BPH-LUTS-夜尿诊疗探讨课件.pptx

1、BPH-LUTS-夜尿诊疗探讨北京医院What is the focus？诊疗思路的演变疾病特点和治疗目标循证医学证据BPH-LUTS-NocturiaLUTS概念的由来45岁以上男子出现排尿异常前列腺疾病 下尿路症状部分患者并不存在BOOAbrams,1994储尿期排尿期排尿后尿频排尿踌躇排尿后滴沥尿急尿线变细尿不尽感夜尿间断排尿急迫性尿失禁腹压排尿其他尿失禁终末滴沥LUTS涵盖的范畴Abrams,2002BPH引起储尿期症状细胞间电藕联增加细胞间电藕联增加细胞肥大细胞肥大/增生增生膜电位不稳定膜电位不稳定 细胞内细胞内 Ca2+调节异常调节异常OAB/逼尿肌过度活动逼尿肌过度活动逼尿肌逼尿

2、肌膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻缺血缺血对乙酰胆碱刺激超敏对乙酰胆碱刺激超敏对壁内神经刺激的反应下降对壁内神经刺激的反应下降部分去神经化部分去神经化OAB/逼尿肌过度活动逼尿肌过度活动膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻脊髓排尿反射异常脊髓排尿反射异常(C纤维调节纤维调节)Na+通道表达通道表达/功能异常功能异常传入、传出神经元增生传入、传出神经元增生神经生长因子表达神经生长因子表达OAB/逼尿肌过度活动逼尿肌过度活动膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻Steers,2002BPH合并OAB发生率高Lee JY et al.BJU Int 2004;94:817-20.J.Starkman et al,J Urol,200

3、8,179(3),1018-1023.47%47%的膀胱出口梗阻患者同时合并有的膀胱出口梗阻患者同时合并有OABOAB50%50%BOOBOO合并合并OAB OAB 患者患者在在BOOBOO解除后解除后OAB OAB 症状仍然存症状仍然存在在患者比例%LUTS是由多种原因导致的症候群LUTSBPH前列腺炎输尿管末段结石膀胱肿瘤尿道狭窄其他异物神经源性膀胱功能障碍逼尿肌活动低下夜间多尿OAB-逼尿肌过度活动M.Oelke,et al.2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.

4、Benign Prostatic Obstruction(BPO).研究对象研究对象GuidelineBPH-LUTSLUTSBPHEAU-LUTS治疗新趋势：强化症状控制1.J.de la Rosette,et al.2006 EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia.2.Oelke M,et al.2011 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS.3.M.Oelke,et al.2012 EAU Guidelines on Managemen

5、t of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).2006年12011年22012年3治疗观念转变：从BPH治疗到症状（LUTS）治疗11Everything is OK?LUTS是由多种原因导致的症候群LUTSBPH前列腺炎输尿管末段结石膀胱肿瘤尿道狭窄其他异物神经源性膀胱功能障碍逼尿肌活动低下夜间多尿OAB-逼尿肌过度活动M.Oelke,et al.2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract S

6、ymptoms(LUTS).incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).诊疗思路的演变疾病特点和治疗目标循证医学证据BPH-LUTS-NocturiaBPH患病率随年龄增长而增加患病率()流行病学显示老年人群不同年龄组前列腺增生患病情况BPC-BPH 研究组 2009 CUA年会采用多中心不等比例抽样方法对北京城乡15个社区50岁以上的1644位社区居民的流调结果。多数BPH患者存在LUTS症状1.Stein B.Med Health Rl.2002;85(5):153-155.2.Chatelain C et al.Benign Prostatic hype

7、rplasia.2000.LUTS(下尿路症状)包括2梗阻症状：排尿费力、尿不尽感、尿线变细、间断性排尿刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多40 45 50 55 60 65 70 75 80100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0病理意义的BPHLUTS年龄（岁）患者比例(%)LUTS症状随BPH患者增多而增加1 BPH临床进展缓慢，患者服用安慰剂4年仅有17%17%出现临床进展 在出现临床进展的17%的患者中AUR仅占14.8%，而绝大多数都是症状加重（IPSS评分增加），占79.5%79.5%N Engl J Med 2003;349:2387-98.注：AUR发生率：

8、多沙唑嗪组1.2%，非那雄胺组0.8%，联合治疗0.5%BPH/LUTS的自然病程(MTOPS研究)LUTS/BPH权威指南提示：LUTS是治疗措施选择的重要依据之一 1.Guidelines on the Treatment of Non-neurogenic Male LUTS,EAU,2011.2.Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia(BPH),AUA.2010.3.2011中国良性前列腺增生诊断治疗指南.仅限公司内部学术交流使用！86.7%56.1%49.0%27.6%张祥华。中华外科杂志，2008，46

9、(15):1153-55.我国BPH患者接受治疗的愿望患者最期望的是迅速缓解症状 2012年EAU指南推荐男性 LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状-AR阻滞剂-AR 阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主-AR 阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后储尿期LUTS仍持续存在1.M.Oelke,et al.2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).2.2011年版膀胱过度活动症临床诊治指南.-AR阻滞剂是中重度L

10、UTS患者一线用药5-还原酶抑制剂适用于前列腺增大（体积40ml）高进展风险患者，不推荐联合治疗用于短期治疗（3占老年人口的比例（占老年人口的比例（%）夜尿越严重，越影响睡眠质量，容易发生日间疲劳和健康下降夜尿越严重，越影响睡眠质量，容易发生日间疲劳和健康下降Chartier-Kastler E,et al.European Urology 2006;(Suppl 5):3-11.患者生活质量随夜尿频率的增高而下降QOL 评评分分Harnal special-survey report 2006 5432 10 夜尿频率夜尿频率N=550N=1,825N=1,010N=2,675N=2,724

11、N=1,5380102030405060708090100(%)0123456十分满意十分满意一般一般(次数次数)满意满意大致满意大致满意不太满意不太满意苦恼苦恼十分痛苦十分痛苦夜尿对体内代谢及内分泌系统的影响一项睡眠缺乏对身体代谢和内分泌变化的研究-入选11名年轻男性-前后两个时期观察：睡眠缺乏期和睡眠恢复-睡眠缺乏期：每晚睡4小时，连续6晚-睡眠恢复期：每晚睡12小时，连续6晚睡眠缺乏期糖耐量降低（P0.02）甲状腺激素浓度降低（P0.01）皮质醇浓度增高（P=0.0001）交感神经系统活跃增加（P0.02）Spiegel K,et al,Lancet.1999 Oct 23;354(91

12、88):1435-9夜尿使抑郁症的概率增加 一项随机对5503个波士顿居民的调查报告 夜尿使得男性患抑郁的概率增加了2.79倍Kupelian V,et al.Eur Urol.2012 Jan;61(1):78-84.夜尿患者因摔倒致死风险显著增加-无夜尿症状时摔倒对其的死亡率影响不大(P=0.28)-有夜尿症状时跌倒者的死亡率明显升高（P0.05）Galizia G,et al.J Am Med Dir Assoc.2012 Sep;13(7):640-4 患者生存率随夜尿频率增高而降低(%)70男性男性12100908060243648 0全部男性每夜排尿3次以上男性p 0.001 每每

13、 6 个月个月(月月)Asplund R:BJU Int 84:297-301,1999(modified)生存率（）夜尿-死神的敲门声！老年（60岁）：死亡风险增加48%中年（40-59岁）：冠心病风险增加36%患者-月生存百分比每晚0次每晚2次每晚1次每晚3次BJU Int.2012 Sep;110(6):848-53.J Urol.2011 Feb;185(2):571-7.夜尿生存百分比曲线夜尿生存百分比曲线N=7455成人夜尿-死神的敲门声！老年（60岁）：死亡风险增加48%中年（40-59岁）：冠心病风险增加36%患者-月生存百分比每晚0次每晚2次每晚1次每晚3次BJU Int.2

14、012 Sep;110(6):848-53.J Urol.2011 Feb;185(2):571-7.夜尿生存百分比曲线夜尿生存百分比曲线N=7455成人4-5年年 夜尿的影响，不仅仅关乎生活质量！夜尿的影响，不仅仅关乎生活质量！Curr Med Res Opin 2008.The international journal of clinical practice 2012.European association of Urology.2012.The lancet 1999.American Journal of Hypertension 1999.PLOS Medicine 2004.

15、JAMDA 2012.The Journal of Urology 2012.BJUI 2012.夜尿常困扰BPH患者65岁以上BPH/LUTS患者中83%有夜尿抑郁风险增加2.79倍糖耐量显著下降(P0.02)入睡(P=0.05)或(排尿后)入睡(P=0.03)更困难次日清晨更疲劳(P=0.04)肾上腺皮质激素(P=0.0001)交感神经兴奋性显著下降(P0.02)血压及心率显著下降(P40 ml?症状困扰IPSS 7?Oelke M et al.EAU Guideline on Male LUTS.Update February 2012+M受体阻滞剂 教育/生活方式储尿期症状依然存在教育

16、/生活方式 M受体阻滞剂储尿期症状+单纯夜间多尿？+教育/生活方式去氨加压素-男性LUTS什么是夜尿夜尿：指患者2次/每夜，因尿意而觉醒排尿的主诉付国飞.临床泌尿外科杂志.2009;24(9):710-713，中华医学会泌尿外科分会.膀胱过度活动症临床诊治指南2011.仅限公司内部学术交流使用！BPH患者夜尿原因分类BPH患者的夜尿原因膀胱功能容量膀胱功能容量减少减少夜间尿量增多夜间尿量增多混合型夜尿混合型夜尿70702020101024小时总尿量正常、排尿次数正常夜间尿量多于白天原发性抗利尿素异常继发性下肢体液蓄积24小时尿量正常或减少，排尿次数增加时间分布：白天夜间夜间尿量增多型指标分析夜

17、尿指标(NI)夜间排尿量单次最大排尿量 NI大于1即为夜尿夜间尿量增多型指标(NPI)夜间排尿量24小时总尿量 NPI大于35为夜间尿量增多型夜间膀胱容量指标(NBCI)实际夜尿次数理论夜尿次数 理论夜尿次数夜尿指标1 NBCI大于2即膀胱功能容量减少Jeffrey P.Nocturia,The journal of urology Vol.175,S16-S18,March 2006 详细询问病史，尽可能了解相关疾病 排尿日记有助于了解夜间多尿或夜尿次数增多 生活方式干预,改变可能存在的不良习惯 针对相关疾病积极治疗 改善膀胱储尿功能 防止相关疾病合并症的发生夜间尿量增多型夜尿症的治疗 首先

18、应治疗造成夜间尿量增多的内科疾病 如果夜尿沒有改善，则可采用下列一般治疗方式 夜间限水(evening restriction)午睡，抬高腿部(afternoon naps)穿著弹性袜(compressive stocking)抗利尿激素(antidiuretic hormone)等（醋酸去氨加压素）夜间膀胱容量减少型夜尿症的治疗 病因治疗 症状治疗 M受体阻断剂 受体阻断剂 安眠药物，抗抑郁药物Weiss J.P.,Blaivas J.G.,Nocturia.Journal of Urology,163(1):5-12,2000 夜尿症的治疗原因：饮水过量治疗：记录排尿日记 改善生活习惯原因

19、：饮水过量治疗：记录排尿日记 改善生活习惯原因：夜间膀胱容量减小治疗：膀胱扩张训练 抗胆碱药 高血压治疗原因：失眠症治疗：安眠药 运动原因：糖尿病治疗：生活方式的改善 降血糖药 胰岛素治疗 原因：抗利尿激素的 日间变化消失治疗：生活方式的改善 去氨加压素原因：膀胱过动活动治疗：抗胆碱药原因：尿崩症治疗：对因治疗 去氨加压素原因缺血性心功能不全治疗对因治疗原因：前列腺增生引起的 膀胱梗阻治疗：1受体阻滞剂 解除梗阻原因睡眠呼吸暂停综合征治疗生活方式的改变专科医生治疗原因慢性肾功能障碍治疗利尿药原因：大量残余尿存在治疗：1受体阻滞剂 抗胆碱药 导尿多尿（1日尿量2.8LL/d以上）夜尿增多（夜间尿

20、量占1日d尿量的33.3%以上）膀胱相关的储尿障碍睡眠障碍显著的储尿问题日本琉球大学医学部 泌尿科 副教授 菅谷公男诊疗思路的演变疾病特点和治疗目标循证医学证据BPH-LUTS-Nocturia哈乐治疗哈乐治疗BPH的大规模临床调查报告的大规模临床调查报告l日本全国1100家医疗机构中选取10744名病例进行列表研究分析，得出的报告结果。l该报告属于大规模实时临床实践研究(real-life practice，RLP)l该文章刊登于2006年日本新药与临床杂志 (J.New Rem.Clin.55(3)：101-124，2006)调查对象l时间：2004年10月2005年3月 l对象:日本全国

21、1100家医疗机构中诊断为 BPH引发排尿障碍的10744名病例哈乐治疗哈乐治疗BPH的大规模临床调查报告的大规模临床调查报告日本万人临床研究日本万人临床研究.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.患者背景患者背景 平均年龄 68.58.7岁，其中65岁以上患者占67.5%80岁 患者 占9.6%（954/9946）70-79岁 患者 占38.6%（3839/9946）60-69岁 患者 占36.5%（3634/9946）50-59岁 患者 占13.8%（1374/9946）40岁 患者 占1.4%（140/9946）日本万人临床研究日本万人临床研究

22、.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.临床疗效临床疗效IPSS总分总分日本万人临床研究日本万人临床研究.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.哈乐0.2mg，每日一次，治疗12周后患者总的IPSS评分显著降低P0.0001哈乐0.2mg，每日一次，治疗12周后患者夜尿IPSS评分显著降低夜尿夜尿IPSS评分评分日本万人临床研究日本万人临床研究.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.临床疗效临床疗效QOL分数分数哈乐0.2mg，每日一次，能够显著改善患者QOL评分

23、日本万人临床研究日本万人临床研究.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.临床疗效临床疗效哈乐0.2mg，每日1次，治疗后夜尿次数夜尿次数显著减少。夜尿次数夜尿次数给药前给药前 12周后周后给药给药前夜尿前夜尿2次以上次以上(n=3910)给药前给药前 12周后周后给药前夜尿给药前夜尿3次以上次以上(n=2578)日本万人临床研究日本万人临床研究.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.临床疗效临床疗效安全性研究安全性研究&高龄患者副作用发生率与非高龄患者相同，均为2.9%。高龄患者服用哈乐是安全的。日本万人临

24、床研究日本万人临床研究.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.安全性研究安全性研究服药时间比例副作用发生率早餐后83.4%2.8%晚餐后10.3%2.0%时间不定0.03%1.8%服药时间与副作用发生率%中国大部分医生嘱患者晚餐后服药以降低副作用发生率或降低 副作用带来的危害，这种做法在日本是没有的，通过这个研究 也可以获得治疗经验。日本万人临床研究日本万人临床研究.J New Remedies Clinics 2006;55(3):403-26.Take Home Message 解除LUTS症状是医患的共同意愿 关注储尿期症状，分析其多因性 全面评估夜尿，综合治疗谢谢