全科医疗的临床思维和诊疗模式-1课件.ppt

1、 全科医疗的临床思维和诊疗模式全科医疗的临床思维和诊疗模式重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室李法琦李法琦 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：1.基础知识、基本理论、基本技能（三基）基础知识、基本理论、基本技能（三基）2.临床实践经验临床实践经验3.临床思维方法临床思维方法第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维全科医生要掌握全科医生要掌握专科医疗的临床思维方法专科医疗的临床思维方法全科医疗的临床思维方法全科医疗的临床思维方法全科医生与专科医生的区别全科医生

2、与专科医生的区别 全科医生全科医生专科医生专科医生医疗范围医疗范围1-21-2级预防为主级预防为主2-32-3级预防为主级预防为主疾病分类疾病分类常见病、多发病、早期未分化疾常见病、多发病、早期未分化疾病病疑难重症疑难重症医疗模式医疗模式生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式生物医学模式生物医学模式人群对象人群对象普通人群普通人群性别、年龄、病种人群性别、年龄、病种人群接诊地点接诊地点诊所或其它地方诊所或其它地方医院医院医学观点医学观点注重人注重人注重疾病注重疾病提供服务提供服务所有疾病及健康问题所有疾病及健康问题专科疾病专科疾病所需设置所需设置简单医疗仪器简单医疗仪器全套医疗仪器全套医

3、疗仪器诊断手段诊断手段临床技能为主临床技能为主仪器依赖性诊断手段为主仪器依赖性诊断手段为主责责任任全程负责全程负责仅对就医时局限性疾病负责仅对就医时局限性疾病负责医患地位医患地位平等合作式平等合作式权威指导式权威指导式医患关系医患关系密切、朋友关系、协约式密切、朋友关系、协约式松散、无协约松散、无协约第一节第一节全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维专科医生的临床思维模式专科医生的临床思维模式（1）以生物医学模式为基础）以生物医学模式为基础（2）以临床诊治疾病为导向）以临床诊治疾病为导向（3）诊治过程是一种专科性服务）诊治过程是一种专科性服务（4

4、）医疗服务是被动服务）医疗服务是被动服务第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维全科医疗临床思维的基本特征全科医疗临床思维的基本特征1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系合、整体地认识问题及问题之间的相互关系3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策临床问题临床问题 第一节第一节全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维一、以病人为中心的全人照顾的思维定式一、以病人为中心

5、的全人照顾的思维定式1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的总出发点；总出发点；2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场上来思考问题，进行临床决策。上来思考问题，进行临床决策。全科医疗理念是现代医学模式指导下的全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾全人照顾”理念理念第一节第一节全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维全人照顾全人照顾全照顾完整的人全照顾完整的人全面的家庭照顾、全连续性的照顾全面的家庭照顾、全连续性的照顾多学科性的全面照顾多学科性的全面照顾 第一节第一节全科医疗的临床思维全科医疗的临

6、床思维二、全科医生的临床推理与判断二、全科医生的临床推理与判断全科医生比专科医生全科医生比专科医生涉及范围更广泛涉及范围更广泛工作独立性更强工作独立性更强缺少高技术辅助手段缺少高技术辅助手段全科医生全科医生病史采集的能力病史采集的能力物理诊断的能力物理诊断的能力临床思维与判断的能力临床思维与判断的能力跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力第一节第一节全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理与判断与判断诊断目的与性质诊断目的与性质1.病因学诊断病因学诊断2.病理解

7、剖学诊断病理解剖学诊断3.病理生理学诊断病理生理学诊断4.疾病分型与分期疾病分型与分期5.并发症诊断并发症诊断第一节第一节全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维诊断目的与性质诊断目的与性质6.伴发疾病诊断伴发疾病诊断7.临时诊断（临床印象），如发热待查临时诊断（临床印象），如发热待查8.家庭诊断家庭诊断9.社会、心理问题诊断社会、心理问题诊断10.综合诊断综合诊断 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（一）临床资料收集（一）临床资料收集1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查认真、准确地采集病史和进行体格检查认真、准确地采集病史和进行体格

8、检查最基础的诊断步骤最基础的诊断步骤最可靠的一手资料最可靠的一手资料最基本的思维根据最基本的思维根据确立、比较、排除确立、比较、排除鉴别诊断鉴别诊断第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维要让病人充分地描述：要让病人充分地描述：主诉和现病史主诉和现病史要根据需要询问病人：要根据需要询问病人：既往史既往史过敏史过敏史个人史个人史家庭史家庭史社会交往史社会交往史职业史职业史吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯 第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维病史采集：诊断病史采集：诊断“钥匙钥匙”、一种技术、一门艺术、一种技术、一门艺术详细询问真实病史详细询问真实

9、病史正确进行体格检查正确进行体格检查客观获取辅助资料客观获取辅助资料完整记录真实见闻完整记录真实见闻阳性、阴性，支持、排除阳性、阴性，支持、排除全面、片面，客观、主观全面、片面，客观、主观真相、假象，属轻、属重真相、假象，属轻、属重是缓、是急，该留、应送是缓、是急，该留、应送 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维2.心理、社会、环境资料采集心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病，心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病，心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心的全科医生提供许多潜在的线索全科医生提供许多

10、潜在的线索1）病人对疾患的期望）病人对疾患的期望2）病人对疾患的感受）病人对疾患的感受3）病人对疾患的恐惧）病人对疾患的恐惧病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（二）临床推理与判断（二）临床推理与判断1.诊断思维的类型诊断思维的类型模型辨认模型辨认穷尽推理或归纳推理穷尽推理或归纳推理假设假设-演绎方法演绎方法流程图临床推理法流程图临床推理法第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（1）模型辨认）模型辨认(patternrecognition)这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型相这是对已知

11、疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。符合的病人问题的即刻辨认。仅靠观察病人便可得出诊断仅靠观察病人便可得出诊断病人情况典型、符合唯一疾病模型病人情况典型、符合唯一疾病模型 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（2）穷尽推理）穷尽推理(exhaustivereasoning)或归或归纳推理法纳推理法(inductivemethod)不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地地全面询问病史全面询问病史完整体格检查完整体格检查常规实验室检查对常规实验室检查对第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维所有生理资料进行细致的、一

12、成不变的系统所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后回顾，然后收集所有阳性发现收集所有阳性发现进行归纳推理进行归纳推理得出可能诊断得出可能诊断在得出最后结论之前，不提出任何假设在得出最后结论之前，不提出任何假设 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（3）假设）假设-演绎方法演绎方法(hypothetical-deductiveapproach)包括两个基本步骤：包括两个基本步骤：第一步，从病人的最初线索快速形成第一步，从病人的最初线索快速形成诊断假设诊断假设或或行动计划行动计划第二步，从诊断假设推出并实施第二步，从诊断假设推出并实施临床检查和实验室检查项目临床检查和实验室

13、检查项目根据检查结果对系列诊断假设逐一进行根据检查结果对系列诊断假设逐一进行确立与排除（诊断与鉴别诊断）确立与排除（诊断与鉴别诊断）最后得出可能的诊断结果最后得出可能的诊断结果第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维假设假设-演绎方法的第一步实际上是在演绎方法的第一步实际上是在“猜猜”病人的症状、体征和辅助检查结果病人的症状、体征和辅助检查结果推测或假设病推测或假设病人的病变部位人的病变部位医生的临床知医生的临床知识和实践经验识和实践经验形成系列初步假说形成系列初步假说与病人的相似资料进行类比猜测与病人的相似资料进行类比猜测第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维假设假设-

14、演绎方法的第二步是在演绎方法的第二步是在“演演”假设假设可操作诊断试可操作诊断试验和检查项目验和检查项目检验检验结果结果可能诊断可能诊断询问有关病史、检查相应症状和体征询问有关病史、检查相应症状和体征逐步鉴别、确认或排除某些假设逐步鉴别、确认或排除某些假设演绎并实施演绎并实施第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维排除过程中使用穷尽推理法。排除过程中使用穷尽推理法。推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用，而是用于归纳假设是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。演绎推理的检验结果。医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并医

15、生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入并有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的诊断。诊断。假设假设-演绎方法演绎方法的有效性和高效率使其成为临床医生的有效性和高效率使其成为临床医生常用的诊断策略。常用的诊断策略。图图1假设假设演绎方法在临床上的应用图示演绎方法在临床上的应用图示病史、流行病学、病史、流行病学、症状、体征症状、体征经验经验类比类比多个假设多个假设评价：确认，或否定，或修正评价：确认，或否定，或修正演演绎绎确定诊断确定诊断检验检验1（+）检验检验2（+）检验检验3（-）检验检验4（+）检验检验5（-）归归纳纳逐一

16、逐一排除排除 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（4）流程图临床推理法）流程图临床推理法(algorithmicclinicalreasoning)这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在流程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理（算法）的方法。确的数据进行临床推理（算法）的方法。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维2.临床诊断思维的基本程序与判断过程临

17、床诊断思维的基本程序与判断过程（1）病史的收集与分析）病史的收集与分析根据采集到的主诉、病史等临床信息，并结合医生所了解根据采集到的主诉、病史等临床信息，并结合医生所了解的病人情况，对这三方面的资料进行分析。的病人情况，对这三方面的资料进行分析。1）由教育和自身经验获得的一系列疾患的诊断，对每一）由教育和自身经验获得的一系列疾患的诊断，对每一种问题都有一个清单种问题都有一个清单;2）病人现在病情的可能原因的范围，他对于引起不同年）病人现在病情的可能原因的范围，他对于引起不同年龄、性别病人的问题的不同原因，有着丰富的实践经龄、性别病人的问题的不同原因，有着丰富的实践经验；验；第一节第一节 全科医

18、疗的临床思维全科医疗的临床思维3）原有的关于病人背景的知识：全科医生对此了）原有的关于病人背景的知识：全科医生对此了解得更多，他可通过全科医疗健康档案对此过解得更多，他可通过全科医疗健康档案对此过行简单的回顾，并进而扩大到病人家庭和社区行简单的回顾，并进而扩大到病人家庭和社区的知识。的知识。在此基础上，医生对病人的问题进行简单的分类和在此基础上，医生对病人的问题进行简单的分类和即刻的观察，按照重病、一般病或小问题，急性还即刻的观察，按照重病、一般病或小问题，急性还是慢性，以及病人是否为自己的担忧、焦虑等病情是慢性，以及病人是否为自己的担忧、焦虑等病情归入不同类型，从而缩小可能和病因范围。归入不

19、同类型，从而缩小可能和病因范围。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（2）模型辨认并形成诊断）模型辨认并形成诊断即使不能辨认成功，医生也会对问题的性即使不能辨认成功，医生也会对问题的性质形成一个初始概念，并沿着这个思路去质形成一个初始概念，并沿着这个思路去进一步搜集资料，进而形成数目有限的几进一步搜集资料，进而形成数目有限的几个诊断假设来解释这一概念。个诊断假设来解释这一概念。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（3）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排优先顺序排优先顺序 某种疾病发生率并不高但却较严重又可经治疗得某种疾病

20、发生率并不高但却较严重又可经治疗得以避免后果，其排列顺序需要提前。以避免后果，其排列顺序需要提前。腹痛的孩子，即使阑尾炎的概率大大低于胃肠炎，腹痛的孩子，即使阑尾炎的概率大大低于胃肠炎，但考虑到其严重性、可治性，阑尾炎还是应该排但考虑到其严重性、可治性，阑尾炎还是应该排在第一位在第一位没有医生愿意在阑尾炎问题上误诊，没有医生愿意在阑尾炎问题上误诊，所以常把它作为第一个要排除的问题。所以常把它作为第一个要排除的问题。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（3 3）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治性排优先顺序优先顺序 有些严重问题，如有些严

21、重问题，如4040岁以上胸痛病人的心肌梗岁以上胸痛病人的心肌梗死；育龄妇女下腹部疼痛或非月经期阴道出血的死；育龄妇女下腹部疼痛或非月经期阴道出血的宫外孕；婴儿的脑膜炎；成年急性气促者的肺栓宫外孕；婴儿的脑膜炎；成年急性气促者的肺栓塞等，虽然少见但却必须加以鉴别诊断，此类假塞等，虽然少见但却必须加以鉴别诊断，此类假设不可遗漏。设不可遗漏。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（4）继续向病人提问来检验诊断假设）继续向病人提问来检验诊断假设有经验的医生会运用询问策略有经验的医生会运用询问策略使用与其诊断假使用与其诊断假设清单有关的开放性问题进一步搜集资料，针对设清单有关的开放性问题进一

22、步搜集资料，针对各个诊断假设的性质来检查病人的症状，直到发各个诊断假设的性质来检查病人的症状，直到发现那些症状集中在一个诊断假设上为止。现那些症状集中在一个诊断假设上为止。这样，医生可以进一步缩小视野，用一些特定的这样，医生可以进一步缩小视野，用一些特定的直接的问题来确认或者否定他的这一诊断假设，直接的问题来确认或者否定他的这一诊断假设，这些问题对诊断假设具有很强的鉴别力。这些问题对诊断假设具有很强的鉴别力。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（4）继续向病人提问来检验诊断假设）继续向病人提问来检验诊断假设例如，如果怀疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就例如，如果怀疑病人的胸痛由心肌缺

23、血引起，就应该询问其症状与劳力的关系；如果怀疑病人的应该询问其症状与劳力的关系；如果怀疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就应该询问症状与姿胸痛由反流性食管炎引起，就应该询问症状与姿势的关系。势的关系。不要过早地用特定的直接的问题集中到某一个诊不要过早地用特定的直接的问题集中到某一个诊断假设上，而应由宽到窄逐渐收拢，最后再断假设上，而应由宽到窄逐渐收拢，最后再“确确认认”诊断，这样可以避免因过早地失去搜集目标诊断，这样可以避免因过早地失去搜集目标而误诊和漏诊。而误诊和漏诊。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性）根据病史与问诊所获得的信息有针对性

24、地进行体格检查，进而依据症状、体征和地进行体格检查，进而依据症状、体征和病史所提出的假说逐一进行确认或排出，病史所提出的假说逐一进行确认或排出，必要时选用相应的实验室检查和辅助检查必要时选用相应的实验室检查和辅助检查项目项目 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（6）医生有时可以排除假设，却得不到足够的关）医生有时可以排除假设，却得不到足够的关键性的资料来确认初始假设，在这种情况下，需键性的资料来确认初始假设，在这种情况下，需要再把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对要再把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对这些假设修改后重新确定先后顺序并进行检验。这些假设修改后重新确定先后顺序

25、并进行检验。这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个或几个初步诊断，或接受其中的一些鉴别，选择或几个初步诊断，或接受其中的一些鉴别，选择相应诊断性试验和检查加以验证为止。相应诊断性试验和检查加以验证为止。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（7 7）作出临床处理决定，此时经常可以引出与处理）作出临床处理决定，此时经常可以引出与处理相关的更多资料，并请病人按时接受随访。相关的更多资料，并请病人按时接受随访。在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生据此建立处理计划的诊断假设可能会得到证实。据此建立

26、处理计划的诊断假设可能会得到证实。如果仍未证实，则再开始修改假设并进行检验。如果仍未证实，则再开始修改假设并进行检验。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维3.从不同角度入手进行诊断与鉴别诊断的思维方法从不同角度入手进行诊断与鉴别诊断的思维方法（1）从症状入手的诊断思维方法）从症状入手的诊断思维方法症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信号和线索。号和线索。从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基本诊断思维本诊断思维方法，最符合临床认知规律的实际情况。方法，最符合

27、临床认知规律的实际情况。在疾病早期，如欲识别疾病就必须认直捕捉有关的常见症在疾病早期，如欲识别疾病就必须认直捕捉有关的常见症状、体征和状、体征和健康问题。健康问题。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（1）从症状入手的诊断思维方法）从症状入手的诊断思维方法对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建立疾病假说并进行鉴别诊断，要及时识别隐匿在立疾病假说并进行鉴别诊断，要及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。症状背后的危险疾病和问题。从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法、危

28、险问题识别等。归缩诊断法、菱形诊断法、危险问题识别等。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维1）刻画诊断法）刻画诊断法意即通过细致的问诊，对一种症状的特点进行深刻的描述，意即通过细致的问诊，对一种症状的特点进行深刻的描述，以求从症状的共性找出倾向某一疾病的个性。以求从症状的共性找出倾向某一疾病的个性。如疼痛十步分析法，包括对疼痛诱因、起病、部位、性质、如疼痛十步分析法，包括对疼痛诱因、起病、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、放散部位、伴随症状、病程程度、持续时间、缓解方式、放散部位、伴随症状、病程长短加以问询和鉴别。长短加以问询和鉴别。刻画诊断法为印象诊断，优点是仅通过问诊就可

29、显示出某刻画诊断法为印象诊断，优点是仅通过问诊就可显示出某种疾病的框架，方法简便；不足之处是，此方法仅适用于种疾病的框架，方法简便；不足之处是，此方法仅适用于具有典型临床表现的一部分疾病或健康问题。具有典型临床表现的一部分疾病或健康问题。表表1 1 不同头痛类型的不同头痛类型的“典型典型”病史比较表病史比较表表表1 1 不同头痛类型的不同头痛类型的“典型典型”病史比较表病史比较表 第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维2）归缩诊断法）归缩诊断法归缩（龟缩）是逐渐缩小范围的意思。当病人出现多种症状归缩（龟缩）是逐渐缩小范围的意思。当病人出现多种症状时，每一个症状都从某个侧面反映着某一

30、特定病态的含义。时，每一个症状都从某个侧面反映着某一特定病态的含义。归缩诊断法是对这一症状进行导向性综合分析的评估方法。归缩诊断法是对这一症状进行导向性综合分析的评估方法。有些症状归属于有些症状归属于“定性定性”症状，如发热可能预示着感染；有症状，如发热可能预示着感染；有些些症状可能有症状可能有“定位定位”作用，如咳嗽的病变部位多在呼吸道。作用，如咳嗽的病变部位多在呼吸道。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维2 2）归缩诊断法）归缩诊断法通过对多种症状的综合分析与叠加考虑，可以使我们的判断通过对多种症状的综合分析与叠加考虑，可以使我们的判断视野逐步缩小，再注意结合有否其他特异性症

31、状和体征来深视野逐步缩小，再注意结合有否其他特异性症状和体征来深入考虑，直至到一个具体的疾病病名上去。入考虑，直至到一个具体的疾病病名上去。当然，许多时候未必能归宿到一点上，但也将为进一步进行当然，许多时候未必能归宿到一点上，但也将为进一步进行辅助检查提供导向性的依据。辅助检查提供导向性的依据。例如，根据发热（定性）例如，根据发热（定性）咳嗽（定位）咳嗽（定位）咳铁锈色痰（定咳铁锈色痰（定性）性）伴右下胸痛（定位），可初步考虑右下叶肺炎的诊伴右下胸痛（定位），可初步考虑右下叶肺炎的诊断，再进一步行肺部听诊和做断，再进一步行肺部听诊和做X X线胸片检查而加以确认。线胸片检查而加以确认。第一节第一

32、节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维3）菱形诊断法）菱形诊断法该方法是从一个症状入手，通过发散思维考虑多种疾病假该方法是从一个症状入手，通过发散思维考虑多种疾病假设（穷极各种重要的可能性疾病），再利用伴随症状逐一设（穷极各种重要的可能性疾病），再利用伴随症状逐一排除诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法，如果排除诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法，如果将这一思维过程绘制成图时呈菱形，故称作菱形诊断法。将这一思维过程绘制成图时呈菱形，故称作菱形诊断法。这种方法体现了诊断思维的基本程序：诊断思维的扩展阶这种方法体现了诊断思维的基本程序：诊断思维的扩展阶段段排除阶段（除外诊断法）排除阶段

33、（除外诊断法）认定阶段。认定阶段。对于不适于使用刻画诊断法和归缩诊断法的病例，且直接对于不适于使用刻画诊断法和归缩诊断法的病例，且直接表达的证据又不充分时，可考虑使用这一方法。表达的证据又不充分时，可考虑使用这一方法。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维3）菱形诊断法）菱形诊断法 对于血尿待查的病人：对于血尿待查的病人：若病人无浮肿、血压高表现，暂不考虑急性肾炎；若病人无浮肿、血压高表现，暂不考虑急性肾炎；无尿痛、尿频、尿急，则不像肾盂肾炎；无尿痛、尿频、尿急，则不像肾盂肾炎；无肾脏或尿路沿线绞痛症状，无肾脏或尿路沿线绞痛症状，X线或超声检查未见结线或超声检查未见结石影像，亦不支

34、持泌尿系结石的诊断；石影像，亦不支持泌尿系结石的诊断；无结核病史，无泌尿系结核的症状，结核菌检查阴性，无结核病史，无泌尿系结核的症状，结核菌检查阴性，肾盂造影无结核特征表现，故又除外肾结核的可能；肾盂造影无结核特征表现，故又除外肾结核的可能；无服用止痛药史，止痛药肾病就不在考虑之列；无服用止痛药史，止痛药肾病就不在考虑之列；无恶液质表现，特别是发现双侧巨大肾肿大，也不宜无恶液质表现，特别是发现双侧巨大肾肿大，也不宜用肾癌去解释；用肾癌去解释；在除外了上述考虑后，根据血尿加上明显的双侧肾肿在除外了上述考虑后，根据血尿加上明显的双侧肾肿大，初步提出多囊肾的诊断是合理的。大，初步提出多囊肾的诊断是合

35、理的。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（2）从疾病入手的诊断思维方法）从疾病入手的诊断思维方法当疾病发展得已很明显、具有特异性的诊断依据，或已经当疾病发展得已很明显、具有特异性的诊断依据，或已经其他医疗单位检查并作出初步诊断时，可考虑使用此种方其他医疗单位检查并作出初步诊断时，可考虑使用此种方法加以确诊。法加以确诊。但此法不适于在疾病早、中期发现与诊断疾病，且易受先但此法不适于在疾病早、中期发现与诊断疾病，且易受先入为主的惯性思维影响。入为主的惯性思维影响。从疾病入手进行诊断与分析的常用方法有程序诊断法、除从疾病入手进行诊断与分析的常用方法有程序诊断法、除外诊断法、经验诊断法

36、、按照诊断检核表（清单）或相关外诊断法、经验诊断法、按照诊断检核表（清单）或相关疾病目录进行诊断的方法等。疾病目录进行诊断的方法等。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维 程序诊断法的思维程序包括：程序诊断法的思维程序包括：诊断依据；诊断依据；鉴别诊断；鉴别诊断；疾病分型；疾病分型；疾病程度；疾病程度；并发症；并发症；伴随病等基本部伴随病等基本部分。分。诊断结果要写明病名、分型、程度以及并发症、伴随病等。诊断结果要写明病名、分型、程度以及并发症、伴随病等。为了确认病人患有何病，在寻找诊断依据时首先要明确诊为了确认病人患有何病，在寻找诊断依据时首先要明确诊断的目的，选择哪种类型的诊断

37、是否需要从疾病的病理、断的目的，选择哪种类型的诊断是否需要从疾病的病理、病因、疾病流行病学等方面较系统地按照一定程序依次进病因、疾病流行病学等方面较系统地按照一定程序依次进行。要回答是不是某种疾病，就要获得相应的易患因素、行。要回答是不是某种疾病，就要获得相应的易患因素、起病情况、症状、体征和辅助检查结果的支持。起病情况、症状、体征和辅助检查结果的支持。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（3）从器官系统入手的诊断思维方法）从器官系统入手的诊断思维方法若症状、体征、疾病已集中地提示某器官、系统若症状、体征、疾病已集中地提示某器官、系统的病变问题，常采用从器官系统入手的诊断思维的病

38、变问题，常采用从器官系统入手的诊断思维方法，沿此器官系统进行疾病的定位、性质判断方法，沿此器官系统进行疾病的定位、性质判断和病种的界定。和病种的界定。临床专科（如眼科、耳鼻喉科）和亚专科（如呼临床专科（如眼科、耳鼻喉科）和亚专科（如呼吸科、泌尿科、消化科、肝病科等）分科诊治病吸科、泌尿科、消化科、肝病科等）分科诊治病人时就常用此法。但若有多个器官系统受累时，人时就常用此法。但若有多个器官系统受累时，则需要抓住主要矛盾，认清疾病的本质。则需要抓住主要矛盾，认清疾病的本质。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维三、临床处理目标与思维程序三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理的目

39、标（一）要明确临床处理的目标全科医生应该根据疾患的性质，正确地作出临全科医生应该根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先应明确的临床处理目床处理的决定，为此首先应明确的临床处理目标是什么。标是什么。基本的治疗目的有：基本的治疗目的有：等待观察，利用时间作为治疗手段；等待观察，利用时间作为治疗手段；根治根治性（治愈性）治疗；性（治愈性）治疗；诊断性治疗；诊断性治疗；姑息性姑息性治疗；治疗；预防性治疗；预防性治疗；对症治疗；对症治疗；支持性支持性疗性；疗性；康复性治疗；康复性治疗；转诊；转诊；临终照顾。临终照顾。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维（二）临床处理的基本思维程

40、序（二）临床处理的基本思维程序临床处理的基本思维程序一般分为三个阶段：临床处理的基本思维程序一般分为三个阶段：1.处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑到尽可能处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑到尽可能全的各种备选方案全的各种备选方案2.不适合方案的排除阶段不适合方案的排除阶段3.最佳处理方案的认定阶段。最佳处理方案的认定阶段。在临床处理方面，全科医疗中对病患的治疗也是以在临床处理方面，全科医疗中对病患的治疗也是以问题为导向的，治疗是否成功的标准是以在病人身问题为导向的，治疗是否成功的标准是以在病人身上产生的结果来衡量，而不是治疗的过程指标与标上产生的结果来衡量，而不是治疗的过程指标与标准。准。第

41、一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维所要处理的问题可以是症状、疾病或合并症、功能所要处理的问题可以是症状、疾病或合并症、功能紊乱、治疗的副作用、预防复发或恶化，以及与医紊乱、治疗的副作用、预防复发或恶化，以及与医疗体制有关的行政方面的问题。疗体制有关的行政方面的问题。决策处理方案时要求有病人参与，一起讨论权衡各决策处理方案时要求有病人参与，一起讨论权衡各种处理方案的利弊关系，尽可能找到可靠的临床证种处理方案的利弊关系，尽可能找到可靠的临床证据确和研究证据帮助正确而全面地作出决策。据确和研究证据帮助正确而全面地作出决策。第一节第一节 全科医疗的临床思维全科医疗的临床思维需要注意的是，

42、对于同样的疾病、同样的治疗，由需要注意的是，对于同样的疾病、同样的治疗，由于病程发展难预料，有的病人顺利治愈，有的病人于病程发展难预料，有的病人顺利治愈，有的病人病情反复，也有的疗效不佳、恶化、甚至死亡。病情反复，也有的疗效不佳、恶化、甚至死亡。因此，医生事先不能断言某病人治疗效果一定好或因此，医生事先不能断言某病人治疗效果一定好或坏，要严密观察与监测，随时修正诊疗方案。坏，要严密观察与监测，随时修正诊疗方案。第二节第二节全科医疗的诊疗模式全科医疗的诊疗模式以临床问题为导向的诊疗模式以临床问题为导向的诊疗模式 这里所指的临床问题不仅仅指疾病，而对于全科医生来说这里所指的临床问题不仅仅指疾病，而

43、对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。会、经济、文化等方面的问题。在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中只有一部在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全科医生加强临分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力的培养至关重要。床常见问题的识别与处理能力的培养至关重要。第二节第二节全科医疗的诊疗模式全科医疗的诊疗

44、模式 从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊断是全科医生的从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊断是全科医生的工作特征，也是其他专科医生认识未知疾病的基本思路。工作特征，也是其他专科医生认识未知疾病的基本思路。常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础讲到临床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前讲到临床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前提下从典型的一般的顺序加以描述的，是从一般推广到个提下从典型的一般的顺序加以描述的，是从一般推广到个别。别。但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人但临床实际服务的特点与之相反，是从个

45、别的具体的病人联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。第二节第二节全科医疗的诊疗模式全科医疗的诊疗模式一、全科医疗常见临床问题一、全科医疗常见临床问题在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有

46、些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。症状根本就是由于心理、社会因素引起的。全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞。这就是全科医学的基本思问题多于疾病；整体重于细胞。这就是全科医学的基本思路。路。为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问题，总括来说：题，总括来说：“常见的疾病经常发生。常见疾病的异常表常见的疾病经常发生。常见疾病的异常表现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率”。第二节第二节全科医疗

47、的诊疗模式全科医疗的诊疗模式因此，为了能够作出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病因此，为了能够作出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，识。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，我们必须对此保持警惕。我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中，还要警惕新的问题在疾病发展过程中，还要警惕新的问题合并症的发生。合并症的发生。由由Weed设计的以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基设计的以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用，已大大取代了传统的

48、诊断方法，成为层医疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。方法。第二节第二节全科医疗的诊疗模式全科医疗的诊疗模式 不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个专业

49、科室。继而涉及临床上多个专业科室。所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线，扩大对症状的临床思考是正确作出诊断和处线，扩大对症状的临床思考是正确作出诊断和处理的首要前提。理的首要前提。第二节第二节全科医疗的诊疗模式全科医疗的诊疗模式（一）常见症状与问题（一）常见症状与问题病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必须能够处理常见症状。须能够处理常见症状。全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前2020个症状（占常见症状的个症状（占常见症状的75%75%），应该能

50、够处理最常见），应该能够处理最常见的的3030个症状（占常见症状个症状（占常见症状85%85%）。）。第二节第二节全科医疗的诊疗模式全科医疗的诊疗模式全科医疗中常见症状大致为：全科医疗中常见症状大致为：1.咳嗽或吐痰；咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；流鼻涕；3.咽痛；咽痛；4.发热；发热；5.耳朵不适、耳朵不适、疼痛、耳鸣；疼痛、耳鸣；6.消化不良；消化不良；7.腹痛；腹痛；8.腹泻；腹泻；9.便秘；便秘；10.肩部疼痛；肩部疼痛；11.腿疼或痉挛；腿疼或痉挛；12.腰背痛；腰背痛；13.胸痛；胸痛；14.皮皮疹；疹；15.皮肤瘙痒；皮肤瘙痒；16.白带增多或瘙痒症；白带增多或瘙痒症；17.月经异常；