骨肿瘤诊断及治疗原则课件.ppt

1、31.良性与恶性骨肿瘤的临床表现、检查方法和治疗原则。2.骨肉瘤的临床表现、诊断及治疗原则。3.骨软骨瘤和骨巨细胞瘤临床特点、诊断及治疗。4.恶性骨肿瘤的保肢原则及保肢方法。41.良性与恶性骨肿瘤的临床表现、检查方法和治疗原则。2.骨肉瘤的临床表现、诊断及治疗原则。3.骨软骨瘤和骨巨细胞瘤的临床特点、诊断及治疗。4.恶性骨肿瘤的保肢原则及保肢方法。5 骨肿瘤骨肿瘤 概况概况 骨肿瘤的发生率骨肿瘤的发生率 1/101/10万人万人 良性骨肿瘤发生率良性骨肿瘤发生率 6.7/1006.7/100万人万人 恶性骨肿瘤发生率恶性骨肿瘤发生率 3.3/1003.3/100万人万人 好发年龄好发年龄 15

2、152525岁岁 好发部位好发部位 膝关节周围膝关节周围6定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论原定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论原 发性，还是继发性或转移性肿瘤，统称为骨肿瘤发性，还是继发性或转移性肿瘤，统称为骨肿瘤 表1 WHO骨肿瘤的分类（1993）良性良性中间性中间性恶性恶性成骨性肿瘤成骨性肿瘤 骨瘤骨瘤 骨样骨瘤和骨母细胞瘤骨样骨瘤和骨母细胞瘤骨样骨瘤骨样骨瘤骨母细胞瘤骨母细胞瘤成软骨性肿瘤成软骨性肿瘤 软骨瘤软骨瘤内生软骨瘤内生软骨瘤骨膜（近皮质）软骨瘤骨膜（近皮质）软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤孤立性骨软骨瘤孤立性骨软骨瘤多发性遗传性骨软骨瘤多发性遗传性

3、骨软骨瘤 软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤侵袭性（恶性）骨侵袭性（恶性）骨母细胞瘤母细胞瘤血管内皮瘤血管内皮瘤血管外皮瘤血管外皮瘤骨肉瘤骨肉瘤 中心性骨肉瘤中心性骨肉瘤 普通性中心性骨肉瘤普通性中心性骨肉瘤 毛细血管扩张性中心性骨肉毛细血管扩张性中心性骨肉瘤瘤 骨内高分化骨肉瘤骨内高分化骨肉瘤 圆形细胞骨肉瘤圆形细胞骨肉瘤 表面骨肉瘤表面骨肉瘤 骨旁骨肉瘤骨旁骨肉瘤 骨膜骨瘤骨膜骨瘤 高度恶性表面骨肉瘤高度恶性表面骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤 近皮质软骨肉瘤近皮质软骨肉瘤 间叶性软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤 去分化软骨肉瘤去分化软骨肉瘤 透明细胞软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤 恶性软骨

4、母细胞瘤恶性软骨母细胞瘤WHOWHO骨肿瘤的分类（骨肿瘤的分类（19931993）良性良性中间性中间性恶性恶性骨巨细胞瘤（破骨细胞瘤）骨巨细胞瘤（破骨细胞瘤）骨髓肿瘤骨髓肿瘤脉管肿瘤脉管肿瘤 血管瘤血管瘤 淋巴管瘤淋巴管瘤 球瘤（血管球瘤）球瘤（血管球瘤）血管内皮瘤血管内皮瘤血管外皮瘤血管外皮瘤恶性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤尤文肉瘤尤文肉瘤骨原始神经外胚层瘤（骨原始神经外胚层瘤（PNETPNET）骨恶性淋巴瘤骨恶性淋巴瘤骨髓瘤骨髓瘤血管肉瘤血管肉瘤恶性血管外皮瘤恶性血管外皮瘤WHOWHO骨肿瘤的分类（骨肿瘤的分类（19931993）良性良性中间性中间性恶性恶性其它结缔组织肿瘤其它结缔组织肿瘤良性

5、纤维组织细胞良性纤维组织细胞其它肿瘤其它肿瘤神经鞘瘤神经鞘瘤神经纤维瘤神经纤维瘤瘤样病变瘤样病变孤立性骨囊肿孤立性骨囊肿干骺端纤维性皮质缺损干骺端纤维性皮质缺损（非骨化性纤维瘤）（非骨化性纤维瘤）骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症骨化性肌炎骨化性肌炎巨细胞（修复性）肉芽肿巨细胞（修复性）肉芽肿韧带样纤维瘤（硬纤维韧带样纤维瘤（硬纤维瘤）瘤）动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿甲状旁腺功能亢进性棕甲状旁腺功能亢进性棕色瘤色瘤纤维肉瘤纤维肉瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤恶性间叶瘤恶性间叶瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤未分化肉瘤未分化肉瘤长骨造釉细胞瘤长骨造釉细胞瘤脊索

6、瘤脊索瘤WHOWHO骨肿瘤的分类（骨肿瘤的分类（19931993）发病情况发病情况原发肿瘤，良性比恶性多见。发病与年龄有关，如骨肉瘤多发于青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。解剖部位对肿瘤发生的意义，多见于长骨生长活跃的干骺端。临床表现临床表现疼痛与压痛，疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状；良性肿瘤多无疼痛，恶性肿瘤几乎均有局部压痛，常伴夜间痛。局部肿块和肿胀。功能障碍和压迫症状。病理性骨折。恶性肿瘤晚期可贫血、消瘦、食欲不振、体重下降等全身症状。12 骨肿瘤诊断原则13病变部位病变部位骨膜反应骨膜反应软组织肿块软组织肿块成骨改变成骨改变边界模糊边界模糊CT检查能较准确地反映骨能较准确地反映骨及软

7、组织形态及密度及软组织形态及密度能准确显示能准确显示肿瘤对软组肿瘤对软组织的侵犯范围织的侵犯范围（骨肉瘤）（骨肉瘤）但对髓内及软组织但对髓内及软组织的病变评估不如的病变评估不如MRIMRI准确准确MRI检查能明确病灶的范围、并清楚能明确病灶的范围、并清楚显示各种组织间的解剖关系显示各种组织间的解剖关系 （巨大脊索瘤）（巨大脊索瘤）对髓内及软组织对髓内及软组织病变显示清楚病变显示清楚 （骨肉瘤）（骨肉瘤）缺点缺点：缺乏特异并对钙化反映欠敏感：缺乏特异并对钙化反映欠敏感ECT检查优点优点：能早期发现病灶能早期发现病灶对病变反映的敏感性强对病变反映的敏感性强是骨转移瘤及多发骨肿瘤的首选方法是骨转移瘤

8、及多发骨肿瘤的首选方法缺点缺点：缺乏特异性缺乏特异性DSADSA检查检查有利于了解肿瘤的范围有利于了解肿瘤的范围及肿瘤与血管的关系及肿瘤与血管的关系病理检查病理检查病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查。切开活检和穿刺活检切取式手术破坏了肿瘤原有的包围带和软组织间室，会扩大肿瘤污染的范围。穿刺活检，手术方法简便、血肿出现少、瘤细胞不易散落、较少造成病理性骨折，多用于脊柱及四肢溶骨性病损。20切开（切除）活检穿刺活检病理学检查病理学检查21穿刺活检 切开活检切除活检病理学检查病理学检查22影像学的引导影像学的引导辅助使穿刺活辅助使穿刺活检准确率有了检准确率有了明显提高，已明显提高，已成

9、为骨肿瘤重成为骨肿瘤重要的活检手段。要的活检手段。适用于位置较深的适用于位置较深的肿瘤或骨盆肿瘤。肿瘤或骨盆肿瘤。23 24 25130130130130高恶性骨肉瘤高恶性骨肉瘤2728分期分级 部位 转移临床特点治疗措施1 G0 T0 M0潜隐性、静止性有自愈倾向病损内或囊内刮除 G0 T0 M0进行性发展、膨胀性生长边缘整块切除或加辅助治疗 G0 T1-2 M0-1 具有侵袭性广泛整块切除或加辅助治疗29刮除植骨术：适用于良性骨肿瘤刮除植骨术：适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。及瘤样病变。外生性骨肿瘤刮除。外生性骨肿瘤刮除。31恶性骨肿瘤的保肢治疗恶性骨肿瘤的保肢治疗 指征：骨病已发育成熟IIA

10、期和对化疗反应好的IIB期肿瘤，主要的血管神经束未被侵及术后局部复发率和转移率不高于截肢；术后肢体功能优于义肢。病人要求保肢。保肢手术的禁忌症保肢手术的禁忌症肿瘤周围主要的血管神经束被侵及发生病理性骨折肿瘤周围软组织条件不好不适当的活检部位影响肿瘤的整块切除34骨软骨瘤（外生骨疣）骨软骨瘤（外生骨疣）osteochondroma 临床上最常见骨肿瘤之一（21.41%）；可孤立发生，亦可多发。发病年龄：青少年,骺闭合后停止生长；男女比例约为2.17：1好发部位：软骨内骨化的骨骼，以股骨、肱骨和胫骨多见主要症状：早期硬性无痛性包块、发展缓慢，继续生长可刺激周围组织引起疼痛和关节功能受限。X线表现：

11、骨性隆起化验检查：无明显阳性指标3536骨软骨瘤骨软骨瘤3738术前术前术后术后3940 41骨巨细胞瘤病理骨巨细胞瘤病理Jaffe分级标准：分级标准：I级多核巨细胞甚多，基质细胞较少分化良级多核巨细胞甚多，基质细胞较少分化良好好 II级介于级介于I级和级和III级之间级之间 III级多核巨细胞很少，基质细胞多且分化差级多核巨细胞很少，基质细胞多且分化差，有丝分裂像多者，有丝分裂像多者44男男,50,50岁岁,左股骨下端骨巨细胞瘤左股骨下端骨巨细胞瘤术后术后1010天天术前术前45女女,55,55岁岁,右股骨下端骨巨细胞瘤伴病理性骨折右股骨下端骨巨细胞瘤伴病理性骨折术术前前及及术术后后1010

12、天天46女女,35,35岁岁,左胫骨近端骨巨细胞瘤左胫骨近端骨巨细胞瘤47瘤段切除、人工肿瘤瘤段切除、人工肿瘤 膝关节置换术后膝关节置换术后48思考题：23岁，男性，右膝关节疼痛三个月，近两周加重，以行走尤甚，夜间疼痛不明显。查体：右股骨下段前外侧略隆起，水肿不明显，皮温略高，有轻度压痛和叩击痛，右膝关节主动屈伸轻度受限，被动屈伸正常。X线片显示：右股骨下段骨端偏心性溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，无骨膜反应及成骨表现。问题：初步诊断及诊断依据？进一步检查方法？诊疗计划？治疗原则？49 50成骨型：成骨型：术前重要的影像学检查CT或或MRI：可以明确肿瘤的边界、病灶范围及邻：可以明确肿瘤的边界、病

13、灶范围及邻近结构的关系，对术式选择及设计具有重要价值近结构的关系，对术式选择及设计具有重要价值；10%20%病人在诊断时多有证实的转移灶病人在诊断时多有证实的转移灶，治疗前可行胸部，治疗前可行胸部CT检查检查同位素扫描：明确骨肉瘤的部位以及骨骼外转移同位素扫描：明确骨肉瘤的部位以及骨骼外转移的部位，骨膜及髓内反应使同位素集聚的范围较的部位，骨膜及髓内反应使同位素集聚的范围较真正的病灶还要大。真正的病灶还要大。血管造影：显示骨外肿瘤部分的轮廓及肿瘤的血血管造影：显示骨外肿瘤部分的轮廓及肿瘤的血管供应和周围血管受压情况。管供应和周围血管受压情况。骨肉瘤病理诊断病理诊断需在镜下见到恶性肉瘤和肉瘤细胞

14、直接病理诊断需在镜下见到恶性肉瘤和肉瘤细胞直接形成的肿瘤性骨样组织，只要见到形成的肿瘤性骨样组织，只要见到肉瘤细胞直接肉瘤细胞直接产生的骨样组织产生的骨样组织，无论数量多少，就可诊断为骨，无论数量多少，就可诊断为骨肉瘤。肉瘤。普通型骨肉瘤根据肿瘤产生基质的不同分为普通型骨肉瘤根据肿瘤产生基质的不同分为软骨软骨母细胞性骨肉瘤、纤维母细胞性骨肉瘤和骨母细母细胞性骨肉瘤、纤维母细胞性骨肉瘤和骨母细胞性骨肉瘤。胞性骨肉瘤。独立类型：独立类型：血管扩张性骨肉瘤、小细胞性骨肉瘤血管扩张性骨肉瘤、小细胞性骨肉瘤、低度恶性中央性骨肉瘤、继发性骨肉瘤、骨旁、低度恶性中央性骨肉瘤、继发性骨肉瘤、骨旁性骨肉瘤、骨膜

15、性骨肉瘤和表面高度恶性骨肿瘤性骨肉瘤、骨膜性骨肉瘤和表面高度恶性骨肿瘤54适应症：发生了病理性骨折。不适当活检影响肿瘤完整切除。软组织破坏广泛，侵袭主要血管神经。对其他辅助治疗无效。555613013013013057F 13Y 右股骨下段浅表型骨肉瘤 5859胫骨上段骨肉瘤瘤段切除、人工肿瘤膝关节置胫骨上段骨肉瘤瘤段切除、人工肿瘤膝关节置换换6061思考题：20岁男性，右大腿下段疼痛肿胀三个月，近一个月来明显加重，夜间尤甚。体检：右大腿下端明显肿胀，可扪及一约4cm3cm2cm大小的肿块，固定，边界不清，压痛明显，浅静脉怒张，皮温增高。X线片示：右股骨下端密度不均，前侧骨皮质破坏，有软组织肿

16、块影，骨膜反应明显，可见Codman三角。问题：初步诊断及诊断依据？进一步检查方法？诊疗计划？治疗原则？6263溶骨型：64骨转移瘤治疗原则综合治疗：手术、放疗、化疗。手术目的缓解疼痛 保存和改善肢体功能提高生活质量 656667乳腺癌术后8年、右股骨上段转移癌、全髋置换术68耻骨、髂骨软骨肉瘤耻骨、髂骨软骨肉瘤69半盆切除半盆切除人工半盆假体人工半盆假体人工全髋肿瘤假体人工全髋肿瘤假体707172腹主动脉球囊阻断下半盆切除重建腹主动脉球囊阻断下半盆切除重建73骨囊肿骨囊肿bone cyst临床上最常见瘤样病变。临床上最常见瘤样病变。发病年龄：发病年龄：常见于儿童和青少年，骺板闭合后很常见于儿

17、童和青少年，骺板闭合后很少发生。少发生。好发部位：好发部位：90%90%发生于肱骨近段、股骨近段和胫骨发生于肱骨近段、股骨近段和胫骨近段的干骺端。近段的干骺端。主要症状：主要症状：多数无明显症状，偶有局部隐痛，大多数无明显症状，偶有局部隐痛，大部分病人在发生病理性骨折后就诊。部分病人在发生病理性骨折后就诊。X X线表现：线表现：干骺端中央椭圆形、边界清楚的透明干骺端中央椭圆形、边界清楚的透明区。周围无骨膜反应。区。周围无骨膜反应。化验检查：化验检查：无明显阳性指标。无明显阳性指标。7475自学内容v骨瘤骨瘤v骨样骨瘤骨样骨瘤v内生骨瘤内生骨瘤v软骨肉瘤软骨肉瘤v骨纤维肉瘤骨纤维肉瘤v骨囊肿骨囊

18、肿v动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿v骨嗜酸性肉芽肿骨嗜酸性肉芽肿v骨纤维异样增生症骨纤维异样增生症v转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤76回顾：本次课的目的和要求1.掌握良性与恶性骨肿瘤的鉴别诊断。掌握良性与恶性骨肿瘤的鉴别诊断。2.掌握骨肉瘤的临床表现、治疗原则。掌握骨肉瘤的临床表现、治疗原则。3.熟悉骨软骨瘤和骨巨细胞瘤的特点。熟悉骨软骨瘤和骨巨细胞瘤的特点。4.熟悉恶性骨肿瘤的保肢原则及保肢方法熟悉恶性骨肿瘤的保肢原则及保肢方法77回顾：本次课的教学内容1.良性与恶性骨肿瘤的临床表现、检查方法和良性与恶性骨肿瘤的临床表现、检查方法和治疗原则。治疗原则。2.骨肉瘤的临床表现、诊断及治疗原则。骨肉瘤的临床表现、诊断及治疗原则。3.骨软骨瘤和骨巨细胞瘤的临床特点、诊断及骨软骨瘤和骨巨细胞瘤的临床特点、诊断及治疗。治疗。4.恶性骨肿瘤的保肢原则及保肢方法。恶性骨肿瘤的保肢原则及保肢方法。78提问思考v股骨下端包块。问诊和查体时应重点注意股骨下端包块。问诊和查体时应重点注意哪些？哪些？