凝血讲课课件.ppt

1、 一、凝血的基本原理一、凝血的基本原理 四、质量控制四、质量控制 二、检测项目及临床意义二、检测项目及临床意义内容内容正常生理凝血与抗凝血的动态平衡正常生理凝血与抗凝血的动态平衡血管壁损伤血小板收缩组织因子血小板激活胶原暴露PF3首先启动内源性凝血系统共同凝血途径继而启动外源性凝血系统血流变慢止血血块收缩交联纤维蛋白血小板收缩蛋白细胞抗凝PF3体液抗凝抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物抑制FIXa，FXa，FXIa，FXIIa肝素灭活5.8因子、限制活性10因子与血小板结合、增强纤维蛋白溶解凝血酶 血栓调节蛋白抑制FXaca2+抑制TF-a复合物ca2+、磷脂

2、调节FXa、FXIa阻止血栓形成外激活途径外源性激活途径内激活途径纤溶酶原PLGFa、Ku-PA、t-PASK、UK纤溶酶PLG纤维蛋白原可溶性纤维蛋白纤维蛋白X.Y.D.E.B1-42A.B.C.H X.Y.D.E.B15-42A.B.C.H X.Y.D.E.DD F凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。F为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子，i等。什么是凝血因子？什么是凝血因子？u因子XIII以后被发现的凝血因子，经过

3、多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。u因子 VI 事实上是活化的第五因子，已经取消因子VI的命名。u因子IV为Ca2+。1.维生素K依赖性凝血因子：n 包括因子、，其共同特点为各分子结构中含有数量不等的g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可与钙离子结合,其合成在肝脏并依赖于维生素K。n 因子(凝血酶原):当激活时被水解掉两个碎片(F1+2)而形成 凝血酶(thrombin)。因子(稳定因子):主要参与外源性凝血途径的激活,半寿期短(68小时)，口服香豆素类药物时其浓度最先下降。因子(血浆凝血活酶成分,PTC)：参与内源性凝血途径的激活，缺乏时患血友病。因子(stuart因

4、子)：在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共同凝血途径之间，有重要的生理和病理意义。凝血因子的分类凝血因子的分类联想记忆：2+7=9 哪里都有10联想记忆：7.10.2.9=气死二舅PT反映的是：2.5.7.10因子2+5=10,2*5=102.接触凝血因子：指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子，包括因子、高分子量激肽原和激肽释放酶原。n 因子(接触因子)它可被固相(胶原或带负电荷物质)及液相(酶类等)激活，是内源性凝血途径的始动因子。因子：(血浆凝血活酶前质PTA)：参与内源性凝血途径激活，缺乏时患血友病丙。激肽释放酶原(PK)：参与内源性凝血途径激活，PK激活后转化为激肽释放酶(KK)。高

5、分子量激肽原(HMWK)：参与内源性凝血途径激活，促进-a对的激活。凝血因子的分类凝血因子的分类3.对凝血酶敏感的因子：包括因子、，它们的共同特点是对凝血酶敏感。因子(纤维蛋白原fib)当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形成纤维蛋白单体，通过因子a的转酰胺作用，最终形成交联纤维蛋白网状结构。因子：(易变因子)：辅助因子 a参与共同凝血途径的激活。因子在体外最不稳定。因子(抗血友病球蛋白AHG)是因子a的辅因子，参与内源牲凝血途径的激活。F先天缺乏时患血友病甲。因子(纤维蛋白稳定因子):因子被激活后起转酰胺酶作用，使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白。凝血因子的分类凝血因子的分类4.其它因

6、子：因子(组织凝血活酶)：是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细胞中的糖蛋白，蛋白部分为因子的辅因子，磷脂部分为凝血提供催化表面。因子(钙离子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进血液凝固，去除Ca2+后血液即不能凝固。凝血因子的分类凝血因子的分类n凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。凝血机理(瀑布学说)p 内源性凝血途径(intrinsic pathway):是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子 激活到因子X被激活的过程，包括因子、Ca2+、PK、HMWK之间的相互作用。p 外源性凝血途径(extrinsic pathway

7、):是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子（TF）的释放到因子被激活的过程，包括因子、和Ca2+之间的相互作用。p 共同凝血途径(common pathway):是指因子的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子、Ca2+之间的相互作用。内外凝血途径并非截然无关而是互有联系，可以相互促进。a、a 可促使因子活化；a-Ca2+-复合物也能直接激活因子。血液凝固可分为三条途径：瀑布学说模型内源系统KPKaHK胶原aaPL+Ca2+HKaPL+Ca2+a凝血酶原（）凝血酶（a）纤维蛋白原（）纤维蛋白（a）稳定的纤维蛋白Ca2aaCa2TFTF血管损伤、血液中细胞的释放表达等注：TF：7因子受体 HK：高

8、分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PL:血小板磷脂外源系统内源途径负电启，顺序激活有规律，外途简短最神奇，三子当先出内皮，磷脂连起X和钙，内外同途共相济，共同途径交叉口，十、五板三共钙齐，二、一结合纤丝成，十三终坚血栓壁。量少，在内皮细胞处生理凝血中作用不大血管内皮损伤共同途径全自动凝血仪测定方法：凝固法（PT，APTT，Fbg，TT等）发色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等）免疫比浊法（D-Dimer，FDP等）检测项目及临床意义 APTT APTT PT PT TT TT延长延长因子因子VIIIVIII、IXIX、XIXI活活性减低性减低因子因子IIII、V V、VIIV

9、II、X X、FgFg活性减低活性减低FgFg异常、循环中异常、循环中抗凝物质增多抗凝物质增多缩短缩短高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态少见少见监测监测指标指标口服肝素抗凝药物监口服肝素抗凝药物监测测口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药物监测物监测链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的作溶栓治疗时的监测监测【一】凝血酶时间测定（prothrombin time PT）（一）方法学溯源：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常

10、用的筛选试验。CA7000方法学原理：在定量的血浆样本经过一定时间的加温后，加入试剂（Thromborel S）试剂（成分：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、氯化钙、防腐剂）然后，采用波长为660nm的光照射样本。凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血的浑浊度可以通过测量散射光强度的改变来反映。从散射光光强度的测定，通过凝血标准曲线求得凝血时间。（二）参考值及报告方式：PT：直接报告患者及正常对照的PT秒数。参考值为1114s，超过正常3s 为异常。PTR：报告凝血酶原时间比值比值（PTR）。PTR=受检值/正常值。PA：百分活动度：由PT的标准曲线（凝血时间vs百分活动度）读取。PA为PT的相对值

11、指标,其临床意义基本同PTINR：国际标准化比值（INR）。INR=PTRISI ISI值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。ISI越高表示试剂的灵敏度越 低，ISI越接近于1试剂的灵敏度越高。INR值主要用于口服抗凝剂监测。浓度或者活性百分比 （对数）（三）PT的临床意义u延长:1.先天性凝血因子.缺乏症,低(无)纤维蛋白原血症,2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。3.维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成VK障碍导致肝脏合成异常凝血酶原7.9.10因子。4.血循环中有肝素.FDP,DIC,原发性纤溶症5.用于香豆素类等口服抗凝剂的监测

12、，维持在PT参考值的2倍左右，INR在2.03.0为宜。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0 u缩短:u 先天性因子V增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等【二】活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）(一)方法学 溯源：37条件下，以白陶土激活因子和，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+参与下

13、，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。nCA7000方法学原理：n凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（成分：从干燥兔脑粉中提取的脑磷脂加入含有缓冲液、稳定剂和防腐剂的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化钙溶液）。然后采用波长为660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间。（二）参考范围：APTT(sec)：3143s（三）临床意义：延长 受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。对内源凝血途径因子（、）缺乏较CT敏感（血小板

14、异常不影响APTT）能检出：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的 2倍左右（1.53.0倍）为宜（75100s之间）。血管性血友病：由于患者vWF缺乏，使F不稳定，活性下降，APTT延长 异常抗凝物质增多：长期输注F可产生F抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP，使APTT延长。缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。【三】纤维蛋白原凝结时间测定（Fibrinogen coagulative time,FIB）（一

15、）方法学 溯源：纤维蛋白原测定（Clauss法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系n仪器方法学原理n凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（Thrombin Reagent：牛凝血酶冻干粉；OVB：巴比妥钠、氯化钠）。然后采用波长为660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间（二）参考范围：2-4g/L（三）临床意义：Fbg减少见

16、于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。Fbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。【四】凝血酶时间（thrombin time，TT）原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。（二）参考范围：14-21s（三）临床意义：延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶

17、等。缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。纤维蛋白降解产物纤维蛋白原降解产物独特的美国FDA批准标志FDA批准IL的DD产品可标有正常人正常人VTE 患者患者DDDD浓度分布浓度分布假阳性（无VTE,DD高）n怀孕的病人 n产后一周内 n恶性肿瘤 n外科手术一周内 n年龄大于80岁 n脓血症 n出血 n急性心梗 n胶原血管病 n肝损伤 结论n阴性DD患者可以除外VTE，且无需影像学检查，缩短诊断时间，减少诊断费用。nDD连续监测有利于预防静脉血栓疾病的复发以及监测口服抗凝药的使用时间。纤溶活性判断lFDP（-）和DD（-）：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。lFDP（+）和DD（

18、+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。lFDP（+）和DD（-）：视定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活性的 健康人，原发性纤溶活性亢进等。lFDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。【九】AT抗凝系统AT抗凝系统lAT抗凝系统是抗凝血系统的一个重要的组成成分，是体内主要的凝血酶抑制物l对丝氨酸蛋白酶如：FIXa，FXa，FXIa，FXIIa等有抑制作用lAT缺陷症导致血栓形成，机制主要与抗凝活性和肝素结合能力降低有关。lAT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶，肝素可使AT灭活凝血酶的作用增强10002000倍。uAT是肝素抗凝血过程的必需物质，当AT活性降低

19、时，肝素的抗凝活性明显降低或失去活性，所以在肝素的治疗监测中，必须了解AT的水平，以防不必要的且危险的大剂量的治疗uAT活性为70%时，肝素作用约降低65%uAT活性为50%时，肝素作用只有原来的1/5，应考虑补充ATAT的临床作用：AT临床应用价值l易栓症诊断l肝素抗凝治疗前AT水平评估l血栓及血栓前状态风险性及预后评估AT，严重性，预后不好lDIC的病程监测、疗效判断和预后评估l严重肝病、肾病综合征病情判断、预防血栓q血液科：血友病、血管性血友病q心内科：心梗、溶栓和抗凝治疗q神经内科：脑梗塞、溶栓治疗q传染科：重症肝炎q外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因

20、子缺乏(肝胆疾病)q妇产科：DIC、反复流产、q骨科-血友病(骨关节病变)，易误诊血栓与止血涉及临床各科所用试剂商品名TT（凝血酶时间）试剂Test ThrombinReagent(bovine)凝血酶时间Fbg（纤维蛋白原）试剂Thrombin Reagent(100NIH)凝血酶试剂OwernS Veronal Buffer pH 7.35缓冲液乏因子血浆试剂Clotting Factor II-Deficient Plasma(human)乏 II 因子血浆Clotting FactorV-Deficient Plasma(human)乏 V 因子血浆Clotting Factor VI

21、I-Deficient Plasma(human)乏 VII 因子血浆Clotting Factor X-Deficient Plasma(human)乏 X 因子血浆Clotting Factor VIII-Deficient Plasma(human)乏 VIII 因子血浆Clotting Factor IX-Deficient Plasma(human)乏 IX 因子血浆Clotting Factor XI-Deficient Plasma(human)乏 XI 因子血浆其他抗凝物检测试剂LA1 Screening红斑狼疮抗凝物LA2 Confirm红斑狼疮抗凝物ATIII抗凝血酶III

22、纤溶系统&DIC试剂FDP测定Dimer Assay PlusD-二聚体测试盒 1.静脉血1:9枸橼酸钠抗凝剂全血，充分混匀。血液如发现凝固，应弃去不用。血量超过或不足10%以内为可用标本。2.在运送中应避免剧烈振动和日光直射；一般要求自采血到测定不得超过4 h，不可久贮；如在室温中贮存过久，第因子会破坏;另一方面，在4 贮存过久，会导致第因子活化。实验室在取得血样后应尽快分离血浆并尽快测定。如不能完成试验，（最好在-70，或者当贮存时间较短时，可以置于-20条件下），在实验前将血浆于37下快速融化3.血浆标本离心：3000 r/min离心10 min制备乏血小板血浆4.溶血标本因红细胞中有促

23、凝成分可使PT假性缩短。严重脂血使起始散射光过高，仪器无法得到正常的凝固曲线。可用自动稀释或MDA（成倍稀释分析）。枸橼酸钠抗凝全血的原理与血液中的Ca+2结合，阻断血液的凝固过程，达到抗凝的目的。因此PT、APTT测定过程中必须加入适量的Ca+2使血液恢复凝固过程，抗凝时的去除和实验时的复钙决定了抗凝比例实质是抗凝剂与血浆的比例而不是与全血的比例。严重贫血的病人会增高，红细胞增多症时则会减低。红细胞压积50%时,抗凝剂和血比例应按下列公式调整：抗凝剂用量(ml)=0.00185(ml)(100-HCT)。n重复性n凝血酶原时间（PT）：C.V.2%或更少n促凝血酶原激酶部分活化时间（APTT）：C.V.2%或更少n纤维蛋白原浓度（Fbg）：C.V.4%或更少n凝血酶时间（TT）：C.V.10%或更少n外源性凝血因子不足化验（II，V，VII，X）：C.V.5%或更少n内源性凝血因子不足化验（VIII，IX，XI，XII）：C.V.5%或更少n抗凝血酶III（ATIII）：C.V.5%