一季度护理文书质量分析-课件.ppt

1、护理文书第一季度书写质量分析总结护理文书第一季度书写质量分析总结一、一季度护理文书质量检查结果一、一季度护理文书质量检查结果项目项目内科内科普儿科普儿科新生儿科新生儿科妇科妇科产五产五产六产六产七产七一月份一月份96.597.597.596969595969697979696二月份二月份97.597.597.597.597.597.596.596.5969695.595.59797三月份三月份98989899999898989898.598.59898 二、一季度优质护理各科室护理质量得分比较二、一季度优质护理各科室护理质量得分比较三、各科室护理质量分析评价三、各科室护理质量分析评价 内科内科

2、 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.体温单有漏项错项体温单有漏项错项2.2.病人外出无记录病人外出无记录3.3.入院护理评估记录单有缺项或与病人实际情况不符入院护理评估记录单有缺项或与病人实际情况不符4.4.跌倒坠床评估单的评估分值与实际不符跌倒坠床评估单的评估分值与实际不符 原因分析原因分析1.1.护士对病人进行评估时不认真护士对病人进行评估时不认真2.2.护士书写病历不认真护士书写病历不认真3.3.护士对护理文书书写不重视护士对护理文书书写不重视 整改措施整改措施1.1.要求责任护士在接待病人时进行评估要求责任护士在接待病人时进行评估,要对照评估单要对照评估单,逐条认真进行评估逐

3、条认真进行评估2.2.针对护理评估记录单中的入院诊断的书写针对护理评估记录单中的入院诊断的书写,在科内会议中统一要求在科内会议中统一要求,再次在科内会议上再次在科内会议上强调书写规范强调书写规范,请护士认真书写请护士认真书写 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 普儿科普儿科 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.体温单有漏项错项体温单有漏项错项2.2.入院病人当日未及时评估跌倒坠床风险值入院病人当日未及时评估跌倒坠床风险值3.3.临时医嘱未正确签署治疗时间临时医嘱未正确签署治疗时间4.4.入院护理评估记录单有缺项或未及时评估入院护

4、理评估记录单有缺项或未及时评估5.5.信息审核表家属未及时签名信息审核表家属未及时签名 原因分析原因分析1.1.当班责任护士工作繁忙当班责任护士工作繁忙,评估工作不及时评估工作不及时2.2.主班护士监督不到位主班护士监督不到位3.3.责任护士缺乏慎独精神责任护士缺乏慎独精神 整改措施整改措施1.1.要求责任护士立即完成评估工作要求责任护士立即完成评估工作,及时填写评估单及时填写评估单2.2.主班护士予以监督和督促主班护士予以监督和督促3.3.护理文书组成员加大督查力度护理文书组成员加大督查力度 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 新生儿

5、科新生儿科 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.入院护理评估记录单护士未签名或评估与实际情况不符入院护理评估记录单护士未签名或评估与实际情况不符2 2.信息审核表家属未签名或未填日期信息审核表家属未签名或未填日期3 3.住院患者护理记录单记录未体现专科特点或用词不当住院患者护理记录单记录未体现专科特点或用词不当4 4.病人告知书缺少病人签名或入院日期病人告知书缺少病人签名或入院日期5 5.跌倒坠床评估单达到风险值，未采取相应措施跌倒坠床评估单达到风险值，未采取相应措施 原因分析原因分析1.1.接待护士未及时认真检查家属登记表格接待护士未及时认真检查家属登记表格2.2.病人家属填写审核表

6、时疏忽病人家属填写审核表时疏忽,接待护士未仔细核对接待护士未仔细核对3.3.护士未及时客观对病人病情评估护士未及时客观对病人病情评估4.4.护士对护理文书书写规范掌握不到位护士对护理文书书写规范掌握不到位 整改措施整改措施1.1.告知责任护士及时检查家属填写的表格告知责任护士及时检查家属填写的表格2.2.接待护士要指导家属填写表格接待护士要指导家属填写表格3.3.告知责任护士要及时、客观的对患儿评估后再做记录告知责任护士要及时、客观的对患儿评估后再做记录4.4.护士要加大学习护理文书书写的力度护士要加大学习护理文书书写的力度 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书

7、均已符合护理文书书写规范 妇科妇科 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.体温单有漏项体温单有漏项2.2.病人有病情变化时未及时记录病人有病情变化时未及时记录3.3.病人外出无记录病人外出无记录4.4.病情记录与病人实际情况不符病情记录与病人实际情况不符5.5.入院护理评估单有缺项或当日未及时评估入院护理评估单有缺项或当日未及时评估6.6.病人告知书有漏项病人告知书有漏项7.7.跌倒坠床评估单评估达到风险值，未采取相应措施跌倒坠床评估单评估达到风险值，未采取相应措施 原因分析原因分析1.1.责任护士绘制体温单不认真仔细责任护士绘制体温单不认真仔细2.2.护士未重视护理文书书写护士未重视护

8、理文书书写3.3.责任护士缺乏工作经验，判断病人病情变化能力不足责任护士缺乏工作经验，判断病人病情变化能力不足4.4.护士对护理文书书写规范掌握不全护士对护理文书书写规范掌握不全5.5.责任护士书写完毕后未再核查责任护士书写完毕后未再核查 整改措施整改措施1.1.责任护士书写结束后再核查一遍责任护士书写结束后再核查一遍2.2.告知护理文书的重要性告知护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据3.3.科科室晨会上学习护理文书书写规

9、范室晨会上学习护理文书书写规范4.层级高的年资长的要发挥作用，指导层级低的年轻护士判断病人的能力层级高的年资长的要发挥作用，指导层级低的年轻护士判断病人的能力 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 产五产五 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.住院患者护理记录单未按要求记录生命体征或用词不当住院患者护理记录单未按要求记录生命体征或用词不当2.2.体温单呼吸绘制错误体温单呼吸绘制错误3.3.入院护理评估单有缺项入院护理评估单有缺项4.4.压疮风险评估单入院当日未及时评估压疮风险评估单入院当日未及时评估5.5.病人告知书有漏项错项病人

10、告知书有漏项错项 原因分析原因分析1.1.责任护士对护理文书书写规范掌握不全面责任护士对护理文书书写规范掌握不全面2.2.责任护士书写护理文书不认真责任护士书写护理文书不认真 整改措施整改措施1.1.加强护士对护理文书书写规范学习、规范书写要求加强护士对护理文书书写规范学习、规范书写要求2.2.护士长加强护理文书书写质量的检查护士长加强护理文书书写质量的检查 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 产六产六 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.入院护理评估记录单有错项漏项入院护理评估记录单有错项漏项2.2.体温单未正确记录手术日数或

11、有错项体温单未正确记录手术日数或有错项3.3.入院护理评估单入院当日未及时评估入院护理评估单入院当日未及时评估4.4.手术护理记录单病房护士未签名手术护理记录单病房护士未签名5.5.压疮风险评估单术后未及时评估压疮风险评估单术后未及时评估 原因分析原因分析1.1.责任护士书写护理文书不认真责任护士书写护理文书不认真2.2.责任护士书写结束后未再次核对责任护士书写结束后未再次核对3.3.护士对护理文书书写规范掌握不全护士对护理文书书写规范掌握不全 整改措施整改措施1.1.告知责任护士书写护理文书要认真告知责任护士书写护理文书要认真2.2.责任护士书写结束后再次认真核对责任护士书写结束后再次认真核

12、对3.3.科室加强护理文书书写规范的培训科室加强护理文书书写规范的培训 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 产七产七 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.体温单未正确记录手术日期体温单未正确记录手术日期2.2.手术护理记录单缺病房护士签名手术护理记录单缺病房护士签名3.3.入院护理评估记录单有缺项入院护理评估记录单有缺项4.4.体温单有缺项体温单有缺项5.5.住院患者护理记录单未按要求记录生命体征住院患者护理记录单未按要求记录生命体征6.6.手术当日病人，跌倒坠床评估单写有警示标识，病床床头无标识手术当日病人，跌倒坠床评估单写有

13、警示标识，病床床头无标识 原因分析原因分析1.1.责任护士缺乏慎独精神，未按病人实际情况填写护理表单责任护士缺乏慎独精神，未按病人实际情况填写护理表单2.2.责任护士接待手术病人完毕未及时签名责任护士接待手术病人完毕未及时签名3.3.责任护士书写护理文书不仔细责任护士书写护理文书不仔细 整改措施整改措施1.1.全科护士会议上强调护理文书书写重要性全科护士会议上强调护理文书书写重要性2.2.责任护理书写完毕要仔细核对责任护理书写完毕要仔细核对3.3.责任护士接待手术病人后要及时签名责任护士接待手术病人后要及时签名4.4.护理文书组要加大督查力度护理文书组要加大督查力度 效果评价效果评价复查后护理

14、文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范l本季度存在主要问题本季度存在主要问题:1.1.入院护理评估单签名不及时或有缺项入院护理评估单签名不及时或有缺项2.2.医嘱单签名不及时医嘱单签名不及时3.3.病人告知书有错项漏项病人告知书有错项漏项4.4.体温单绘制错误或有漏项体温单绘制错误或有漏项5.5.手术护理记录单缺病房护士签名手术护理记录单缺病房护士签名6.6.住院患者护理记录单未及时记录病情变化或用词不当住院患者护理记录单未及时记录病情变化或用词不当7.7.住院患者风险评估单评估不及时或评估分值错误住院患者风险评估单评估不及时或评估分值错误三、护理质量分析评价三、护

15、理质量分析评价四、全院护理质量分析评价四、全院护理质量分析评价l原因分析原因分析:1.1.护士书写护理文书不认真，缺乏敬业精神和慎独态度护士书写护理文书不认真，缺乏敬业精神和慎独态度2.2.护士未重视护理文书书写重要性，从而未提高护理文书书写护士未重视护理文书书写重要性，从而未提高护理文书书写能力能力3.3.年轻护士缺乏工作经验，判断病情变化能力不足年轻护士缺乏工作经验，判断病情变化能力不足4.4.护士对护理文书书写规范掌握不全护士对护理文书书写规范掌握不全5.5.护士对住院患者各种风险评估内容掌握不到位护士对住院患者各种风险评估内容掌握不到位l 整改措施整改措施:1 1及时将检查结果反馈给科室护士长及质控护士，针对问题及时及时将检查结果反馈给科室护士长及质控护士，针对问题及时整改，护理工作一定要落实到实处整改，护理工作一定要落实到实处2.2.转变观念，增强护士的法律意识转变观念，增强护士的法律意识3.3.加强护理人员对护理文书书写的学习力度加强护理人员对护理文书书写的学习力度4 4本次存在的问题下季度将作为检查重点本次存在的问题下季度将作为检查重点谢谢聆听谢谢聆听敬请多多指导敬请多多指导