品管圈护理文书课件.ppt

1、 XX科 XXX 品管圈成果汇报品管圈成果汇报 提高护理文书书写质量 圈的组成圈的组成 圈 名：同心圈 成立日期：2015年08月11日 成员人数：10人 平均年龄：25岁 圈 长:XXX 辅 导 员：XXX 所属部门：XX科 圈 员:XX、XX、XX、XX 活动期间：2015年8月11号2016年4月30号 2/23/2019 圈名的选定圈名的选定 2/23/2019 圈名意义圈名意义 同心圈 2/23/2019 通过医护人员的共同努力，用爱心、责任心寄予您生存的希望 圈徽的意义圈徽的意义 2/23/2019 绿色代表希望 树苗代表生命 双手代表呵护 生命不息，救护不止 放置圈徽的图片 启动

2、PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 2015年8月XX科 QCC主题选定 2/23/2019 2/23/2019 2015年8月内三科 QCC主题选定 主题评价题目 上 级 政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 提 高 患 者 健 康健 康 教 育 的 成效 25 16 25 16 82 2 提 高 留 置 针 穿刺成功率 15 15 15 16 61 5 提 高 住 院 病

3、 人手腕带佩戴率 15 13 15 23 66 3 提 高 护 理 文 书书写质量 25 23 25 25 98 1 提 高 出 院 病 人的健康宣教 16 15 15 13 59 6 降 低 压 疮 风 险发生率 19 17 13 15 64 4 注：以评分进行主题评论，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定的理由 2/23/2019 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进

4、 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 活动拟定计划 2/23/2019 骤骤 2015年 8月 15年 9月 15年10 月 15年11 月 15年 12月 16年1到2 月 16年3到4 月 负责人 1 2 3 4 1 2 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 1 周 2 周 3 周 4 周 2 周 4 周 6 周 8 周 2 周 4 周 6 周 8 周 周 周 周 周 周 周 主题选定 刘、李 活动计划拟定 刘、李 把握 刘、代 目标拟定目标拟定 刘、李 解析 刘、代 对策拟定 刘、李 对策实施与检讨 刘、张 效果确认

5、 刘、周 标准化 刘、熊 检讨与改进 刘、陈 成果发表 刘、李 月月份份周周次次步步 月 份 周 次 步 骤 P D C A 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 书写流程图 2/23/2019 书写文书 检查 改进 检查 结束 yes NO NO yes 医院护理文书考核标准 2/23/2019 项目 检查标准 扣分细则 总要求 15分分 1.病危、病重以及病情

6、发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分 2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.1/项 医嘱单 2020分 1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项 其他1分/项 2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.体温单 1010分 1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格

7、，如有重叠，则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分 2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1

8、次，特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分 医院护理文书考核标准 2/23/2019 项目 检查标准 扣分细则 护理 记录 35 分 新入院 入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/项 住院期间 1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/处/项 2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记

9、录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.1分/处/项 6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.做不到扣5分 8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项 9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.做不到扣3分 出院 当班完成，内容包括出院日期、护理

10、小结、出院指导.做不到扣4分 抢救记录 1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处 医院护理文书考核标准 2/23/2019 入院评估单 5分分 1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项；无记录

11、不得分 交班本交班本 5分分 1.各楣栏和项目填写规范，无代签名.2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项 医嘱查对本 5分分 1.班次、时间填写完整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确，清楚，无代签名.未按要求查对扣1分/项 其他 5分 1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名.1

12、分/项 项目 检查标准 扣分细则 改善前查检列表改善前查检列表 2/23/2019 项项目目百百人人次次 检查次数 项目 健康教育不合理 血压错记、漏记 护理记录不简洁 主诉记录错误 首次评估错误 特 殊 体温 书 写错误 评估记录错误 总 计 1 6 8 5 3 2 2 1 27 2 8 4 1 7 1 0 0 21 3 2 0 5 0 0 1 0 8 合计 16 12 11 10 3 3 1 56 平均次数 5.33 4 3.66 3.33 1 1 0.33 18.65 累计百分比（%）29 50 70 88 93 98 100 通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。查检

13、数据总汇 2/23/2019 项目 累计次数 百分比 健康教育不合理 16 29 血压错记、漏记 12 21 护理记录不简洁 11 20 主诉记录错误 10 18 首次评估错误 3 5 特殊体温书写错误 3 5 评估记录错误 1 2 护理文书改善前柏拉图 2/23/2019 确定改善重点柏拉图5.3343.663.33110.332950708893981000246810健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉记录错误首次评估错误特殊体温书写错误评估记录错误项目平均次数0204060801001201234567累计百分比何为改善重点：柏拉图 80/20，累计达到 80时，之前的项目则

14、为改善重点。需改善的目标如下需改善的目标如下:1、健康教育不合理 2、血压错记、漏记 3、护理记录不简洁 4、主诉记录错误 2/23/2019 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 目标设定目标设定 现状值=平均次数=18.65 圈能力=自评圈能力评分 =（5*5）+（3*2）+（1*3）/10/5*100%=68%改善重点=来自柏拉图累计百分比=88%目标值=现

15、状值-（现状值改善重点圈能力）=18.65-【18.6588%68%】=7.49 增幅=（现状值-目标值）/现状值100%=（18.65-7.49）/18.65100%=59.8%目标设定柱状图 2/23/2019 目标设定柱状图18.657.4902468101214161820改善前改善后11.16 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 2/23/2019 护士因素 年轻护士责任

16、心不强 对病情评估不全面 内容缺乏针对性 书写因素 直接使用模板 不善于运用专业术语 健康教育不合理 过于粘贴复制，不看医嘱 对年轻护士培训不够，专科知识不全面 护士长监管不到位，护士书写力不够 错误次数未纳入绩效扣分 管理因素 护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多。质控护士次数不够 其他原因 一、健康教育不合理鱼骨图一、健康教育不合理鱼骨图 专科知识缺乏 健康教育不合理评价表健康教育不合理评价表 2/23/2019 编 原 因 李 佩 熊 辉 代林霞 张 娜 刘丽萍 周 敏 陈水桂 王小平 干芳芳 刘露露 总 分 号 1 专科知识缺乏 5 5 5 3 5 5 5 3 5 5 46 2 年轻

17、护士责任心不强 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 内容缺乏针对性 3 1 1 5 3 1 3 1 3 5 26 4 对病情评估不全面 5 3 5 3 5 5 3 3 3 5 40 5 不善于运用专业术语 1 3 1 3 3 3 3 1 1 3 22 6 直接使用模板 1 1 1 3 1 1 1 1 3 3 16 7 质控护士次数不够 5 3 3 5 3 3 5 5 5 3 40 8 过于粘贴复制，不看医嘱 3 1 1 3 1 1 1 3 1 1 16 9 错误次数未纳入绩效扣分 1 1 1 3 1 1 3 3 1 1 16 10 护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多 1 1

18、1 3 1 3 3 1 1 1 16 11 护士长监管不到位，护士书写力不够 3 1 1 5 3 1 3 1 1 1 20 12 对年轻护士培训不够，专科知识不全面 5 5 3 5 5 3 3 5 5 5 44 健康教育不合理（要因分析柏拉图）2/23/2019 根据80/20原则，选定排名前4的为要因。健康教育不合理主要原因有：健康教育不合理主要原因有：1、专科知识缺乏 2、对年轻护士培训不够，专科知识不全面 3、对病情评估不全面 4、质控护士次数不够 2/23/2019 2/23/2019 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状

19、把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 对策拟定 2/23/2019 问问 题题 要要 因因 对对 策策 方方 案案 评评 价价 提提 案案 人人 实实 施施 计计 划划 负负 责责 人人 备备 注注 可 行行 性性 经 济济 性性 效 益益 性性 得 分分 选 定定 健健康教教育育不不合合理理 专科知识缺乏 科室进行业务学习习 40 30 30 1 00 执执行行 XXX 2015.12.28-2016.1.14 X XX 增加各个病种的健康教育模板 22 24

20、 20 66 对病情评估不全面 管床护士每天进行病情询问 30 30 20 80 熟悉各个药物的副作用 40 30 24 94 执执行行 XXX 2015.12.28-2016.1.14 XX 质控次数不够 增加质控次数 42 40 30 1 12 执执行 XXX 2015.12.28-2016.1.14 XX 护士长每周检查 22 24 20 66 年轻护士培训不够年轻护士培训不够，专科知识不全面 安排新护士理论学习 40 30 24 94 执执行行 XXX 2015.12.28-2016.1.14 XX 科室专科病例做成教材 20 22 22 64 对策拟定 2/23/2019 2/23/

21、2019 2/23/2019 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 对对策策实实施施一一 2/23/2019 对策一 对策名称 科室进行业务学习 主要原因 专科知识缺乏 改善前：1、新护士未加强指导 2、科室组织学习次数少 对策内容：1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验老师进行带教 2.每个月安排 12次的全科护士业务学习 3.业务学习后进行效果评价 4.安

22、排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈 对策实施：负责人：XXX 实施时间：2015.12.28-2016.1.14 实施地点：XX科、示教室 对策处置：1.列为科室新入护士的必学课程 2.形成规范化 对策效果确认：因“业务学习”增加对健康教育不合理的前后比较01234567812P D A C 对策实施一 首次培训首次培训 科室主任进行新入护士的业务学习 二次培训 科室护士长进行新入护士的业务学习 制定高年资护士一对一的带教 确保新入护士学习的系统性及完整性 2/23/2019 对策实施二 2/23/2019 对策二 对策名称 熟悉各个药物副作用 主要原因 对病情评估不全面 改善前：

23、1、新护士未加强指导 2、跟自身经验不足有关 对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或有经验的护士带教 2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录 3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈 对策实施：负责人：XX 实施时间：2015.12.28-2016.1.14 实施地点：XX科、示教室 对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程 2、形成规范化 对策效果确认：因“询问病情”的增加对健康教育不合理的前后比较0246810121412P D A C 对策实施二 1、要求护士上班时全面了解患者的情况，后结合医师病程记录书写护理记录。2、安排质控护士加强检查及督

24、促的力度，并及时给予反馈 2/23/2019 对对策策实实施施三三 2/23/2019 对策三 对策名称 增加质控次数 主要原因 质控次数不够 改善前：1、每月质控一次 2、质控内容不够全面 对策内容：1.增加质控次数 2.加强质控检查力度 3.及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改 对策实施：负责人：XX 实施时间：2015.12.28-2016.1.14 实施地点：XX科、示教室 对策处置：1.列入每月绩效考核内容 2.形成制度化 对策效果确认：因“及时反馈”的增加对健康教育不合理的前后比较024681012141612P D A C 对策实施三 1 1、增加质控次数 2 2、加强质控检查

25、力度 3、及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改 2/23/2019 对对策策实实施施四四 2/23/2019 对策四 对策名称 安排新护士理论学习 主要原因 年轻护士培训不够，专科知识不全面 改善前：1、新护士未加强指导 2、跟自身经验不足有关 对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教 2、每个月安排 12次的全科护士业务学习 3、业务学习后进行效果评价 4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈 对策实施：负责人：XX 实施时间：2015.12.28-2016.1.14 实施地点：XX科、示教室 对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程 2、形成规范

26、化 对策效果确认：因“经验丰富的带教”实施对健康教育不合理的前后对比02468101214161812P D A C 对策实施四 1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教 2、每个月安排12次的全科护士业务学习 3、业务学习后进行效果评价 4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈 2/23/2019 2/23/2019 2/23/2019 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施D

27、o 确认Check 处置Action 无效果 效果确认 2/23/2019 检检查查次次数数 项目 健康教育不合理理 血压错记、漏记记 护理记录不简洁洁 主诉记录错误 首次评估错误 特特 殊殊 体体温温 书书 写写错误 评估记录错误 总总 计计 1 3 4 3 1 0 2 0 13 2 2 2 0 0 1 0 0 5 3 1 0 0 1 0 0 1 3 合计 6 6 3 2 1 2 1 21 平均次平均次数数 2 2 1 0.67 0.33 0.67 0.33 7 累计百累计百分比（分比（%）28.6 57.2 71.4 80.9 85.7 95.2 100 通过通过9月到10月期间，总共调查

28、三次，共调查病历126份。成果比较 2/23/2019 目标达到率、进步率 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=（7-18.65）/（7.49-18.65）*100%=104.39%进步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=（18.65-7）/18.65*100%=62.47%2/23/2019 改善前后的直观图改善前后的直观图 2/23/2019 无形成果 2/23/2019 项目 改善前 改善后 活动成长 正负向 总分 平均分 总 分 平均分 品管手法 20 2 30 3 1 团队精神 25 2.5 35 3.5 1 头脑风暴 18 1.8 25 2.5 0.

29、7 沟通协调 19 1.9 25 2.5 0.6 活动信心 15 1.5 25 2.5 1 责任荣誉 18 1.8 29 2.9 1.1 活动前后雷达图活动前后雷达图 2/23/2019 2/23/2019 2/23/2019 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 标准化 2/23/2019 类别：流程改善 提升质量 临床路径 作业名称：新进护士规范化培训标准化

30、编号：QCC-1 主办部门：XX科 一、目的 为使新进人员（包括轮转护士）熟练掌握科室工作流程，能胜任每个工作岗位，能规范化操作，正确并及时提供患者所需要的服务，提高患者满意度。二、使用范围 内三科所有护理工作人员 三、说明（一）操作流程 2/23/2019 类别：流程改善 提升质量 临床路径 作业名称：新进护士规范化培训标准化 编号：QCC-1 主办部门：内三科（一）操作流程 1、新进人员到岗 2、护理部岗前培训 3、科室理论、操作培训 4、电脑操作培训 5、白班、夜班工作培训 6、考核 7、新进人员上岗 不合格 合格 2/23/2019 类别：流程改善 提升质量 临床路径 作业名称：新进护

31、士规范化培训标准化 编号：QCC-1 主办部门：内三科 内容 1、新进人员到岗 护理部按照人事规定，安排新进人员进行岗前培训。2、护理部岗前培训 由护理部人员选定老师进行下科室前，对医院环境、规模、注意事项进行系统化培训。3、科室理论、操作培训 由护士长对新进人员安排带教老师，并进行科室内部理论与操作的培训。4、电脑操作培训 由护士长安排排班，由主班带教，进行电脑操作培训。5、白班、夜班工作培训 由护士长排班，跟带教老师同时上下班，熟悉并掌握各班职责。6、考核 培训结束，由护士长对新进人员进行考核（分理论和操作两项），并将成绩记入新进人员培训表。7、新进人员上岗 考核合格者上岗，不合格者根据考

32、核情况继续参加培训。注意事项 无 附则 1、实施日期 新进人员规范化标准化于2015年4月1日正式全面实施。2、修订依据 若工作流程有所变动，则本标准随时修正 修订次数：核定 XXX 审核 XX 主办人 修订日期：制定日期；2/23/2019 2/23/2019 2/23/2019 启动PDCA的循环 2/23/2019 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10检讨与改进 计划Plan 实施Do 确认Check 处置Action 无效果 检讨与改进检讨与改进 把改善过程做全盘性的反省/评价 明确残留的

33、问题或新发生的问题 把今后的计划具体整理出来 定期检查追踪标准化措施的遵守情况 定期核查是否有维持预期的效果 检讨与改进检讨与改进 2/23/2019 活动项目 优点 缺点或今后努力方向 主题选定 紧贴临床，从目前临床存在的问题中抓住重点 与5S共同进行 活动计划拟定 详细、明确、及时 下次能更好的根据圈员能力进行特定工作安排 现状把握 客观、准确、及时 对新来的护士进行多次培训 目标设定 与护理文书持续质量改进一致 发挥圈员能力，挑战更高目标 解析 善用QCC各种手法详尽的进行分析 头脑风暴与临床实际更好的结合 对策拟定 周密、个体化 新来的和责任心不强的护士会出现反复 对策实施与检讨 能掌

34、握对策要点 今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实 效果确认 认真收集数据 完善确保数据收集准确性制度 标准化 简易可行，使之成为常态化工作 每项标准不断进行，使之更安全 护理文书书写虽较之前有好转，但仍然会出现反复的情况，有待圈体会体会 通过再次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我练”到“我要练”的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。2/23/2019 下期活动计划下期活动计划 2/23/2019 主题评价题目 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 提高患者健康健康教育的成效 25 16 25 16 82 2 提高留置针穿刺成功率 15 15 15 16 61 5 提高住院病人手腕带佩戴率 15 13 15 23 66 3 提高护理文书书写质量 25 23 25 25 98 1 提高出院病人的健康宣教 16 15 15 13 59 6 降低压疮风险发生率 19 17 13 15 64 4 2/23/2019