常见心血管手术的麻醉常规课件.ppt

1、常见心血管手术的麻醉常规山东省立医院麻醉科.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行CABG 手术l冠心病病生理：冠脉缺血 氧供需失衡 心肌缺氧l冠脉的病变：粥样硬化（90%）和动脉痉挛，血管炎等（10%）.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行影响心肌氧供需平衡的主要因素降低氧供因素增加氧需因素降低冠脉血流心动过速舒张压降低冠脉痉挛交感张力增加心动过速 收缩压升高心脏收缩力增强室壁张力增加降低冠脉血氧含量贫血动脉低血氧氧离曲线左移.

2、一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行lCABG手术术前主要的危险因素 1.年龄70岁 2.女性 3.肥胖 4.不稳定性心绞痛，3-6月内心梗史 5.充血性心力衰竭 6.EF18mmHg 8.左室室壁瘤 9.休息状态ECG缺血表现 10.中，重度高血压（SBP180mmHg）11.合并瓣膜病变，肺疾患，糖尿病或肾功能不全 12.急诊手术或再次手术.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l术前探视病史心梗史：要考虑病人既往有无症状心梗

3、的可能性心绞痛史：性质，发作时间，频率及有效的终止方法术前心功能：端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全运动耐受力：步行1-2km或快速上三楼其他合并疾病：糖尿病，肺，肾脏疾病等.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 体格及实验室检查 X-ray：心胸比及主动脉情况 ECG：术前是否有病理性Q波，ST-T改变及其他的异常 UCG：EF值，瓣膜情况，PAP，室壁瘤 放射性核素：心肌的缺血，存活或死亡 心导管造影：金标准.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照

4、招标方案的要求和合同的约定执行术前用药-受体阻滞剂：劳力性心绞痛，心率偏快 钙通道阻滞剂：不稳定心绞痛，血压偏高 硝酸酯类药物：各类心绞痛(口服，含服，贴剂)洋地黄类药物：心功能不全，伴有快速室率的房颤病人，术中应注意防止低血钾 胰岛素：术中可维持稍高的血糖水平（125-175mg/dl）ACE-I类药物：长效的扩血管药物，术前应停用.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l麻醉处理麻醉前用药：安定10mg 术前12小时口服 吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg 术前半小时肌注 可选择性给予抑酸制剂预防应激性溃疡.一

5、旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行麻醉监测 ECG：选用5导联检测较好，其中/V 5对心肌缺血的检出率较高 直接动脉测压：周围动脉SBP通常高于主动脉SBP，而DBP低于主动脉，MAP二者接近。在CPB后20-90min常发生收缩压的逆变，周围动脉SBP会比主动脉SBP低10-30mmHg CVP：主要反映右心前负荷，颈内静脉穿刺的到位率要明显高于锁骨下静脉 Swan-Ganz导管：可以同时监测CVP，PAP，PCWP，SvO2，CO TEE：对心肌缺血早期的舒张功能受损有较高的检出率，此外还能监测心室充盈压，

6、CO，心脏容积等 温度：鼻咽温和肛温.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行麻醉诱导l 镇静 咪唑安定(Midazolam)（0.1-0.2mg/kg）量大也易出现低血压 依托咪酯(Etomidate)（0.3mg/kg）慢推，术后恶心，呕吐发生率高 异丙酚(Propofol)（1-2mg/kg）易出现血压下降，不过氧耗量也明显下降l 镇痛 芬太尼(Fentanyl)（10-20ug/kg）最常用 舒芬太尼(Sufentanil)（1-2ug/kg）镇痛作用最强，为芬太尼的5-10倍，不过术后清醒时间和呼吸抑制的

7、时间均比芬太尼短 雷米芬太尼(Remifentanil)适合于快通道麻醉 .一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l肌松药 罗库溴铵(Esmeron)（0.6-0.8mg/kg）起效快 维库溴铵(Vecuron)（0.1mg/kg）小儿常用 哌库溴铵(Arduan)（0.1mg/kg）术中维持l 诱导方案 咪唑安定(0.03-0.05mg/kg)+依托咪酯(0.3mg/kg)+芬太尼(10ug/kg)+爱可松(0.6-0.8mg/kg)咪唑安定(0.03-0.05mg/kg)+异丙酚(0.5-1.0mg/kg)+

8、芬太尼(10ug/kg)+爱可松(0.6-0.8mg/kg)诱导期低血压的处理：加速输液，给予苯肾上腺素(100-200ug/次)，不提倡给予多巴胺，因其可使心率加快，加重心肌缺血.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行麻醉维持 目标：循环稳定，氧供需平衡，无电解质紊乱。血压(100-130/65-80mmHg)，心率(50-70bpm)，SvO270%麻醉药物：一般为TIVA（芬太尼+TCI异丙酚+阿端），偶辅以吸入药物（Isoflurane）机械通气：潮气量8-10ml/kg，要特别避免过度通气，因为PaCO

9、2过低不但减少冠脉血流量，而且使氧离曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛 在CPB前，中，后都应做动脉血气检查，以指导调节酸碱平衡和纠正电解质紊乱 CPB中应使灌注压维持在50-80mmHg之间，如超过100mmHg可以给予压宁定，尼卡地平及硫酸镁处理.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 所有正性肌力药都有增加氧耗的作用，所以术中应把握好其使用指征，PCWP16mmHg，而MAP70mmHg或SAP90mmHg，CI2.2L/min/，SvO270mmHg 房颤和左房血栓 心功能 凝血功能：左房血栓及右心衰引起的肝

10、淤血病人易出现凝血功能的异常 高心输出量状态：术前应注意是否有发热，贫血，甲亢，妊娠等可引起高心输出量状态的疾病，防止氧需增加引起左房和PAP的升高，从而诱发严重的充血性心力衰竭.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l 麻醉处理麻醉前用药：在不影响呼吸循环功能的前提下，给予充分的镇静，有房颤和心功能不全的病人应继续应用洋地黄到术晨麻醉诱导：Midazolam+Fentanyl+Etomidate+Rocuronium Midazolam+Fentanyl+Propofol+Rocuronium麻醉维持：静脉为主

11、(Fentanyl+Propofol+Arduan)，辅以吸入 .一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行术中血流动力学管理 左室前负荷：最好在有PAP和PCWP监测的情况下维持适中的液量 心率：不应过快，PR间期在0.15-0.20ms较合适，房颤时应控制心室率；也不应过慢，否则每搏量下降明显 心肌收缩力：由于左室前向学流有赖于足够的心肌收缩力，故CPB前后常需辅用正性肌力药 体循环阻力：由于限制心输出量的因素主要是狭窄的二尖瓣，降低后负荷对改善前向血流没有帮助，故建议将其维持在适中水平 肺循环阻力：要尽量避免能

12、诱发PAH的因素，如低O2，高CO2及酸中毒等.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行二、二尖瓣关闭不全(MI)l病理生理PAP右心功能不全左房扩大向低压肺循环射血EF 左室向左房的返流 左室肥厚返流量前向血流不足左心功能不全.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l术前探视了解并发疾病：单纯MI很少见，常合并其他瓣膜疾病左房扩大和房颤：要警惕左房血栓形成及造成体循环栓塞的危险肺动脉压力：如出现明显的PAH说明有左心功能不全，并应注

13、意是否有右心功能不全的表现心功能：除了临床症状外，EF值50%也说明有明显左心功能不全后发疾病：细菌性心内膜炎和体循环栓塞可导致临床症状的急剧恶化，须特别注意.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l麻醉处理麻醉前用药：要防止镇静过度引起心动过缓，从而加重返流麻醉诱导 Midazolam+Fentanyl+Etomidate+Rocuronium Midazolam+Fentanyl+Propofol+Rocuronium麻醉维持 静脉为主(Fentanyl+Propofol+Arduan)，辅以吸入 .一旦我单

14、位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行术中血流动力学管理 左室前负荷：应较充足，以保证前向血流 心率：维持正常或偏快，以避免返流增加 心肌收缩力：前向血流依赖于左室收缩力，故应常使用正性肌力药，特别在CPB后 体循环阻力：后负荷增加会引起返流量增加，故应降低后负荷，尽量避免使用-受体激动剂 肺循环阻力：大部分病人会有肺循环压力升高，甚至右心衰竭，一定要避免高碳酸血症，低氧血症等能引起肺血管收缩反应的药物或治疗.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的

15、约定执行三、主动脉瓣狭窄(AS)l病理生理AS 左室收缩末压跨瓣压 左室向心性肥厚 LVDEP和容积 氧耗 左室收缩末容积 心绞痛 EF 氧供 晕厥 左心功能不全 呼吸困难 肺水肿，PAH 右心功能不全 体循环淤血.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l术前探视 主动脉瓣口面积和跨瓣压：主动脉瓣口面积小于0.7cm或跨瓣压超过50mmHg，发生猝死的风险极大心绞痛：有50%以上的AS患者首发症状是心绞痛，而且绝大部分是劳力性心绞痛。如出现不稳定心绞痛则提示可能有CAD并存晕厥：有30%左右的AS患者首发症状是晕

16、厥，常提示预后不良充血性心衰：要特别注意患者是否有左心或右心衰的表现.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l麻醉处理术前药：适度镇静的基础上，要尽量少给与可能大幅降低前，后负荷的药物麻醉诱导与维持药物：无特殊，基本同MS.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l围术期血流动力学管理左室前负荷：应较充足，以维持正常的心输出量心率：过慢会引起心输出量下降，过快会导致冠脉灌注减少，同时射血时间缩短，故最好能将心率维持在65-85bpm；

17、另外由于这类病人电复律成功率较低，所以对术中出现的心室兴奋性增高应积极予以处理心肌收缩力：每搏量依赖于心肌收缩力，故须谨慎使用-受体阻滞剂体循环阻力：要维持一定的外周阻力，以保证冠脉灌注肺循环阻力：除了晚期患者，一般不需特别处理.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行四、主动脉瓣关闭不全(AI)l病理生理 肺水肿,PAH 右心功能不全AI 左室容量负荷 左室偏心性肥厚 LVDEP 冠脉灌注氧耗 脉压差动脉舒张压 冠脉灌注 心绞痛 心输出量 氧供 疲劳.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种

18、招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l术前探视病因：AI的病因比较复杂，除风心病外，细菌性心内膜炎，外伤，主动脉瘤以及其他一些先天性疾病也成为越来越重要的病因心绞痛：通常为晚期症状心功能：出现呼吸困难，疲劳和心悸等表现说明有心功能不全存在，病情可能快速恶化.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l麻醉处理术前用药：为维持心肌收缩力和心率，建议使用较少量的术前镇静药物麻醉诱导与维持.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的

19、约定执行l围术期血流动力学管理左室前负荷：由于左室容量的增加，前向血流的维持有赖于前负荷的增加。故能引起静脉舒张的药物应尽量避免或减量使用心率：应偏快，因为这样既能增加心输出量又能减少返流，理想的心率应在90bpm左右心肌收缩力：必须维持左室的收缩力，故应经常使用-受体激动剂来增强心肌收缩力体循环阻力：降低后负荷能进一步改善前向血流，对左室受损的晚期病人最为有益肺循环阻力：除非存在严重的左室功能不全，一般PAP均能维持正常.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行先心病手术的麻醉l分型 非紫绀型先心病(左向右分流型

20、)VSD，ASD，PDA 紫绀型先心病(右向左分流型)法四，大动脉转位.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l非紫绀型先心病病理生理 易感染(肺炎,心内膜炎)肺血 左房室容量 左房室增大,肥厚左 右 右室容量心肌肥厚 低氧血症 PAP 右室压力 右 左 紫绀 血液粘稠l紫绀型先心病病理生理法四(肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右室肥厚)肺血少 低氧血症肺动脉狭窄 右室压力 右 左 右室肥厚 右心功能不全 左房回流少 左心发育差.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位

21、将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l术前探视尽量消除孩子陌生恐惧心理，减少哭闹等可能引起缺氧发作的情况对心功能不全的患儿应保持强心，利尿药到术前，对PDA 患儿继续应用PGE2根据病情适度补液，以改善术前脱水，酸中毒，血液粘稠等病生理情况对紫绀型患儿术前应定时吸氧，改善缺氧症状，增强耐受手术的能力术前禁食水时间应随年龄而不同 3y 麻醉前8h禁食，3h禁糖水 如手术在下午进行，可给予静脉输液，预防脱水及低血糖.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l术中监测常规无创监测 ECG SPO2：指甲，手背，耳垂

22、TEE有创监测 动脉穿刺：常选用桡或股动脉，22或24号穿刺针 中心静脉穿刺：常选用低位颈内(锁骨切迹上0.5-1.0cm)或锁骨下入路，置管5-7cm即可 Swan-Ganz导管.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l麻醉处理 术前药：Morphine0.2mg/kg,Atropine0.01mg/kg 两岁以内或紫绀型患儿可不使用 基础麻醉：入室后哭闹的患儿常给予Ketamine5-7mg/kg+Atropine0.01mg/kg 诱导：Fentanyl10-15ug/kg+Rocuronium0.6-0.

23、8mg/kg or Vecuronium0.1mg/kg，面罩吸醚诱导只适合于左向右分流患儿 插管：鼻插更容易固定，常规选用 深度 1-2y:age+14cm 3-5y:age+15cm 维持：Fentanyl10-30ug/kg,Vecuronium0.1mg/kg,必要时辅以少量吸入Isoflurane,Enflurane.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l围术期管理要点诱导期低血压：对于法四患儿，低血压会使右向左分流增加，紫绀加重，故应在诱导前补足液量，一旦出现低血压可给予苯肾1-2ug/kg处理严重

24、紫绀患儿往往存在不同程度的酸中毒，术中可根据血气给予NaHCO31-2ml/kgPDA结扎手术常使用SNP2-8ug/kg/min来进行控制型降压，不过不应使MAP低于50mmHg开胸后外科操作可能造成右室流出道痉挛，SPO2 急剧下降，可交替给予Esmolol0.5-1mg/kg和Dopamine0.1-0.2mg/kg进行处理.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行CPB停机后可给予Dopamine和Dobutamine3-5ug/kg/min泵入，辅助心脏做功，CVP最好维持在8-10mmHg，如超过12m

25、mHg可加大药量，必要时可给予Adrenaline 0.02-0.5ug/kg/min，来改善右心功能PAH的处理：围术期的PAH必须予以积极的处理，可给与吸入NO20-40ppm或静脉泵入扩血管药(NTG0.5-1ug/kg/min,Milinone0.5-1ug/kg/min)来进行处理.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行l并发症的防治低心排：多巴胺多巴酚丁胺5-15ug/kg/min肺部感染：CPB 中持续静态膨肺及间歇正压膨肺，术后呼吸机给予PEEP4-10mmHg，雾化吸入，充分吸痰。房室传导阻滞：术者用冰盐水浇淋右心耳，无效可予异丙肾治疗.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.