医疗保险基金管理优质课件.ppt

1、医疗保险基医疗保险基金管理金管理 本节要点：本节要点：1.掌握医疗保险基金管理的内涵掌握医疗保险基金管理的内涵 2.熟悉医疗保险基金管理的原则熟悉医疗保险基金管理的原则 3.了解医疗保险基金管理的模式了解医疗保险基金管理的模式第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 一、医疗保险基金管理的内涵一、医疗保险基金管理的内涵 医疗保险基金管理医疗保险基金管理是根据国家有关政策是根据国家有关政策和法律、按照医疗保险基金运动的客观规和法律、按照医疗保险基金运动的客观规律，对医疗保险基金的律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用筹集、支付、使用、投资运营进行计划、组织、协调、控制、投资运营进行计划、组织

2、、协调、控制和监督和监督等各项工作的总称。等各项工作的总称。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、医疗保险基金管理的原则二、医疗保险基金管理的原则 1.统一管理、分账核算统一管理、分账核算 2.基金管理与行政管理分开基金管理与行政管理分开 3.按时、足额筹集按时、足额筹集 4.界定社会统筹和个人账户的支付范围和责任界定社会统筹和个人账户的支付范围和责任 5.收支两条线管理收支两条线管理 6.建立健全基金监督机制建立健全基金监督机制第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 三、医疗保险基金管理的模式三、医疗保险基金管理的模式 1.政府直接管理的模式政府直接管理的模式 2.政府

3、与公共组织共同管理模式政府与公共组织共同管理模式第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点：本节要点：1.掌握医疗保险基金的概念和特征；掌握医疗保险基金的概念和特征；2.熟悉医疗保险基金的筹集原则；熟悉医疗保险基金的筹集原则；3.了解医疗保险基金的筹集渠道；了解医疗保险基金的筹集渠道；4.熟悉医疗保险基金筹集模式；熟悉医疗保险基金筹集模式；5.熟悉医疗保险的筹集程序。熟悉医疗保险的筹集程序。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第二节第二节 医疗保险基金筹集原则医疗保险基金筹集原则第一节第一节 医疗保险基金筹集概述医疗保险基金

4、筹集概述第四节第四节 医疗保险基金筹集程序医疗保险基金筹集程序第三节第三节 医疗保险基金筹集方式医疗保险基金筹集方式 第一节第一节 医疗保险基金筹集概述医疗保险基金筹集概述 一、医疗保险基金的概念和特征一、医疗保险基金的概念和特征（一）资金、基金的概念（一）资金、基金的概念 广义：资金是用于国民经济中财产物广义：资金是用于国民经济中财产物资的货币表现。资的货币表现。狭义：资金是各单位用于生产经营或狭义：资金是各单位用于生产经营或管理活动中的经济资源的货币表现管理活动中的经济资源的货币表现。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 基金是具有指定基金是具有指定用途的资金，它是资用途的资金，

5、它是资金的重要组成部分。金的重要组成部分。基金的显著特征基金的显著特征是专门性。与专门用是专门性。与专门用途相联系，与指定用途相联系，与指定用途相联系，与特定用途相联系，与特定用途相联系。途相联系。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理（二）医疗保险基金的概念（二）医疗保险基金的概念 医疗保险基金是指通过法律或合同的形医疗保险基金是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位，机关式，由参加医疗保险的企事业单位，机关团体或个人在事先确定比例下，缴纳规定团体或个人在事先确定比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。第五章第五章 医疗保险

6、基金管理医疗保险基金管理 二、医疗保险基金与其他基金的区别二、医疗保险基金与其他基金的区别 1.保险基金与医疗保险基金保险基金与医疗保险基金 2.医疗保险基金与养老保险基金医疗保险基金与养老保险基金 3.商业医疗保险基金与社会医疗保险基金商业医疗保险基金与社会医疗保险基金第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第二节第二节 医疗保险基金筹集的原则医疗保险基金筹集的原则 1.扩大医疗保险资金的来源；扩大医疗保险资金的来源；2.明确单位和个人的责任；明确单位和个人的责任；3.增强个人自我保护意识增强个人自我保护意识 4.避免医疗资源浪费避免医疗资源浪费第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基

7、金管理一、国家、用人单位和个人共同负担一、国家、用人单位和个人共同负担 二、法制化原则二、法制化原则 三、三、“以支定收、收支平衡、略有结余以支定收、收支平衡、略有结余”四、基本保障原则四、基本保障原则 五、统一费率的原则五、统一费率的原则 六、现收现付制原则六、现收现付制原则第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第三节第三节 医疗保险基金医疗保险基金 一、筹资渠道一、筹资渠道 1.单位出资单位出资 2.个人出资个人出资 3.国家补贴国家补贴 4.基金利息收入基金利息收入 5.转移收入转移收入 6.调剂收入调剂收入 7.其他收入其他收入第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二

8、、筹资模式二、筹资模式 1.从基金的积累状况分从基金的积累状况分（1）现收现付制）现收现付制统筹分摊式统筹分摊式（2）积累制）积累制预提分摊式预提分摊式（3）混合式）混合式部分积累式部分积累式第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 2.从筹资对象划分从筹资对象划分（1）政府全额负担）政府全额负担（2）政府和个人负担）政府和个人负担（3）政府、单位和个人三方负担）政府、单位和个人三方负担（4）单位和个人负担）单位和个人负担（5）个人全部负担）个人全部负担第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 3、从征集方式分、从征集方式分（1）税收式）税收式（2）强制收费式）强制收费式（3）自愿

9、投保式）自愿投保式（4）储蓄账户式）储蓄账户式第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理请同学们分析这几种方式的优缺点 1 1、税收式税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。服务。特点：特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。优点：优点：A A、资金大量，来源稳定；资金大量，来源稳定；B B、社

10、会公平性高，全民社会公平性高，全民享受，人人平等；享受，人人平等；C C、社会共济能力强，全民分担风险；社会共济能力强，全民分担风险；D D、控制医疗费用的能力较强；控制医疗费用的能力较强；E E、利于宏观调控，计划性利于宏观调控，计划性强。强。缺陷：缺陷：A A、政府参与过多，服务效率低下；政府参与过多，服务效率低下；B B、税收政策税收政策决定资金来源，医疗保险相对独立性差；决定资金来源，医疗保险相对独立性差；C C、富国可行（富国可行（如英、加、北欧等），发展中国家不易采用。如英、加、北欧等），发展中国家不易采用。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 2 2、强制缴费式强制缴费

11、式：国家通过法律、法规强制性地让一定收入国家通过法律、法规强制性地让一定收入水平范围内的居民及其单位（或雇主）按个人收入的一定比水平范围内的居民及其单位（或雇主）按个人收入的一定比例缴纳保险费。例缴纳保险费。特点：特点：国家可适当财政补贴，适用于实施社会医疗保险模式国家可适当财政补贴，适用于实施社会医疗保险模式。优点：优点：A A、资金来源稳定，相对独立性强；资金来源稳定，相对独立性强；B B、社会公平性高社会公平性高，权利与义务基本一致；，权利与义务基本一致；C C、社会共济能力强，全民分担风社会共济能力强，全民分担风险；险；D D、保险效率较高，制度统一；保险效率较高，制度统一；E E、有

12、专门机构，调控能有专门机构，调控能力强。力强。缺陷：缺陷：A A、在全社会公众之间存在一定的不公平；在全社会公众之间存在一定的不公平；B B、主要主要实行实行“现收现付现收现付”，人口老龄化下，代际矛盾突出；，人口老龄化下，代际矛盾突出；C C、不不同的社会保同的社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异。异。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 3 3、自由投保式自由投保式：社会人群可根据各自社会人群可根据各自 情况自愿参保，并情况自愿参保，并缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密

13、切相关。密切相关。特点特点：A A、政府很少干预；政府很少干预；B B、医疗保险机构分散管理；医疗保险机构分散管理；C C、供需靠市场调节。供需靠市场调节。优点优点：A A、有较好的灵活性和多样性；有较好的灵活性和多样性；B B、消费者选择度大消费者选择度大，促进竞争；，促进竞争；C C、商保组织对基金控制能力强；商保组织对基金控制能力强；D D、权利与权利与义务对等；义务对等；E E、国家财政负担轻。国家财政负担轻。缺陷缺陷：A A、资金来源不稳定；资金来源不稳定；B B、社会共济性差；社会共济性差；C C、社会社会公平性差；公平性差；D D、保险效率差，管理成本高；保险效率差，管理成本高；

14、E E、只可在经济只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 4、储蓄帐户式储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗一个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗帐户，以防风险。基金，建立个人医疗帐户，以防风险。特点：特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。风险。优点：优点：A A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；解决了老龄者筹资和代际矛盾；B B、提提高费用意识，增强需方费用制

15、约机制；高费用意识，增强需方费用制约机制；C C、满足不满足不同层次消费者需求，促进医疗机构竞争；同层次消费者需求，促进医疗机构竞争；D D、政府政府负担轻。负担轻。缺陷：缺陷：A A、社会公平一般，低收入者保障能力差；社会公平一般，低收入者保障能力差；B B、缺乏社会共济能力。缺乏社会共济能力。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 三、缴纳方式三、缴纳方式 1.缴纳固定保险费缴纳固定保险费 2.与工资挂钩与工资挂钩 3.与收入挂钩与收入挂钩 4.按区域缴纳按区域缴纳第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第四节第四节 医疗保险基金筹集程序医疗保险基金筹集程序 一、筹集程序一、

16、筹集程序 1.用人单位进行缴费登记（三个一致）用人单位进行缴费登记（三个一致）2.缴费申报缴费申报 缴费单位报送相关材料缴费单位报送相关材料 社会保险机构进行审核（四个统一）社会保险机构进行审核（四个统一）建立参保单位台帐建立参保单位台帐 收款收款 打印并报送医疗保险费交款单位或催款单打印并报送医疗保险费交款单位或催款单第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、筹集过程中容易出现的问题二、筹集过程中容易出现的问题 1.逆向选择逆向选择 2.参保单位不如实申报工资总额参保单位不如实申报工资总额 3.保险费不能及时到位保险费不能及时到位第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理本节复

17、习要点本节复习要点 重要概念重要概念 医疗保险基金医疗保险基金 思考题思考题 1.医疗保险基金筹集原则有哪些？医疗保险基金筹集原则有哪些？2.2.医疗保险基金筹集模式。医疗保险基金筹集模式。3.3.医疗保险基金的筹集程序。医疗保险基金的筹集程序。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点：本节要点：1.掌握医疗保险基金的分配和使用；掌握医疗保险基金的分配和使用；2.熟悉医疗保险基金投资的方式、保值增值熟悉医疗保险基金投资的方式、保值增值原则、监管方式；原则、监管方式；了解医疗保险基金保值增值的意义。了解医疗保险基金保值增值的意义。医疗

18、保险基金投资运营的概念医疗保险基金投资运营的概念 医疗保险基金投资运营是社会医疗保险医疗保险基金投资运营是社会医疗保险机构为了维护和提高基本医疗保险基金的支机构为了维护和提高基本医疗保险基金的支付能力，确保基本医疗保险基金的安全和维付能力，确保基本医疗保险基金的安全和维持健康的运营，防止基本医疗保险基金损失持健康的运营，防止基本医疗保险基金损失和贬值，通过运用社会医疗保险基金投资于和贬值，通过运用社会医疗保险基金投资于国家法律或政策许可的金融资产或实物资产国家法律或政策许可的金融资产或实物资产，以获得收益，实现保值增值。，以获得收益，实现保值增值。一、医疗保险基金的一、医疗保险基金的分配和使用

19、分配和使用 1.医疗保险基金的分配医疗保险基金的分配 职工职工个人缴纳个人缴纳的基本的基本医疗保险费，全部计入个医疗保险费，全部计入个人账户。人账户。用人单位缴纳用人单位缴纳的的基本医疗保险费分两个部基本医疗保险费分两个部分，一部分用于分，一部分用于建立统筹建立统筹基金基金，一部分全部划入个，一部分全部划入个人账户。（人账户。（30%）第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理基本医疗基本医疗保险基金保险基金统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户普通门（急）普通门（急）诊医疗费诊医疗费门诊特定项目门诊特定项目及指定慢性病及指定慢性病门诊医疗费门诊医疗费住院医疗费住院医疗费基本医疗保险基金分配及功

20、能示意图基本医疗保险基金分配及功能示意图 二、医疗保险基金的平衡二、医疗保险基金的平衡 1.基金结余为负数时的平衡基金结余为负数时的平衡（1）动用历年滚存的结余中存款）动用历年滚存的结余中存款（2）转让或提前变现用基金购买国债）转让或提前变现用基金购买国债（3）下解）下解（4）银行贴息贷款、上级或同级财政补贴）银行贴息贷款、上级或同级财政补贴（5）调整基金缴费比例）调整基金缴费比例第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 2.基金结余为正数时的平衡基金结余为正数时的平衡（1）购买国债或银行存款）购买国债或银行存款（2）扩大覆盖面，）扩大覆盖面，第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管

21、理 三、医疗保险基金的保值增值三、医疗保险基金的保值增值 1.医疗保险基金保值增值的意义医疗保险基金保值增值的意义 2.医疗保险基金保值增值的原则医疗保险基金保值增值的原则（1）安全性）安全性（2）效益性）效益性（3）可流动性）可流动性第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 3.医疗保险基金的投资方式医疗保险基金的投资方式（1）购买国债）购买国债（2）委托专业银行短期贷款）委托专业银行短期贷款（3）实行证券投资组合的试点）实行证券投资组合的试点 债券、股票、基金、不动产、抵押贷款债券、股票、基金、不动产、抵押贷款（4）建立社会保险银行或专业基金公司）建立社会保险银行或专业基金公司第五章

22、第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 四、医疗保险基金的监督四、医疗保险基金的监督 1.内部监督内部监督 2.外部监督外部监督（1）行政监管）行政监管（2）审计监督）审计监督（3）社会监督）社会监督第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理重要概念重要概念个人账户个人账户 统筹账户统筹账户思考题思考题1.医疗保险基金分配使用的原则和方法是医疗保险基金分配使用的原则和方法是什么？什么？2.怎样才能保持医疗保险基金的平衡？怎样才能保持医疗保险基金的平衡？第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点：本节要点：1.了解医疗费用支付及其含义；了解医疗费用支付及其含义；2.熟悉医疗费

23、用支付的分类；熟悉医疗费用支付的分类；3.熟悉需方医疗费用支付的形式和优缺点；熟悉需方医疗费用支付的形式和优缺点；4.熟悉供方医疗费用支付的形式和优缺点；熟悉供方医疗费用支付的形式和优缺点；5.熟悉和掌握常见费用支付方式的内容。熟悉和掌握常见费用支付方式的内容。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 第一节第一节 医疗保险费用偿付概论医疗保险费用偿付概论 第二节第二节 医疗被保险方偿付方式医疗被保险方偿付方式 第三节第三节 医疗保险方偿付方式医疗保险方偿付方式 第四节第四节 我国医疗保险费用偿付方式选择我国医疗保险费用偿付方式选择 第五节第五节 医疗保险费用的控制医疗保险费用的控制第五

24、章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第一节第一节 医疗保险费用偿付概论医疗保险费用偿付概论 一、医疗保险费用偿付概念一、医疗保险费用偿付概念 医疗保险费用偿付是指保险机构和被保医疗保险费用偿付是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的医疗费用的行为行为。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理医疗保险机构合同约定被保险人被保险人医疗服务机构医疗服务机构医疗保险偿付的范围医疗保险偿付的范围 医疗服务：住院、门诊、医学检查、医学医疗服务：住院、门诊、医学检查、医学检验检验 预防保健与健康促进：健康教育、妇女儿预防保健与健康促进：

25、健康教育、妇女儿童保健、计划免疫、家庭卫生保健童保健、计划免疫、家庭卫生保健 基本药物；医保规定范围的药品进行补偿基本药物；医保规定范围的药品进行补偿 二、医疗保险费用偿付分类二、医疗保险费用偿付分类 1.按偿付时间分类按偿付时间分类（1）后付制）后付制（2）预付制）预付制第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理2.按偿付水平分类按偿付水平分类3.按偿付对象分类按偿付对象分类4.按偿付主体分类按偿付主体分类一体化模式一体化模式分离模式分离模式投保人投保人保险人保险人医疗服务提供者医疗服务提供者投保人投保人医疗服务提供者医疗服务提供者保险人保险人 三、医疗费用偿付原则三、医疗费用偿付原则

26、1.以收定支、量入为出以收定支、量入为出 2.权利和义务对等权利和义务对等 3.符合保险合同规范符合保险合同规范 4.按时、足额、合理偿付原则按时、足额、合理偿付原则第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 四、医疗费用偿付的作用四、医疗费用偿付的作用 1.维持医疗保险基金收支平衡维持医疗保险基金收支平衡 2.调节医疗服务供需双方行为调节医疗服务供需双方行为 3.调控卫生资源的配置与利用调控卫生资源的配置与利用 4.体现医疗保险的制度取向体现医疗保险的制度取向第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 第二节第二节 医疗被保险方偿付方式（投保人）医疗被保险方偿付方式（投保人）一、起付

27、线一、起付线 二、按比例分担二、按比例分担 固定比率、变动比率固定比率、变动比率 三、封顶线三、封顶线 四、混合支付四、混合支付第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 第三节第三节 医疗服务提供方偿付方式医疗服务提供方偿付方式 一、按服务项目付费（一、按服务项目付费（Fee-for-service,FFSFee-for-service,FFS）二、按服务单元付费二、按服务单元付费 三、按病种付费（三、按病种付费（Diagnosis Related Groups Diagnosis Related Groups DRGsDRGs）四、按人头付费四、按人头付费 五、总额预算制（俗称大包干）

28、五、总额预算制（俗称大包干）第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 第三节第三节 医疗保险方偿付方式医疗保险方偿付方式 一、按服务项目付费（一、按服务项目付费（Fee-for-service,FFS）按服务项目付费是指患者在接受医疗服务时，按服务按服务项目付费是指患者在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向医疗服务提供者偿付费用。费用，然后由医疗保险机构向医疗服务提供者偿付费用。（后付制）（后付制）特点：必须对每一项服务确定价格，并按每个特点：必须对每一项服务确定价格，并按每个

29、服务项目服务项目总总量进行偿付量进行偿付第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 优点：优点：1.操作简便，适用范围广操作简便，适用范围广 2.对医疗服务提供者的补偿较完全对医疗服务提供者的补偿较完全 3.有利于调动供方的积极性有利于调动供方的积极性 4.患者一般较满意患者一般较满意 缺陷：缺陷：1.容易刺激供方诱导需求容易刺激供方诱导需求 2.管理成本较高管理成本较高 3.合理的服务价格难制定合理的服务价格难制定 4.只能事后监督只能事后监督第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、按服务单元付费二、按服务单元付费 第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 二、按服务单

30、元付费二、按服务单元付费 服务单元付费也叫服务单元付费也叫平均费用付费或定额支付平均费用付费或定额支付 按服务单元付费是指医疗保险机构根据历史资按服务单元付费是指医疗保险机构根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。服务单元服务单元：一次门诊人次、一个住院人次、一个：一次门诊人次、一个住院人次、一个住院床日住院床日 总费用总费用=平均服务单元费用平均服务单元费用*服务单元量服务单元量 形式：形式：按服务人次付费、按住院床日付费按服务人次付费、按住院床日付费第五章第五章

31、 医疗保险基金管理医疗保险基金管理第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 按服务人次付费按服务人次付费 优点：优点：1.有利于控制每次服务人次的有利于控制每次服务人次的费用费用 2.促使医疗服务供方降低医疗促使医疗服务供方降低医疗服务成本服务成本 3.利于缩短住院或门诊时间利于缩短住院或门诊时间 4.偿付计算简单，费用审核简偿付计算简单，费用审核简单单 缺点：缺点：1.费用偿付标准离散程度高费用偿付标准离散程度高 2.存在诱导需求和分解服务人存在诱导需求和分解服务人次次 3.不利于医疗机构选择正确的不利于医疗机构选择正确的诊疗方式和开展新技术诊疗方式和开展新技术 按住院床日付费按住院床

32、日付费 优点：优点：1.容易操作，管理成本低容易操作，管理成本低 2.促使医疗服务供方降低医疗促使医疗服务供方降低医疗服务成本服务成本 缺点：缺点：1.延长住院时间延长住院时间 2.医院存在道德风险（拒收危医院存在道德风险（拒收危重病人）重病人）三、按病种付费三、按病种付费（Diagnosis Related Groups DRGs）按病种付费是根据国际疾病诊断分类标准，将住院患按病种付费是根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一疾病的轻重程度及有无合

33、并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定价格，并按该价格向医院一次性偿付。组不同级别制定价格，并按该价格向医院一次性偿付。第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理DRGs特点 利用病例组合利用病例组合(Case Mix)方法将方法将疾病诊断、手术处置、有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类等设为分类变项变项 将将临床处置与与资源耗用相近之病例，归类成同组的一种相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础付计价的基础 优点：优点：1.引导医院提高管理水平引导医院

34、提高管理水平 2.促使医疗服务供方降低医疗服务成本促使医疗服务供方降低医疗服务成本 3.利于提高资源利用率利于提高资源利用率 4.促进医院医疗质量的改善促进医院医疗质量的改善 缺点：缺点：1.操作难度大，管理成本高操作难度大，管理成本高 2.可能影响医疗服务质量可能影响医疗服务质量 3病种费用偿付标准的调整需要经常化病种费用偿付标准的调整需要经常化 4.存在着分组困难存在着分组困难第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 四、按人头付费四、按人头付费(capitation)按人头付费（医院包干）是指医疗保险按人头付费（医院包干）是指医疗保险机构根据医院提供服务的被保险人的总人机构根据医院

35、提供服务的被保险人的总人数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。（预付制）收费。（预付制）第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 优点：优点：1.费用控制效果较好费用控制效果较好 2.促使医院开展预防保健促使医院开展预防保健 3.监督审核容易，管理费用较低监督审核容易，管理费用较低 缺点：缺点：1.不能保证服务质量，引发医患矛盾不能保证服务质量，引发医患矛盾 2.可能会出现就医等待、服务效率低下可能会出现就医等待、服务效率低下 3.拒绝重症患者拒绝重症患者 4.适用范围窄适用范

36、围窄第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 五、总额预算制（俗称大包干）五、总额预算制（俗称大包干）第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 对几种偿付方式的比较对几种偿付方式的比较非常容易非常容易良良非常好非常好按人头付费按人头付费容易管理容易管理良良非常好非常好总额预算制总额预算制难管理难管理良良好好按病种付费按病种付费很容易很容易差差良良按服务单元付费按服务单元付费非常难非常难很好很好很差很差按服务项目付费按服务项目付费管理管理服务质量服务质量费用控制费用控制支付方式支付方式 第四节第四节 医疗保险费用供方偿付方式的发展医疗保险费用供方偿付方式的发展 一、由单一支付方式发展

37、为混合支付模式一、由单一支付方式发展为混合支付模式 二、后付制转变为预付制二、后付制转变为预付制 三、由全额支付发展为共付制三、由全额支付发展为共付制 四、按病种付费成为支付方式改革的重点四、按病种付费成为支付方式改革的重点领域领域第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 本节要点本节要点 重要概念重要概念 医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付 后付制后付制 预付制预付制 起付线起付线 封顶线封顶线 按服务项目付费按服务项目付费 按人头付费按人头付费 按服务按服务人次付费人次付费 总额预算总额预算 按病种付费按病种付费 思考题思考题 1.医疗保险有哪些偿付方式？各有什么特点？医疗保险有哪些偿付方式？各有什么特点？2.试比较保险方不同偿付方式的优势和缺陷。试比较保险方不同偿付方式的优势和缺陷。3.我国应该采取何种医疗费用偿付方式？我国应该采取何种医疗费用偿付方式？4.医疗费用上涨的原因有哪些？应该如何控制？医疗费用上涨的原因有哪些？应该如何控制？第五章第五章 医疗保险基金管理医疗保险基金管理