各种疼痛治疗指南解读-课件.ppt

1、2016“”各种疼痛治疗指南解读各种疼痛治疗指南解读“”进入新世纪后疼痛治疗快速发进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步展得益于以下方面的进步现代社会伦理学的发展疼痛基础医学的研究镇痛药物的改进与开发影像学诊断和导航技术微创镇痛技术计算机技术“”从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）”。疼痛疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。全世界的共识全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”对疼痛认识的进展对疼痛认识的进展“”2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是

2、患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权”疼痛已经成为世界关注的话题疼痛已经成为世界关注的话题“”慢性疼痛治疗的目的慢性疼痛治疗的目的减轻症状促进功能快速完全恢复提高病人的生活质量“”注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选规范疼痛的治疗规范疼痛的治疗“”NCCN 成人癌痛临床实践指南解读“”NCCN 指南目录Acute Myeloid

3、Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Mye

4、loma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers.And more“”NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录NCC

5、N癌痛专家组成员癌痛专家组成员全面筛查和评估全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗后续随访后续随访短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效介入治疗策略介入治疗策略疼痛强度评分疼痛强度评分u全面的疼痛评估全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题特殊疼痛问题u社会心理支持社会心理支持u患者与家属宣教患者与家属宣教uNSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方u专科会诊专科会诊“”癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影

6、癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。响有所不同。约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在接受治疗正在接受治疗的的患者以及患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。“”癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛和压迫样疼痛内脏内脏伤害感受

7、性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。“”WHO三阶梯 VS.NCCN 指南WHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节“”癌痛治疗筛查筛查评估评估治疗

8、治疗后续治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理介入治疗介入治疗特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理非药物治疗非药物治疗“”阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态“”非甾体抗炎药(NSAID)和

9、 对乙酰氨基酚处方原则原则 任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。胃肠道或肾毒性风险高胃肠道或肾毒性风险高的患者使用的患者使用NSAIDs需谨慎需谨慎NSAIDs治疗的进一步决策：治疗的进一步决策：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID“”阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则维持治疗原则对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好按时按时给阿片药物给阿片药物当当2424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将小时阿片类药物的止痛剂量比较稳

10、定时，考虑将短效阿片短效阿片类药物更换为缓释类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的缓释尽量使用短效的缓释阿片类药物阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿增加缓释阿片类药物的剂量片类药物的剂量

11、。“”阿片类药物的处方、滴定和维持 转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。2.2.计算出所需的计算出所需的2424小时肠外吗啡的等效剂量。小时肠外吗啡的等效剂量。3.3.贴剂的疗效持续时间为贴剂的疗效持续时间为7272小时，对于有些患者可能只维持小时，对于有些患者可能只维持4848小小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速

12、药物的释放，应尽量避免量避免4.4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-248-24小时尤为需要。小时尤为需要。“”阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。疾病。美国最常用的阿片类药物为美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太氢吗啡酮和芬太尼。尼。阿片类转换阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。其他阿片类药物。不推荐不推

13、荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。抗剂、部分激动剂和安慰剂。“”镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：临床广泛使用的给药方式：按时按时按需按需患者自控镇痛患者自控镇痛“”阿片类药物的给药途径目的：目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。最安全。首选：首选：口服给药口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量量 口服。口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有推荐用于无法吞咽

14、或有 吸收阿片类药物障碍的患者。吸收阿片类药物障碍的患者。“”阿片类药物副作用的处理“”便秘该指南强调该指南强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加液体摄入增加膳食纤维增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理“”呼吸抑制谨慎使用解救药物谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。予纳洛酮。

15、“”恶心强调强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。行相应的处理。“”过度镇静强调强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量量如果阿片类药物必须加量，增加如果阿片类药物必须加量，增加25%50%如果发生镇静，并持续如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治

16、疗周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式的处理方式“”特殊疼痛的处理与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛考虑考虑NSAIDs或理疗等或理疗等神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素神经病理性疼痛神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗抑郁药、抗惊厥药和局抗惊厥药和局部药物；部药物；合理剂量试用合理剂量试用23周后结果不理想：考虑疼痛科转诊周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医

17、师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化试用放疗、激素或化疗疗“”非药物治疗社会心理支持社会心理支持患者家属宣教患者家属宣教专科会诊专科会诊“”NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的判断疼痛的判断疼痛的病因病因和和病理生理机病理生理机制制（躯体性、内脏性或神经病理性）（躯体性、内脏性或神经病理性）尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途

18、径口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的重视不良反应的预防预防和处理和处理注重癌痛的注重癌痛的综合治疗综合治疗2016“”中枢镇痛药物中枢镇痛药物-曲马多曲马多 的临床治疗地位“”长期、大量地临床文献报道，证明曲马多曲马多有广泛地临床使用价值：慢性腰背痛 关节痛 神经病理性疼痛 整形外科疼痛 Prescribing Guidelines for Primary Care Clinicians General Principles Rational Use of Opioids in Chronic or Recurrent Non-malignant Pain 临床医师处方指南：总临床

19、医师处方指南：总 原原 则则 阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用 “”在治疗骨关节炎（在治疗骨关节炎（OAOA）的任何阶段，当用）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)不能有效缓解疼不能有效缓解疼痛时，可以单独应用痛时，可以单独应用曲马多曲马多或者或者曲马多曲马多与与非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）联合使用。）联合使用。Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis,and Ju

20、venile Chronic Arthritis 骨关节炎、风湿性关节炎和骨关节炎、风湿性关节炎和 儿童慢性关节炎的疼痛管理指南儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 2nd Edition,American Pain Society,2002,“”Source:Grnenthal Drug Safety Database33rd ECDD review 滥用滥用/依赖的报告依赖的报告极低极低 而临床使用数量而临床使用数量大幅增长大幅增长 19801980年年20052005年年 全球曲马多滥用/依赖和使用数量的统计数据曲马多在全球的广泛应用曲马多在全球的广泛应用2016“”阿片类镇痛药阿片类镇痛药在慢

21、性癌痛治疗中具有重要地位在慢性癌痛治疗中具有重要地位“”缓解重度疼痛治疗缓解重度疼痛治疗 -WHO-WHO推荐吗啡推荐吗啡世界卫生组织在癌症三阶梯止痛方案中推世界卫生组织在癌症三阶梯止痛方案中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对癌症三阶梯止痛以吗啡的消耗量作为评价对癌症三阶梯止痛方案贯彻力度的一项重要指标。方案贯彻力度的一项重要指标。在在WHOWHO和和INCBINCB多年来的大力推动下，吗啡的全多年来的大力推动下，吗啡的全球 医 疗 消 耗 量 逐 年 上 升，由球 医 疗 消 耗 量 逐 年 上 升，由 1 9 8 01

22、 9 8 0 年 的年 的22992299kg1990kg1990年的年的74197419kg2000kg2000年的年的2166121661kgkg。“”INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告 剂量单位：剂量单位：kgkg CodeineCodeineMorphineMorphine OxycodoneOxycodoneMethadoneMethadonePethidinePethidine 可待因可待因吗啡吗啡 羟考酮羟考酮美沙酮美沙酮 哌替啶哌替啶中国中国 200220023,2723,2722532531 130302,5252,525200320036,0746,0742812

23、815 528282,1842,184200420046,9316,931415415 -72723,3213,321200520057,8137,81345845846461351351,7511,751200620068,2928,29254854824243773771,5661,566美国美国 2002200229,79229,79212,98512,98524,40724,4078,7358,7356,6576,6572003200328,93628,93613,59413,59429,96629,96610,08410,0845,8555,8552004200421,18321,1

24、8314,19614,19631,45631,45611,86711,8675,5685,5682005200526,06226,06216,13416,13435,04135,04113,31213,3125,3725,3722006200622,65822,65817,35517,35534,24334,24314,77414,7744,440 4,440 我国麻醉药品使用现状我国麻醉药品使用现状麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距“”影响阿片类镇痛药使用的因素影响阿片类镇痛药使用的因素1 1 怕阿片类药品怕阿片类药品“成瘾成瘾”2 2 怕药品的副作用怕药品的副作用-呼吸抑制、过度镇静呼吸抑制、过度镇静3 3 认为疼痛是不可避免的认为疼痛是不可避免的4 4 怕因管理不严造成流失犯错误怕因管理不严造成流失犯错误“”疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人转变观念-阿片类镇痛药是医疗实践中不可缺少的一类药品 -帮助癌症患者解除病痛是我们应尽的责任“”