医疗文书书写及规范课件.ppt

1、 医疗文书书写医疗文书书写 规范及规范及要求要求 贵医附院贵医附院 血液科血液科 卢英豪卢英豪 2012014 4.2 2.1.17 7 病历概念病历概念 病历病历是指医务人员在医疗活动是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。实践工作的全面记录和总结。病人出院病人出院 =病案病案1、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：

2、复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。3 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。|规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。|上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时|一律用红色墨水笔，应当注明修改日期

3、，修改人一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人|员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3 3处处|以上或整份病历中修改超过以上或整份病历中修改超过5 5处，下级医师应及时处，下级医师应及时|重写或誊抄。重写或誊抄。|5、权限（签名）、权限（签名）:|按照规定的内容书写，并由相应医务按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。|实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员|进修医务人员进修医务人员|手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书|不能不能(模仿模仿 代签名代签名):):使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记

4、录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至等需记录至分钟分钟 书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录

5、：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 8 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、

6、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录每一内容从起始页标注页码，如入院记录第第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页页等。等。纸张大小、质地纸张大小、质地 9、计算机打印病历：计算机打印病历：|按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并的内容录入并及时打印，由相应医务人员及时打印，由相应医务人员手写签名手写签名。|医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期，符合病历保存期

7、限和复印的要求。限和复印的要求。|打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，修改，已完成录入打印并签名的病历不得修已完成录入打印并签名的病历不得修改。改。|病人诊疗过程的真实记录病人诊疗过程的真实记录|科学研究总结提高的基本科学研究总结提高的基本佐证佐证|医学统计分析的原始资料医学统计分析的原始资料|临床教学的生动教材临床教学的生动教材|广泛的社会及法律作用广泛的社会及法律作用|有高尚的医德品质有高尚的医德品质|有良好的有良好的文化文化修养修养|有较高的专业技术水平有较高的专业技术水平|有较强的综合归纳能力有较强的综合归纳能力|有认真负责的科学态度有认真

8、负责的科学态度 （一）（一）入院记录书写入院记录书写 1、一般项目一般项目 包括包括患者姓名、性别、年龄、婚否、患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。者等。一般项目书写要求要求 清清：眉栏清楚 全全：内容全面 准准：用语准确|促使患者入院的主要症状及持续时间。促使患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写主诉书写三要素三要素：症状症状+部位部位+时间时间例：阵发性腹痛例：阵发性腹痛3小时；小时；左耳听力障碍左耳听力障碍5年。年。要能导致诊断要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛例：尿频、尿急、尿痛5 5小时小时 右耳间断性流脓右耳间断性

9、流脓3 3年年 间歇性上腹痛间歇性上腹痛2 2年，柏油便年，柏油便1 1天天不可以检查结果代替主诉不可以检查结果代替主诉例：肝功异常例：肝功异常3个月；个月；高血压半月。高血压半月。|1、主诉、主诉|（2）现病史）现病史|（2）现病史现病史 3、既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食食 物物或药物过敏史等或药物过敏史等。l 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾

10、病情况应记录在既往史中，史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。l患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。）。|（3）既往史）既往史 4、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史|个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。|婚育史、月经史婚育史、月经史

11、：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。情况。|家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）|(4)个人史个人史|(5)家族史家族史|(6)体格检查体格检查|(6)体格检查体格检查 7、辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作

12、的与本次疾病相关的主要检查所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该该机构名称及机构名称及检查号检查号。|指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。|由相应相应医务人员签发由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执诊断性临床报告应当由执业医师签发。业医师签发。|辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告

13、院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：临床检验报告：|（7）辅助检查）辅助检查 8 8、疾病诊断、疾病诊断|诊断应依据充分，有理诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。发烧）。|（8）诊断）诊断 （二二）、病程记录病程记录 病程记录病程记录 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊

14、疗班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录|一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了.|一病程写到：今日病人一般状况良好

15、，王主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。|一病程写到：今日病人情况糟糕，张主任医师看看病人，一言未发.|患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。|在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。|内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊、诊疗计划等。疗计划等。(1)病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴

16、性症状和体征等。有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。析；并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排 (雷同雷同)|8、首次病程记录首次病程记录|上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任|上级医师自己书写病程记录时也应写上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称明自己的姓

17、名和专业技术职称.|疑难、危重病例，须有科主任或具有疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录格医师及时查房的记录.上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体专业技术职务、补充的病史和体征、征、诊断诊断依据依据 与鉴别诊断的分与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.|9、上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录|上级医师日常查房记录：上级医师

18、日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以、科主任或副主任及以上上医师查房记录：内容包括查房医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。学意识并体现出当前国内外医学的新进展。|10、日常上级医师查房记录

19、日常上级医师查房记录|由经治医师书写，也可由实习医务人由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。同时应有经治（执业）医师签名。|1/2 下一行下一行 患者的病情变化情况患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。间隔时间：依据患者的病情间

20、隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次。天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。出院前一天或当天应有病程记录。|是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效格的医师主持、召集有关医务人员对确

21、诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。不确切病例讨论的记录。|内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。|要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。阅并签名。|指患者经治医师发生变更之际，指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的病情及诊疗情况进行简要总

22、结的记录。记录。交班记录交班记录|在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，|内容：入院日期、交班日期、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等班注意事项、医师签名等 接班记录接班记录|由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。|内容包括入院日期、接班日期、患内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院诊断、

23、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。医师签名等。|指患者住院期间需要转科时，经转指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。的记录。包括转出记录和转入记录。|同一专业间患者转科同一专业间患者转科|不同专业间患者转科不同专业间患者转科转出记录转出记录|由转出科室医师在患者转出科室前由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。书写完成（紧急情况除外）。|内容：入院日期、转出日期，转出内容：入院日期、转

24、出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等转科目的及注意事项、医师签名等。转入记录|由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成。内完成。|内容包括入院日期、转出科室、转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转诊疗经过、目前情况、目

25、前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等。|指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。及诊疗情况总结。|内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。|交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。|是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记

26、录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。|内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。|死亡尸解死亡尸解|指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作治疗性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺

27、、腹腔穿刺等等)的记录的记录|应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记单页或病程记录。录。|内容包括操作名称、操作时间、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。说明，操作医师签名。|指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。|单页。|内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。|申请会诊记录申请会诊记录:|会诊意见记录会诊意见记录:常规会诊意见记录常规会

28、诊意见记录:24小时内完成小时内完成 急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊分钟内到场，即刻完成会诊记录。记录。|申请会诊医师在病程记录中记录会诊意申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况见执行情况。|11、日常病程记录日常病程记录|11、日常病程记录日常病程记录|11、日常病程记录日常病程记录|11、日常病程记录日常病程记录|11、日常病程记录日常病程记录|11、日常病程记录日常病程记录|11、日常病程记录日常病程记录|是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。|术前24小时内完成。|急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中|内容包括简要病情、术前诊

29、断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术记录手术者术前查看患者相关情况等。前查看患者相关情况等。|是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。题及应对措施所作的讨论。|讨论内容包括术前准备情况、手术指征、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论业技术职

30、务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。日期、记录者的签名等。|术前术前72小时内完成小时内完成。|记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。|参加手术的医师（术者、助手）必须参加，参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审主持人审阅、修改并签名阅、修改并签名。|指指手术者书写手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手书写时，应有手术者签名。|应当在术后应当在术后2424小时内完

31、成。小时内完成。|内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者手术指导者、手术、手术者及助手姓名、麻醉方法、者及助手姓名、麻醉方法、手术经过手术经过、术中出现的情、术中出现的情况及处理等。况及处理等。|手术者只能有手术者只能有1人人(包括外请专家手术时包括外请专家手术时)。|一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做

32、手术的手术记录，不能由一名手术者者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。全部书写。|执业范围执业范围|临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中一性识别信息应完整记录到病历中-医疗器械医疗器械临床使用安全管理规范临床使用安全管理规范|改变术式或扩大范围改变术式或扩大范围-手术同意书手术同意书|指参加手术的医师在患者术后即时完成的病指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。程记录。|内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手

33、术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告手术情况告知知等。等。|指由指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。血量进行核对。|手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、手术医师、麻醉医师和巡回护士

34、三方核对、确认并签字。确认并签字。|指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。险评估的记录。|麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。|内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师

35、签字并填写日期期|指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。措施的记录。|内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。名等。|改变麻醉方式告知改变麻醉方式告知|

36、指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。况进行访视的记录。|麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。|内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师签字并填写日期。|患者离开患者离开麻醉恢复室麻醉恢复室(PACU)PACU)后后4848小时

37、内至少随访一小时内至少随访一次次 。|12、围手术期记录|12、围手术期记录|12、围手术期记录|指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后录，应当在患者死亡后24小时内完成。小时内完成。|内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：|指在患者死亡一周内，由

38、科主任或具有副主任医师以指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。行讨论、分析的记录。|内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。签名等。|每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情根据病情可简可繁。可简可繁。|另立专页，另立专页，主持人审阅、修改、签名。主持人审阅、修改、签名。|13、出院（

39、死亡）记录|患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。写的记录。|要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结，然然后再书写本次入院的现病史。后再书写本次入院的现病史。|既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明略，只补充新的情况，但需注明“参阅

40、前病历参阅前病历”。|患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院|内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等诊断、出院医嘱，医师签名等 。|如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，可在入院记录后写出可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。出院原因及出院医嘱。|入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。|患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时

41、死亡.|内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡诊断，医师签名等。|如已书写完成入院记录，可按一般住院患如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。者的病历书写格式书写相关病历内容。|入院超过入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.|医疗告知医疗告知:|知情知情:|选择选择:|知情同意知情同意:|患者本人患者本人:|患者的监护人患者

42、的监护人:|委托代理人委托代理人:|近亲属或关系人近亲属或关系人:|医疗机构负责人或被授权的负责医疗机构负责人或被授权的负责人人:民法通则民法通则完全民事行为能力人完全民事行为能力人 (1)18周岁以上的公民（即成年人）；周岁以上的公民（即成年人）；(2)1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人无民事能力行为能力人（1）不满）不满10周岁的未成年人。（周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。症人。限制性民事行为能力人限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为

43、能力人分限制性和无民事行为能力人 (1)年满年满10周岁且精神正常的未成年人，但周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满周岁以上不满18周岁以自己的劳周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。动收入为主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。法定代理人（监护人）及顺序法定代理人（监护人）及顺序：未成年人未成年人:父母父母,祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母,成年兄姐成年兄姐,其他近亲属其他近亲属 精神病人精神病人:配偶配偶，父母，父母,成年子女成年子女,其他近亲属其他近亲属近亲属近亲属（及

44、顺序）：（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女子女。医方医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方患方：病历书写基本规范病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人抢救：医疗机构负责人或者被授权的

45、负责人|患者病情患者病情|医疗措施及其理由医疗措施及其理由|医疗风险医疗风险|有无其他可替代的诊疗方法有无其他可替代的诊疗方法|相关诊疗费用相关诊疗费用|医疗活动中其他应告知内容医疗活动中其他应告知内容|如实告知如实告知|充分告知充分告知|通俗告知通俗告知 有效告知有效告知|明确告知明确告知|及时告知及时告知|书面告知书面告知 保证医患双方获得有效沟通，医保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率患沟通率100%，患方对沟通满意，患方对沟通满意率率90%；医疗服务信息、价格和；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到同意率达到100%。|患者患者住院

46、期间住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术

47、前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。诊疗工作顺利进行。|是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。医学文书。|内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意可

48、能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、见并签名、经治医师和术者签名经治医师和术者签名等。等。|外请专家：手术指导者外请专家：手术指导者 手术者手术者|指麻醉前指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。|内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行

49、的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。签名并填写日期。|指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。由患者签署是否同意输血的医学文书。|输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果

50、、前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。|血液制品血液制品|同一次住院多次输血同一次住院多次输血(血液制品血液制品)按照按照临床输血技术规范临床输血技术规范操作操作|检验项目检验项目|临床大量输血申报单临床大量输血申报单|输血记录单输血记录单|病程记录病程记录|患者输血不良反应回报单患者输血不良反应回报单|指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗情况，并由患者签署是否同意