急性下壁心肌梗死的溶栓及造影的护理课件.pptx
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- 急性 心肌梗死 造影 护理 课件
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1、急性心肌梗死的护理查房急性心肌梗死的护理查房心心 内内 科科2017年年4月月Company Logo 掌握急性心肌梗死的概念和护理要点掌握急性心肌梗死的概念和护理要点1熟悉急性心肌梗死的临床表现和治疗熟悉急性心肌梗死的临床表现和治疗2了解溶栓治疗及冠脉造影治疗的过程了解溶栓治疗及冠脉造影治疗的过程3了解急性心肌梗死的诊断了解急性心肌梗死的诊断4查房目的查房目的Company Logo 查房内容查房内容1 PCI术相关并发症的术相关并发症的 管理管理疾 1疾病介绍疾病介绍2 护理查房护理查房知识拓展知识拓展Company Logo 心脏血管解剖图心脏血管解剖图Company Logo 定义定义
2、 急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性,持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。本病在欧美最常见,美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势,每年新发至少50万,现患至少200万。可分为ST段抬高型急性心梗和非ST段抬高型急性心梗。Company Logo 病因与发病机制病因与发病机制u 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足
3、,而侧支循环尚未充分建立。一旦血供足,而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断,使心肌持续缺血达急剧减少或中断,使心肌持续缺血达1h1h以以上,即可发生心梗。上,即可发生心梗。u 心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃,心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃,继而出血或管腔内血栓形成,是血管腔完继而出血或管腔内血栓形成,是血管腔完全闭塞全闭塞Company Logo 诱诱 因因(1 1)工作过累、重体力劳动()工作过累、重体力劳动(心肌耗氧增加心肌耗氧增加)。)。(2 2)精神紧张、情绪激动时()精神紧张、情绪激动时(交感神经兴奋冠脉收缩交感神经兴奋冠脉收缩)(3 3)饱餐、大量饮酒、进食大量脂
4、肪物质(饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质(血脂浓度增高,血脂浓度增高,血栓易形成)血栓易形成)(4 4)便秘,尤其是在老年人中,因排便用力屏气而导致心便秘,尤其是在老年人中,因排便用力屏气而导致心肌梗塞。肌梗塞。(5 5)寒冷刺激,特别是迎冷风疾走()寒冷刺激,特别是迎冷风疾走(血压升高、心肌缺血)血压升高、心肌缺血)(6 6)大出血、大手术、休克、严重心律失常()大出血、大手术、休克、严重心律失常(可能触发粥可能触发粥样斑块破裂)样斑块破裂)Company Logo 典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变血清心肌酶的改变血清心肌酶的改变 如何诊断如何诊断Company
5、Logo 临床表现临床表现 心律失常心律失常:以室性心律失常:以室性心律失常最常见,室性期前收缩最普遍最常见,室性期前收缩最普遍,室扑,室扑/室颤最致命。心肌梗死室颤最致命。心肌梗死后在后在2424小时内发生心律失常最小时内发生心律失常最多见和最为严重,是早期死亡多见和最为严重,是早期死亡的主要原因。的主要原因。下壁心肌梗死下壁心肌梗死常常出现出现窦性心动过缓、房室传导窦性心动过缓、房室传导阻滞阻滞。疼痛:是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状,典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区,向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处,同时胸骨下段后部常憋闷不适,或伴有恶心、呕吐,常见于下壁心肌梗死。不
6、典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛,或为紧缩感、烧灼样疼痛,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。持续时间常大于30min,甚至长达10余小时,休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。Company Logo 临临 床床 表表 现现全身症状全身症状:发热,心动过速,血沉增快:发热,心动过速,血沉增快胃肠道症状胃肠道症状:恶心,呕吐,上腹胀痛:恶心,呕吐,上腹胀痛低血压和心源性休克低血压和心源性休克:皮肤湿冷,脉细而:皮肤湿冷,脉细而 快,尿量快,尿量减少,面色苍白,血压下降减少,面色苍白,血压下降心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰,呼吸困难
7、,发绀,:主要是急性左心衰,呼吸困难,发绀,咳嗽咳嗽体征体征:通常没有特异体征,心律不齐,心尖部第一:通常没有特异体征,心律不齐,心尖部第一心音减弱,血压下降心音减弱,血压下降Company Logo 心电图成份的组成及各波段的测量心电图成份的组成及各波段的测量Company Logo 心电图演变心电图演变v1 1,STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高v2 2,冠状,冠状T T,T T波倒置波倒置v3 3,病理性,病理性Q Q波波Company Logo 心肌酶的改变心肌酶的改变v心肌肌钙蛋白(特异性指标)心肌肌钙蛋白(特异性指标)v肌红蛋白(出现最早)肌红蛋白(出现最早)心肌酶心肌酶起病起病
8、高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dCKMB3-4h16-24h3-4d肌红蛋白2h内12h内24-48h是目前诊断 AMI 诊的生化 金指标 Company Logo 治疗要点治疗要点 一、监护和一般治疗:一、监护和一般治疗:1.1.监护。监护。2.2.休息:卧床休息休息:卧床休息2 2周。周。3.3.吸氧。吸氧。二、对症处理:二、对症处理:(一)解除疼痛:应尽早解除疼痛(一)解除疼痛:应尽早解除疼痛,一般可肌注杜一般可肌注杜冷丁冷丁5050100mg,100mg,或吗啡或吗啡5 510mg,10mg,为避免恶心呕吐为避免恶心呕吐可同时给予阿托品可同时给予阿托品0.5mg
9、0.5mg 肌注。肌注。(二)控制休克:有条件者应进行血流动力学监测(二)控制休克:有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因因,给予针对性治疗。给予针对性治疗。(三)消除心律失常:心律失常是引起病情加重(三)消除心律失常:心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。及死亡的重要原因。(四)治疗心力衰竭:严格休息(四)治疗心力衰竭:严格休息,镇痛或吸氧外镇痛或吸氧外,可可先用利尿剂先用利尿剂,常有效而安全。常有效而安全。Company Logo 治疗要点治疗要点三、挽救濒死心肌三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围缩小梗塞范围.溶
10、血栓治疗溶血栓治疗(在症状发生后(在症状发生后12h12h内就诊的内就诊的STST段抬高的心肌梗死病人,若无禁忌症均可段抬高的心肌梗死病人,若无禁忌症均可考虑溶栓治疗)考虑溶栓治疗):应用溶酶激活剂激活血:应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)(PTCA)或或
11、急诊急诊PTCA+PTCA+冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入术(ICS(ICS)。)。Company Logo 病史汇报病史汇报现病史现病史 辅助检查辅助检查体格检查体格检查5353床,江同英,患者女性,床,江同英,患者女性,7575岁,住院号:岁,住院号:201702310201702310。主因主因“持续性胸闷伴下颌部持续性胸闷伴下颌部疼痛约疼痛约6 6小时小时”入院。患者约入院。患者约6 6小时前无明显诱因下出现心小时前无明显诱因下出现心前区持续性胸闷,呈压榨性前区持续性胸闷,呈压榨性闷胀感,范围约巴掌大小,闷胀感,范围约巴掌大小,伴全身大汗及呼吸急促,伴伴全身大汗及呼吸急促,伴下
12、颌部疼痛,无后背部疼痛、下颌部疼痛,无后背部疼痛、无肩部、上肢放射痛,休息无肩部、上肢放射痛,休息后症状未见明显改变,遂由后症状未见明显改变,遂由家人陪同急来我院。门诊行家人陪同急来我院。门诊行心电图检查提示心电图检查提示:“II II、IIIIII、AVFAVF导联导联STST段弓背抬高段弓背抬高”,考虑考虑“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”,立即予以办理住院接受治疗,立即予以办理住院接受治疗,发病以来,患者无畏寒发热,发病以来,患者无畏寒发热,无头痛耳鸣,近段时间饮食、无头痛耳鸣,近段时间饮食、大小便、睡眠正常。大小便、睡眠正常。3 3月月7 7日门诊发病约日门诊发病约6 6小时心电图提
13、示:小时心电图提示:1 1、窦性心律、窦性心律2 2、下、下壁壁STST段抬高段抬高3 3、ST-ST-T T改变(改变(IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST段弓背段弓背抬高)。入院复查抬高)。入院复查十八导心电图较前十八导心电图较前存在演变。存在演变。T:3T:36 65 5、P:P:8080次次/分、分、R:R:2222次次/分、分、B BP P:170170/110110 mmHg mmHg。神志清楚,精神一般,神志清楚,精神一般,轮椅推入病房,查体轮椅推入病房,查体不合作,口唇不甘,不合作,口唇不甘,颈静脉不张,双肺呼颈静脉不张,双肺呼吸音粗,两肺可闻及吸音粗,两肺可闻
14、及散在干湿性啰音,律散在干湿性啰音,律齐,各瓣膜区未闻及齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双无压痛及反跳痛,双下肢无明显浮肿。下肢无明显浮肿。Company Logo 病史汇报病史汇报既往史既往史个人史个人史家族史家族史既往有:既往有:“脑梗死、脑梗死、老慢支老慢支”病史病史1010余余年,否认有年,否认有“糖尿糖尿病、高血脂病、高血脂”病史,病史,无药物过敏史,否无药物过敏史,否认肝炎结核等传染认肝炎结核等传染病史。病史。个人史:生于本个人史:生于本地,患者有地,患者有5050年年烟龄,每日烟龄,每日2020支支左右,未戒,偶左右,未戒,偶有饮酒,否认血有
15、饮酒,否认血吸虫疫水接触史,吸虫疫水接触史,否认放射性物质否认放射性物质及毒物接触史。及毒物接触史。家族史:否家族史:否认其他家族认其他家族性遗传病史性遗传病史。Company Logo 门诊发病约门诊发病约6小时心电图小时心电图Company Logo 血清的改变血清的改变v心梗三联心梗三联cTnI:1ng/ml CKMBcTnI:1ng/ml CKMB:8.3ng/ml 8.3ng/ml My0:86ng/mlMy0:86ng/mlv血常规血常规WBC:11.75WBC:11.75109/L N%:89.7%109/L N%:89.7%v心肌酶谱心肌酶谱AST:41U/LAST:41U/L
16、v急诊生化急诊生化BG:11.8mmol/LBG:11.8mmol/L CREA:34umo/LCREA:34umo/Lv凝血功能凝血功能FTB:1.99h/LFTB:1.99h/LCompany Logo 诊断诊断v1.1.急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 killipIIIkillipIII级级v2.2.慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作v3.3.脑梗死脑梗死Company Logo 治疗治疗v 医嘱予以心电监护监测生命体征变化,吸氧,嚼服医嘱予以心电监护监测生命体征变化,吸氧,嚼服“阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、氯吡格雷”后,继续两药抗血小板聚集、后,继续两药抗血小板聚集
17、、“阿托伐他汀阿托伐他汀”稳定斑块稳定斑块保护血管内皮、保护血管内皮、“培哚普利培哚普利”降压、降压、“美托洛尔美托洛尔”控制心室率、改善控制心室率、改善心肌供氧、心肌供氧、“雷贝拉唑雷贝拉唑”“”“兰索拉唑兰索拉唑”抑酸护胃、抑酸护胃、“曲美他嗪曲美他嗪”改善改善胸闷症状、胸闷症状、“丹红丹红”活血化瘀、活血化瘀、“二丁环磷腺苷钙二丁环磷腺苷钙”营养心肌、营养心肌、“马马来酸桂哌齐特来酸桂哌齐特”扩张血管、补钾软便治疗,维持扩张血管、补钾软便治疗,维持“硝酸甘油硝酸甘油”扩冠。扩冠。与患者家属沟通说明该病首选急诊与患者家属沟通说明该病首选急诊PCIPCI治疗,建议转至外院,患者家治疗,建议转
18、至外院,患者家属签字拒绝。同时再次沟通说明(告知溶栓适应症、相关风险等)并属签字拒绝。同时再次沟通说明(告知溶栓适应症、相关风险等)并经同意后给予经同意后给予“重组人尿激酶原重组人尿激酶原”溶栓治疗。要求患者绝对卧床休息溶栓治疗。要求患者绝对卧床休息,床上练习大小便,保持大便通畅,避免情绪激动;急性血常规、急,床上练习大小便,保持大便通畅,避免情绪激动;急性血常规、急诊生化、凝血系列、肌酶谱,复查诊生化、凝血系列、肌酶谱,复查1818导心电图,同时监测生命体征、导心电图,同时监测生命体征、心电活动、出入量变化。追踪心肌损伤标志物、电解质、心电图变化心电活动、出入量变化。追踪心肌损伤标志物、电解
19、质、心电图变化,择期行冠脉造影检查。考虑患者为,择期行冠脉造影检查。考虑患者为AMIAMI病人,随时可能出现恶性心病人,随时可能出现恶性心律失常、心脏破裂、心衰、心源性休克、猝死可能,医嘱下病危通知律失常、心脏破裂、心衰、心源性休克、猝死可能,医嘱下病危通知,与患者及其家属说明沟通病情,对方表示理解并签署相关知情同意,与患者及其家属说明沟通病情,对方表示理解并签署相关知情同意书。书。Company Logo 溶栓治疗溶栓治疗v 1.1.先以先以60u/kg60u/kg给予普通肝素(给予普通肝素(3000u3000u)静脉注入)静脉注入v 2.2.后以重组人尿激酶后以重组人尿激酶20mg+0.9
20、NS10ml20mg+0.9NS10ml静脉注入(静脉注入(30min30min内)内)v 3.3.再以重组人尿激酶再以重组人尿激酶30mg+0.9NS90ml30mg+0.9NS90ml静脉滴入(静脉滴入(30min30min内)内)v 4.4.溶栓后以肝素溶栓后以肝素12u/kg/h12u/kg/h序贯抗凝维持序贯抗凝维持4848小时小时v 5.5.患者于患者于3.83.8晚间晚间2323点复查凝血功能提示点复查凝血功能提示APTT:87.3SAPTT:87.3S根据序贯抗根据序贯抗凝标准调整肝素以凝标准调整肝素以10U/kg/h10U/kg/h泵入。泵入。v 溶栓过程中,患者神志清楚,精
21、神一般,无头晕头痛,患者无溶栓过程中,患者神志清楚,精神一般,无头晕头痛,患者无出血,无明显再灌注心律失常,未发生休克,无一过性低血压出血,无明显再灌注心律失常,未发生休克,无一过性低血压及过敏反应,心电监护监测心率在及过敏反应,心电监护监测心率在58-7058-70次次/分左右,血压分左右,血压100/60mmHg,100/60mmHg,,溶栓顺利。溶栓后,溶栓顺利。溶栓后2 2小时复查心电图提示:小时复查心电图提示:II II III AVFIII AVF导联导联STST段抬高较前明显回落大于段抬高较前明显回落大于50%50%,溶栓结束约,溶栓结束约2 2小小时后患者胸闷及上颌部疼痛完全较
22、前缓解,每隔时后患者胸闷及上颌部疼痛完全较前缓解,每隔6 6小时复查凝血小时复查凝血功能,根据功能,根据APTTAPTT结果调整肝素剂量。结果调整肝素剂量。Company Logo 1.1.前降支中段中度狭窄(前降支中段中度狭窄(50%50%)2.2.回旋支中段中度狭窄(回旋支中段中度狭窄(70%70%)omom中段严重狭窄(中段严重狭窄(80%80%)3.3.右冠远段重度狭窄(右冠远段重度狭窄(80%80%)伴血栓形成伴血栓形成建议行建议行PCIPCI治疗,家属拒绝,建治疗,家属拒绝,建议患者议患者1 1个月后复查冠脉造影检个月后复查冠脉造影检查,必要时行冠脉支架植入术查,必要时行冠脉支架植
23、入术。3.14 3.14 行冠脉造影检查行冠脉造影检查 Company Logo 日 期 项 目 结 果2017-03-07(发病约6小时)心梗三联心肌酶谱凝血功能血常规急诊生化CKMB:8.3ng/ml,cTnI50ng/mlCK:2622U/L,CKMB220U/L,LDH:641U/L,AST267U/LAPTT:67.4S,TT:20.8S2017-03-09心肌酶谱心肌酶谱AST:144U/L,LDH:669U/L,CK:841U/L,CKMB:67U/L2017-03-13心梗三联CKMB:5ng/ml,cTnI2.83ng/ml2017-03-15心梗三联正常Company Lo
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