肠内营养的建立选择途径及护理--副本课件.ppt

1、肠内营养的建立选择途径肠内营养的建立选择途径及护理及护理昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院急救医学部急救医学部杨名钫杨名钫第一部分第一部分 概述概述一、常见一、常见ICUICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低

2、急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)二、营养不良在二、营养不良在ICUICU患者中常见患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as

3、 being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.三、营养不良造成的危害三、营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗四、四、ICUICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费第二部分第二部分 肠内营养肠内营养 （enteralenteral nutrition,EN nut

4、rition,EN）指经过指经过口或喂养管口或喂养管提供维持人体代谢所需的提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。营养素的一种方法。肠内营养的重要性肠内营养的重要性临床事实临床事实“早期肠内营养可以提供肠粘膜局部营养物质，早期肠内营养可以提供肠粘膜局部营养物质，刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠结构和功能的完整性。从而保持肠结构和功能的完整性。”“大手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠大手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后6 61212小时小肠就能接受

5、营养物质的输入。小时小肠就能接受营养物质的输入。”肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养的优点：肠内营养的优点：1.1.符合生理符合生理2.2.有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠源性感染的发生率肠源性感染的发生率3.3.使用方便，易于掌握，耗资低使用方便，易于掌握，耗资低4.4.无严重并发症无严重并发

6、症“When the gut works,and can be used safely,use it”“当肠道有功能时，就应当利用它当肠道有功能时，就应当利用它”在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。在肠内全营养治疗的实施过程中，护士的责任是：在肠内全营养治疗的实施过程中，护士的责任是：对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（

7、喂养管及泵）的护理进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询护士的责任护士的责任蒋朱明蒋朱明肠内营养肠内营养一、管饲喂养适应证一、管饲喂养适应证否否 管饲喂养管饲喂养否否 膳食摄入膳食摄入是是 膳食摄入膳食摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能肠外营养二、肠内营养的管饲喂养途径选择二、肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (1)(1

8、)（一）经鼻胃管途径（一）经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服管饲即可过渡到口服饮食的患者饮食的患者优点：简单易行优点：简单易行缺点：返流、误吸、缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加感染的发生率增加中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (2)(2)（二）经鼻空肠置管（推荐螺（二）经鼻空肠置管（推荐螺旋型鼻肠管）旋型鼻肠管）适用于肠道功能基本正常而胃适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及功能受损以及/或吸入风险增或吸入风险增高的病人高的病人优

9、点：返流与误吸的发生优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养率降低、患者对肠内营养的耐受性增加的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高养液渗透压不宜过高肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (3)(3)（三）胃造口螺旋型空肠管（三）胃造口螺旋型空肠管 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置行胃腔减压，可长期留置适用：有误吸风险、胃动力障碍、适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠十二指肠淤

10、滞等需要胃十二指肠减压的重症患者减压的重症患者优点：减少鼻咽与上呼吸道的优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压二指肠减压中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)（四）经皮内窥镜引导下胃造口管（四）经皮内窥镜引导下胃造口管 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔将营养管置入胃腔 适用：昏迷、食道梗阻等长时间适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症不能进食，但胃排空良好的重症患者患者优点：减少鼻咽与上呼吸道感染优点：减少鼻咽与上

11、呼吸道感染并发症；可长期留置营养管并发症；可长期留置营养管肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 (4)(4)三、肠内营养输入方式三、肠内营养输入方式 间歇输注间歇输注 连续输注连续输注大剂量定时推注大剂量定时推注 每日分数次，定时用注射器推注每日分数次，定时用注射器推注200-250200-250毫升，毫升，由少量开始（由少量开始（100100毫升）毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症易发生胃储留，腹泻等并发症 需要较粗管径的管道，从而引起病人不适需要较粗管径的管道，从而引起病人不适 很难给予大量营养液很难给予大量营养液 增加护士的工作量增加护士的工作量速速度度间歇输注间歇输注 在在1 1小时左右

12、的时间将一瓶（小时左右的时间将一瓶（500500毫升）营养液给病人毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行 间歇输注允许病人更自由的活动间歇输注允许病人更自由的活动 但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大速速度度连续输注连续输注n通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注n开始时滴注速度较慢，为开始时滴注速度较慢，为40-6040-60毫升毫升/小时小时n6 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）n如病人无不适，可每如病人无不适，可每

13、12-2412-24小时增加小时增加250250毫升，毫升，最大速度为最大速度为100-125100-125毫升毫升/小时小时连续滴注连续滴注的优点的优点较低的胃儲留和肺误吸风险较低的胃儲留和肺误吸风险较少的恶心，呕吐较少的恶心，呕吐较少的腹泻较少的腹泻更容易提供大量营养液更容易提供大量营养液减少护理时间减少护理时间管饲喂养的方式管饲喂养的方式大多数情况下建议使用持续滴注方式大多数情况下建议使用持续滴注方式进行管饲喂养，进行管饲喂养，并使用复尔凯肠内喂养泵。并使用复尔凯肠内喂养泵。可以精确控制输注速度和输注量。可以精确控制输注速度和输注量。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。避免快速灌注引起的胃肠

14、道并发症。四、肠内营养护理要点四、肠内营养护理要点（一）确保鼻胃（一）确保鼻胃/肠管位置正确肠管位置正确（二）加强鼻饲时的护理（二）加强鼻饲时的护理（三）做好心理护理（三）做好心理护理（一）确保鼻胃（一）确保鼻胃/肠管位置正确肠管位置正确 气过水音气过水音 pHpH值值 回抽提取物的性状回抽提取物的性状 放射学是确定鼻肠管位置的最好方法放射学是确定鼻肠管位置的最好方法胃管正确位置的指标胃管正确位置的指标插管末端的插管末端的pHpH值值胃胃pHpH均值均值(4.32(4.320.2)0.2)极差（极差（1.24-8.851.24-8.85）肠内肠内pHpH均值（均值（7.87.8）极差（极差（7

15、.38-8.247.38-8.24）PHPH值确认应：值确认应：在连接一袋在连接一袋/瓶新的肠内营养产品时瓶新的肠内营养产品时至少在每次护理人员换班时至少在每次护理人员换班时 回抽提取物的性状回抽提取物的性状抽吸液的性状：抽吸液的性状：v正常胃液清晰无色，轻度酸味，含少量粘液正常胃液清晰无色，轻度酸味，含少量粘液v正常十二指肠液为黄色，较为粘稠，没有团正常十二指肠液为黄色，较为粘稠，没有团絮状物絮状物 放射学确定鼻肠管位置放射学确定鼻肠管位置鼻肠管前端位置在十二指肠升部远端鼻肠管前端位置在十二指肠升部远端30cm30cm放射检查：第放射检查：第3 3腰椎前方腰椎前方（二）加强鼻饲时的护理（二）

16、加强鼻饲时的护理1.1.预防误吸针对误吸或吸入性肺炎预防误吸针对误吸或吸入性肺炎体位体位v伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位半卧位 v鼻肠管或空肠造瘘者随意体位鼻肠管或空肠造瘘者随意体位估计胃内残留量估计胃内残留量 每每4h 1004h 100150ml150ml，应延迟或暂停输注，应延迟或暂停输注2.2.保护鼻咽部粘膜、皮肤保护鼻咽部粘膜、皮肤v长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭鼻腔粘膜长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭鼻腔粘膜危重病人在接受肠内营养（特危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位别经胃）时应采取头高位/半半卧位，最好达到上胸部抬高

17、卧位，最好达到上胸部抬高（30304545度度)。千万不要忘记哦!（二）加强鼻饲时的护理（二）加强鼻饲时的护理3.3.维持病人正常排便形态维持病人正常排便形态尽可能选择尽可能选择蠕动式肠内营养泵蠕动式肠内营养泵,按排空情况按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生调整滴速，以减少误吸的发生控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始控制营养液的输注量和速度：控制营养液的输注量和速度：滴注速度由慢滴注速度由慢到快到快喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠

18、道的负担而不利病人恢复。否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养肠外营养+管饲管饲单纯单纯 管饲管饲 管饲管饲+经口摄食经口摄食正常正常经口摄食经口摄食 管饲喂养不应该一次性停掉。管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的满足病人营养摄入量的2/32/3 应该严格记录出入量应该严格记录出入量喂养计划：从管饲到口服喂养计划：从管饲到口服1234（二）加强鼻饲时的护理（二）加强鼻饲时的护理3.3.维持病人正常排便形态维持病人正常排便形态调节营养液的温度：调节营养液的温度：输入体内的营养液温输入体内的营养液温度应保持在度

19、应保持在3737度左右，必要时可采用加温度左右，必要时可采用加温设备设备避免营养液污染、变质：现配现用，清洁避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下放置应小于无菌、室温下放置应小于6 6至至8 8小时。输注小时。输注营养液时注意无菌技术营养液时注意无菌技术 清洁消毒双手，检查所要输注的营养液，摇匀玻璃瓶中清洁消毒双手，检查所要输注的营养液，摇匀玻璃瓶中 的营养液。的营养液。打开皇冠帽玻璃瓶并消毒玻璃瓶的接口部，用酒精棉擦打开皇冠帽玻璃瓶并消毒玻璃瓶的接口部，用酒精棉擦 拭瓶盖，将穿刺器插入瓶盖中。拭瓶盖，将穿刺器插入瓶盖中。（二）加强鼻饲时的护理（二）加强鼻饲时的护理4.4.观察和预防

20、感染并发症观察和预防感染并发症（吸入性肺炎、腹膜炎、肠道感染）（吸入性肺炎、腹膜炎、肠道感染）妥善固定喂养管妥善固定喂养管，保持喂养管在位、通畅，保持喂养管在位、通畅监测气囊压力监测气囊压力、预防误吸、预防误吸配置营养液应无菌操作，暂时不用应放冰箱保存配置营养液应无菌操作，暂时不用应放冰箱保存输注导管及膳食输注导管及膳食容器应每日更换一次容器应每日更换一次加强口腔护理加强口腔护理妥善安全固定妥善安全固定 目的：预防和及时发现导管性并目的：预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位，脱出，发症，预防喂养管的移位，脱出，保持管道通畅。保持管道通畅。安全固定鼻胃管固定于两侧脸颊鼻胃管固定于两侧脸颊

21、口胃管固定于下颌口胃管固定于下颌以以“高抬平举高抬平举”法固定胃管法固定胃管鼻饲管的固定鼻饲管的固定 置管时做好记录：导管名称，置管时间，置管深度（无刻度的胃管可用记号笔做标记）每班应对胃管的通畅度、固定、插入深度进行评估并记录本品在本品在2424小时后必须更换小时后必须更换5.5.定时冲洗喂养管，保持通畅定时冲洗喂养管，保持通畅输入营养液前、后输入营养液前、后/每每4h4h用用25-5025-50 ml ml无菌生理盐水无菌生理盐水或灭菌水或灭菌水冲洗喂养管，冲洗喂养管，以防管道堵塞以防管道堵塞连续输注营养液时，应每连续输注营养液时，应每4-64-6小时用无菌生理盐水小时用无菌生理盐水或灭菌

22、水或灭菌水10-20ml10-20ml冲洗管道一次冲洗管道一次每日输注完毕后，均应冲洗管道每日输注完毕后，均应冲洗管道应用细的喂养管，禁止经该导管输注颗粒状或粉应用细的喂养管，禁止经该导管输注颗粒状或粉末性药物，末性药物，以防止堵管以防止堵管混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确的准确及时更换导管及时更换导管，避免污染及堵管，避免污染及堵管注意注意不要将药物直接加入营养液中给药。不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。-药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。药物和营养液配

23、伍不当，导致药物吸收下降。每每 6-86-8周更换一次鼻胃肠管周更换一次鼻胃肠管 在另一侧鼻腔放置新的管道在另一侧鼻腔放置新的管道 （三）心理护理（三）心理护理 行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。输注方法及可能出现的并发症。在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。