医疗风险防范培训-课件.ppt
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- 医疗 风险 防范 培训 课件
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1、 医疗风险防范医疗风险防范 勐海县人民医院感染科勐海县人民医院感染科 陈燕陈燕医疗风险原因医疗风险原因医疗失误医疗失误 患方权利意识过强患方权利意识过强媒体误导媒体误导医疗投入不足医疗投入不足法院适用法律双重性法院适用法律双重性法律供应不足法律供应不足医疗管理关系医疗管理关系角色定位角色定位医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标医疗质量义务医疗质量义务医疗安全义务医疗安全义务法律的作用法律的作用案例讨论案例讨论1 1 小肠低位完全性梗阻小肠低位完全性梗阻n2009年年3月月11日日19:40,患者因,患者因“突发上腹部剧烈疼痛突发上腹部剧烈疼痛7小时余小时余”入院。摄片:胸片、腹
2、部立卧位片未见明显异常。初步诊断入院。摄片:胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断:1、急性弥漫性腹膜炎;急性弥漫性腹膜炎;2、上消化道穿孔可能。当天、上消化道穿孔可能。当天21:20在全麻在全麻下予下予“剖腹探查术剖腹探查术+胃大部切除术。胃大部切除术。n3月月20日(术后日(术后9天)行上消化道内镜检查,示:食管近贲门处前天)行上消化道内镜检查,示:食管近贲门处前壁见巨大溃疡,大小壁见巨大溃疡,大小2.53cm,表面覆白苔,周边粘膜呈围堤样,表面覆白苔,周边粘膜呈围堤样隆起。隆起。n3月月26日日10:00转上级医院进一步治疗。转上级医院进一步治疗。3月月29日(术后日(术后18天)晚天
3、)晚因大出血,急诊手术。术中见食管下段憩室,内有一枚结石因大出血,急诊手术。术中见食管下段憩室,内有一枚结石432cm大小,见结石已穿破食管后壁及主动脉壁,形成主动大小,见结石已穿破食管后壁及主动脉壁,形成主动脉食管瘘,即行修补术,输血脉食管瘘,即行修补术,输血3000ml。n5月月2日凌晨日凌晨3:00,患者突然大出血,抢救无效死亡。死亡原因:,患者突然大出血,抢救无效死亡。死亡原因:失血性休克。失血性休克。分分 析析n1、第一家医院有无失误?、第一家医院有无失误?n2、第二家医院有无失误?、第二家医院有无失误?n3、如何在各个环节预测风险、化解风险?、如何在各个环节预测风险、化解风险?n4
4、、如何最终处理?、如何最终处理?课程目标课程目标n识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险n熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律n运用法律手段应对、防范风险运用法律手段应对、防范风险医疗风险识别医疗风险识别n一、医疗主体风险一、医疗主体风险n二、医疗病历风险二、医疗病历风险n三、医疗程序风险三、医疗程序风险n四、医疗实体风险四、医疗实体风险n五、医疗管理风险五、医疗管理风险n六、医疗边缘风险六、医疗边缘风险医院风险概述医院风险概述n风险风险指在给定的情况下和特定的时间内,那些可能发生的结果与预指在给定的情况下和特定的时间内,那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结
5、果发生,则差异为零,风险为期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生,则差异为零,风险为零;如果有多种可能结果,则有风险,且差异越大,风险越大。零;如果有多种可能结果,则有风险,且差异越大,风险越大。n医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下,在医院管理活动或医院提供指在一定的社会历史条件下,在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中,可能发生的结果与预期目标的差异。的医疗服务过程中,可能发生的结果与预期目标的差异。n医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。n最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动医疗事故:
6、指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规,过失造成患者人身损害的事故。过失造成患者人身损害的事故。我国法律效力层级我国法律效力层级医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章n医疗法律医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管理法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等红十字会法等n医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育技术医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医
7、疗事故处理条例、护士条例等医疗事故处理条例、护士条例等n医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师来华医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法行办法、产前诊断技术管理办法一:医疗主体风险一:医疗主体风险 法律依据:法律依据:n医疗机构管理条例(医疗机构管理条例(19941994年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)n医疗机构管理条例实施细则(医疗机构管理条例实施细则(19941994年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)n执业医师法(执业医师法(19991999年年5 5月
8、月1 1日起施行)日起施行)n护士条例(护士条例(20082008年年5 5月月1212日起施行)日起施行)n医疗美容服务管理办法(医疗美容服务管理办法(20022002年年5 5月月1 1日起施行)日起施行)n外国医师来华短期行医暂行办法(外国医师来华短期行医暂行办法(19931993年年1 1月月1 1日起施行)日起施行)n医院分级管理办法(试行)(医院分级管理办法(试行)(19891989年年1111月月2929日发布)日发布)n综合医院分级管理标准(试行草案)(综合医院分级管理标准(试行草案)(19891989年年1111月发布)月发布)等等等等主体的法律意义主体的法律意义n设定基本法
9、律关系设定基本法律关系n主体有误,一般无需分析程序与实体主体有误,一般无需分析程序与实体案例案例1 1 医师超越执业范围医师超越执业范围外科医师行妇科手术外科医师行妇科手术n患者女,患者女,3535岁,因腹痛至某医院急诊,经岁,因腹痛至某医院急诊,经B B超检查发超检查发现患者腹腔内有积液,外科医师以急腹症收住入院并现患者腹腔内有积液,外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂,右侧卵巢手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂,右侧卵巢囊肿,即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。囊肿,即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状,提起诉讼。患者术后出现更
10、年期症状,提起诉讼。案例案例2 2 输液纠纷案输液纠纷案n患者钱某,女,患者钱某,女,7373岁,岁,20072007年年7 7月月1414日,因摔日,因摔倒致头、胸背部外伤倒致头、胸背部外伤2 2小时至某中心医院就诊。小时至某中心医院就诊。n20072007年年8 8月月1111日上午日上午1111:3535患者在推注抗生素患者在推注抗生素NS20mlNS20ml达力能达力能2.0g2.0g(注射用盐酸头孢吡肟)(注射用盐酸头孢吡肟)时突然出现心跳下降,血氧饱和度下降,张口时突然出现心跳下降,血氧饱和度下降,张口样呼吸,神志欠清,样呼吸,神志欠清,1111:4040死亡。死亡。案例案例3 3
11、 整形失败案例整形失败案例n患者李某,女,患者李某,女,20052005年年5 5月月3030日以祝琳的名义日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年,前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年,以手术失败为由将某整形医院诉诸法院,要求以手术失败为由将某整形医院诉诸法院,要求赔偿各项损失人民币赔偿各项损失人民币1010万余元。万余元。n被告认为,与自己发生医患关系的患者是祝琳被告认为,与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某,因此与李某不存在医患关系,要求而非李某,因此与李某不存在医患关系,要求驳回诉讼请求。驳回诉讼请求。小小 结结n何谓民事主体?何谓民事主体?n民事权利能力,民事行为能力
12、民事权利能力,民事行为能力n医患关系的产生与终止?医患关系的产生与终止?n挂号、就诊,中止、终止挂号、就诊,中止、终止n合格的医患主体?合格的医患主体?n医方合格、患方合格医方合格、患方合格 二:医疗病历风险二:医疗病历风险n法律依据法律依据n医疗机构病历管理规定(医疗机构病历管理规定(20022002年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)n病历书写基本规范(试行)(病历书写基本规范(试行)(20022002年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)n中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)(中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)(20022002年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)n处
13、方管理办法(试行)(处方管理办法(试行)(20042004年年9 9月月1 1日起施行)日起施行)n医疗事故处理条例(医疗事故处理条例(20022002年年9 9月月1 1日起施行)等日起施行)等病历概念病历概念n病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、文字、符号、图表、影像、切片等资料符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。n客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查化验单(检验报告)、医学影像检查资料、
14、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。料。n主观病史主观病史病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。论记录等。病历的法律意义病历的法律意义n病历是重要的证据病历是重要的证据n证据有瑕疵将影响事件的澄清,影响案件的审证据有瑕疵将影响事件的澄清,影响案件的审理理案例案例4 4 病历遗失案病历遗失案n手术患者整套
15、病历遗失手术患者整套病历遗失n封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录n1010年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失案例案例5 5 伪造签名伪造签名n伪造手术医师签名伪造手术医师签名n主任外出讲学期间,伪造主任查房主任外出讲学期间,伪造主任查房n夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等案例案例6 6 伪造转送病人记录单伪造转送病人记录单n患者朱某,男,因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素患者朱某,男,因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素1.8g+500ml1.8g+500ml生理盐水,输注生理盐水,输注1 1小时换其他药物。数小时后,患者死小时换其他药物。数小时后,患者死亡。亡
16、。n此案诉讼后,送交医学会作医疗事故鉴定,医方提交一份转送病此案诉讼后,送交医学会作医疗事故鉴定,医方提交一份转送病人记录单,上写克林霉素人记录单,上写克林霉素1.8g+500mlGNS1.8g+500mlGNS输注用了输注用了5 5小时以上时间。小时以上时间。n鉴定报告:由于对死者朱某未进行尸体解剖,无法确定死亡原因;鉴定报告:由于对死者朱某未进行尸体解剖,无法确定死亡原因;根据医患双方提供的病历资料,医方在整个医疗过程中未见两路根据医患双方提供的病历资料,医方在整个医疗过程中未见两路静脉输液的书面记录,转送病人记录单中输液类型与病历记录不静脉输液的书面记录,转送病人记录单中输液类型与病历记
17、录不符,有关克林霉素的滴速无书面记录可查,亦未见病危通知签字符,有关克林霉素的滴速无书面记录可查,亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷,与患者死亡之间的因果关系难以确立;书。但医方以上医疗缺陷,与患者死亡之间的因果关系难以确立;医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题,分歧较大,且医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题,分歧较大,且均未提供令人信服的举证,故判断本案缺乏证据基础。均未提供令人信服的举证,故判断本案缺乏证据基础。n经专家组合议,该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。经专家组合议,该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。案例案例7 7 医嘱单涂改医嘱单涂改n200620
18、06年年1010月月1515日,经产妇徐某,女,日,经产妇徐某,女,3030岁,至某医院临产。当月岁,至某医院临产。当月1717日剖腹产一男婴,剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴,剖宫产手术记录正常。n1919日晨日晨8 8:3030分,徐某起床上厕所时突然出现晕厥,医务人员立即分,徐某起床上厕所时突然出现晕厥,医务人员立即将其抬至病床,并立即予以人工复苏等抢救,将其抬至病床,并立即予以人工复苏等抢救,8 8:5555分,医师考虑分,医师考虑患者为肺动脉栓塞,并立即组织专家进行会诊抢救。患者为肺动脉栓塞,并立即组织专家进行会诊抢救。n2020日凌晨日凌晨1 1:4040分,患者终因抢救无效死亡
19、。后经尸体解剖鉴定:分,患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定:死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。n医患双方在对病历资料进行质证时,患方认为,临时医嘱单、长医患双方在对病历资料进行质证时,患方认为,临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改,如将期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改,如将1010的的GSGS改改为为5 5,胰岛素,胰岛素12u12u改为改为8u8u等,因此,病历资料不具有真实性,患等,因此,病历资料不具有真实性,患方不予认可。医方对此解释认为,这是由于护士记录较潦草所致,方不予认可。医方对此解释认为,这是由于护士记录
20、较潦草所致,涂改是对病史的真实修改,医患双方发生纠纷后即封存了病史资涂改是对病史的真实修改,医患双方发生纠纷后即封存了病史资料,医院没有修改的时间。料,医院没有修改的时间。小小 结结n病历的重要意义病历的重要意义n举证责任倒置原则举证责任倒置原则n如何收集保存合法的病历资料如何收集保存合法的病历资料三:医疗程序风险三:医疗程序风险n医疗程序医疗程序指在医疗行为中,医务人员必须严格按指在医疗行为中,医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。n医疗程序风险
21、医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风险告知风险、注意风险、救治风险等等n程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务程序之一:告知义务程序之一:告知义务法律依据法律依据n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n医疗机构管理条例医疗机构管理条例n医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则n执业医师法执业医师法告知概述告知概述n告知目的告知目的尊重患者的知情同意权,尊重患者的知情同意权,配合治配合治疗,疗,沟通医患关系,自我保护沟通医患关系,自我保护n告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特殊治疗、对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等手术、实验性临
22、床医疗、保护性医疗措施等n告知对象告知对象患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等n告知内容告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗风病情、诊断、医疗措施、医疗风险等险等n告知形式告知形式书面告知,履行签字手续书面告知,履行签字手续知情同意的必要性知情同意的必要性n手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为,它是手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为,它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。n手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意,手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意,从而获得合法依据。从而获得合法依据。n因为手术等具有的
23、风险,签字也为患者自行承担风险因为手术等具有的风险,签字也为患者自行承担风险提供法律依据。提供法律依据。知情同意的内容知情同意的内容n包括知情权和同意权两个部分包括知情权和同意权两个部分n患者知情不是目的,而是其行使选择权和患者知情不是目的,而是其行使选择权和自决权的前提,在充分知情的基础上作出自我自决权的前提,在充分知情的基础上作出自我选择和抉择,以保护其人身权和财产权,充分选择和抉择,以保护其人身权和财产权,充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。案例案例8 8 术中发现异常,告知未曾签字术中发现异常,告知未曾签字 n患者女,因右侧卵巢囊肿入
24、院手术。术中发现左侧卵患者女,因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失,即向家属告知,当时家属未签字。征询意见巢缺失,即向家属告知,当时家属未签字。征询意见后,行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被后,行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。医院切除为由诉至法院。n本案提示,术中发现异常应及时告知,但应采取正确本案提示,术中发现异常应及时告知,但应采取正确的告知形式,书面告知是最正确的告知形式。的告知形式,书面告知是最正确的告知形式。案例案例9 9 特殊检查中改变操作未告知特殊检查中改变操作未告知n患者郭某,女,因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中,患者郭
25、某,女,因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中,医师为患者施行了半月板切除术。术后,患者膝关节肿胀,活动受医师为患者施行了半月板切除术。术后,患者膝关节肿胀,活动受限,经鉴定构成八级伤残(膝关节功能丧失限,经鉴定构成八级伤残(膝关节功能丧失5050以上)。以上)。n司法鉴定认定,根据送检病史,术前、术后影像学资料及手术记录,司法鉴定认定,根据送检病史,术前、术后影像学资料及手术记录,患者左膝外侧盘状半月板诊断成立,行盘状半月板切除术是允许的。患者左膝外侧盘状半月板诊断成立,行盘状半月板切除术是允许的。n法院判定,被告在纯医疗上没有过错,但作为原告在寻求医疗过程法院判定,被告在纯医疗上没有过
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