高的人工泪液眼表面炎症较重、泪液动力学异常者、长期或高频使用者不含防腐剂防腐剂或改良的低浓度保存剂脂质、粘蛋白层异常者模拟模拟脂质、粘蛋白类人工泪液人工泪液如何选择？人工泪液如何选择？根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择个体化选择眼表上皮细胞病变保护或促进上皮细胞保护或促进上皮细胞修复修复的人工泪液干眼诊疗共识临

14、床实践1.Rah MJ.玻璃酸及其在眼科应用的回顾.Optometry,2011;82(1):38-43 2.陈祖基，SH在眼科的应用，20053.孙旭光，目前人工泪液的首选材料玻璃酸钠，玻璃酸钠文献集，41-42 4.Atarashii Ganka(Journal of the Eye)21(11):1561-1564,20045.Nakamura M,et al.Exp Eye Res.1997;64(6):1043-50.6.Suzuki K,et al.Prog Retin Eye Res.2003;22(2):113-33.爱丽爱丽0.3营造良好眼表微环境营造良好眼表微环境,保护眼表

15、保护眼表干眼诊疗共识临床实践Zheng X,Goto T,Shiraishi A,et al.Cornea,2013,32(9):1260-1264.爱丽 0.3较其他人工泪液具更好的保水性能，降低水分蒸发速度爱丽 0.3较爱丽 0.1具更强保水性能爱丽爱丽0.3降低水分蒸发速度，更强保湿降低水分蒸发速度，更强保湿干眼诊疗共识临床实践玻璃酸钠长期治疗减改善眼表面损伤玻璃酸钠长期治疗减改善眼表面损伤印迹细胞学证据印迹细胞学证据 Pasquale Aragona,Vincenzo Papa,Antonio Micali,et al.Br J Ophthalmol,2002;86:181-184.V

16、isit 1 基线Visit 2 1月Visit 3 2月Visit 4 3月干眼诊疗共识临床实践爱丽爱丽0.3随机、对照、双盲试验，入组随机、对照、双盲试验，入组1313例中度干眼症患者，随机接受例中度干眼症患者，随机接受0.1%0.1%玻璃酸钠、玻璃酸钠、0.3%0.3%玻璃酸钠或玻璃酸钠或0.9%0.9%生理盐水滴眼治疗，检测非侵袭性泪膜破裂时间生理盐水滴眼治疗，检测非侵袭性泪膜破裂时间(NIBIT(NIBIT)生理盐水0.1%玻璃酸钠0.3%玻璃酸钠01234560-2020406080100120140滴眼后时间滴眼后时间(小时小时)NIBUT自基线变化百分比自基线变化百分比(%)0

17、123456-50-40-30-20-10010滴眼后时间滴眼后时间(小时小时)症状程度自基线变化百分比症状程度自基线变化百分比(%)生理盐水0.1%玻璃酸钠0.3%玻璃酸钠Gtaefes Arch Clin Exp Ophthalmol（2006）244：109-112 干眼诊疗共识临床实践局部抗炎治疗局部抗炎治疗润滑剂（眼用凝胶、膏剂）润滑剂（眼用凝胶、膏剂）自体血清自体血清其他药物其他药物干眼诊疗共识临床实践局部抗炎治疗局部抗炎治疗药物适应症说明激素中重度干眼中重度干眼有眼表炎症有眼表炎症根据炎症程度选择和灵活调整浓度（轻度炎症0.02%FML;中重度炎症0.1%FML）和频率（轻度炎症

18、qd-bid;中重度炎症tid-qid）；一般不超过2周、可阶段性用药；注意并发症监测免疫抑制剂中重度干眼中重度干眼有眼表炎症有眼表炎症环孢霉素或他克莫司每天1-2次；用至炎症消退激素短期治疗后的维持治疗非甾体抗炎药轻中度干眼轻中度干眼有眼表炎症有眼表炎症；有激素并发有激素并发症者症者每天1-4次；不提倡长期使用；注意长期使用的眼表毒性1 1重视干眼的炎症研究及防治。张明昌重视干眼的炎症研究及防治。张明昌 中华眼科杂志中华眼科杂志20132013年年1 1月第月第4949卷第卷第1 1期期干眼诊疗共识临床实践睑缘缝合术：严重暴露；角膜融解有穿孔倾向睑缘缝合术：严重暴露；角膜融解有穿孔倾向颌下腺

19、及唇腺移植术等：严重干眼，唾液腺分颌下腺及唇腺移植术等：严重干眼，唾液腺分泌功能正常泌功能正常由有经验的眼表医生施行由有经验的眼表医生施行四、手术治疗四、手术治疗 干眼诊疗共识临床实践不同类型干眼的治疗方案不同类型干眼的治疗方案+：基本选择；+：根据具体情况选择对因治疗和人工泪液治疗是所有类型干眼的一线治疗干眼诊疗共识临床实践轻度干轻度干眼眼 人工泪液人工泪液 眼睑物理治疗眼睑物理治疗 减少或停用有不良作用的全身或局部药物减少或停用有不良作用的全身或局部药物 教育及环境饮食改善教育及环境饮食改善重度干眼重度干眼 手术手术 自家血清，治疗性隐形眼镜自家血清，治疗性隐形眼镜 全身性抗炎药全身性抗炎

20、药，口服刺激泪液分泌药物，口服刺激泪液分泌药物中度干眼 泪道栓塞泪道栓塞 局部抗炎治疗局部抗炎治疗 湿房镜湿房镜 不同严重程度干眼的治疗方案不同严重程度干眼的治疗方案中度干眼中度干眼 干眼诊疗共识临床实践干眼干眼“3-7-3-43-7-3-4”通过3个基本设备 分7步做出 包括3个层次的诊断 采用4大手段对患者进行个体化综合治疗。干眼诊疗共识临床实践轻度干眼的治疗效果大多比较理想轻度干眼的治疗效果大多比较理想临床特点：轻度干眼症状合并或不合并轻度炎症往往不伴有裂隙灯下可见的眼表损害（有条件的单位可通过辅助检查发现或监测亚临床眼表损害）治疗：去除病因、改善环境和生活习惯人工泪液：保湿力强的人工泪

21、液；按需使用；合并轻度炎症者抗炎治疗如人工泪液使用超过6次/天，考虑泪点栓塞1.夜间或晨起有症状者加用眼膏或凝胶干眼诊疗共识临床实践 举例1-2个病例干眼诊疗共识临床实践临床特点：中重度症状；顽固性眼表损害；常合并慢性炎症；常规人工泪液治疗效果不理想常规人工泪液治疗效果不理想干眼诊疗共识临床实践严重影响水液分泌：免疫性疾病（如干燥综合征）严重影响脂质分泌：重度MGD、广泛破坏睑板的旧术式严重影响粘蛋白分泌：化学伤、热烧伤、Steven-Johnson 综合征、长期滥用药物；慢性眼表炎症性疾病严重影响泪液动力学平衡：眼睑结构异常（内外翻、倒睫、持续暴露、睑球粘连）；综合因素：神经麻痹、外伤寻找中重度干眼治疗效果不理想的原因很重要干眼诊疗共识临床实践 原则：个体化综合治疗个体化综合治疗 去除、避免上述诱因及原发病治疗；人工泪液选择：持久高保湿；不含防腐剂或新型防腐剂；具有促进眼表上皮修复的附加价值 序贯抗炎：高浓度激素短期冲击、序贯减量为低浓度低频率，联合免疫抑制剂维持治疗至炎症消退 眼表上皮损害：自体血清、0.3%HA；综合应用其他手段（泪点栓塞、湿房镜、眼膏或凝胶、手术）干眼诊疗共识临床实践 举例2-3个病例例子：干眼诊疗共识临床实践Thank you for your attention!Q&A