特重型开放性颅脑损伤的护理查房-课件.ppt
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1、特重型开放性颅脑损伤的护理查房吴洁芝16床 杨倩 女 19岁诊断:(一)特重型开放性颅脑损伤:1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成 2、弥漫性脑肿胀 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、双侧颧骨粉粹性骨折 5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏 6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤 7、左侧视神经损伤待排 (二)右足部外踝皮肤撕脱伤 (三)右跟骨骨折 (四)右侧上颌骨骨折 (五)两肺挫伤 (六)肝、脾挫伤待排患者入院情况 2小时前,患者乘摩托车发生车祸,当即昏迷,伴头面部、全身多处活动性出血,右足踝关节外侧区至足跟部软组织缺损,呼吸急促,四肢湿冷,全身大汗淋漓;入院体查:神志深昏迷,GCS评分4分,E1V1M2,双侧瞳孔不
2、等大,右侧直径约4.0mm,对光反射迟钝,左侧直径约5.0mm,对光反射消失,双眼青紫肿胀,双眼“熊猫眼征”,双眼球结膜充血,右前额见长约5.0cm不规则头皮挫裂伤,伤口探查可见颅骨粉粹性骨折,可见少量脑组织外溢,右足部外踝可见大小约5*6cm皮肤撕脱,伸肌腱完全显露,软组织筋膜及肌腱挫裂严重,污染严重,逆行撕脱皮瓣血运差,边缘参差不齐,右足呈轻度垂足畸形,足部动脉可,各足趾末梢血运可,四肢肌张力适中,深浅反射均消失。患者的实验室检查诊疗过程 急诊气管插管全麻下行“冠状切口双额开颅去骨瓣减压术+双侧硬膜下开颅血肿清除术+右足撕脱伤清创缝合+VSD引流术”术后转ICU,转入后予生命体征监护,监测
3、中心静脉压,呼吸机辅助通气,积极扩容纠正休克,止血,制酸护胃,抗感染,营养神经,预防癫痫等治疗。诊疗过程患者入ICU时带入左右硬膜外引流管,引出血性液,带入气管插管接呼吸机辅助呼吸,右足撕脱伤后经负压引出中等量红色血性液体;术后第一天,患者间断发热,最高体温38.4度,心率最快128次/分,双侧瞳孔圆形不等大,右侧直径约2.5mm,对光反射迟钝,左侧直径约3.0mm,对光反射迟钝,患者血钠高,改用5%葡萄糖注射液配用药物;监测血糖,加用胃肠道营养,并给予无菌注射用水100ml/h,以便纠正高钠血症,仍有代谢性酸中毒,给予碳酸氢钠静脉滴注同时给予口服碳酸氢钠片剂;患者右颅底骨折,经口气管插管可能
4、造成颅底感染,予气管切开;术后第二天,最高体温38.5度,胸部CT平扫示两肺挫伤,右侧胸腔中量积血,即在B超定位局麻下行胸腔闭式引流术,共引出淡红色胸腔积液600ml;术后第三天,患者体温最高38.7,已拔除硬膜外引流管,复查生化提示高钠、高氯、低钾等电解质失调,继续加量予灭菌注射用水稀释体液,同时补钾。诊疗过程 术后第四-七天,予气管切开中流量吸氧,患者脑肿胀高峰期,予加强脱水力度,保持水电解质、酸碱平衡;术后第八天,查血常规示白细胞及嗜中性粒细胞升高,考虑存在感染,予腰椎穿刺,取脑脊液行常规、生化及细菌培养检查;术后第十天,患者仍反复发热,复查血常规提示白细胞处于高值,予拔除右足VSD引流
5、管并清创包扎;转出ICU时情况 患者持续浅昏迷状态,GSC评分9分,经气管切口中流量吸氧,SPO2维持在98-100%。持续发热,体温波动在36.9至38.7度,予冰毯降温后体温降至正常,对疼痛刺激有反应。痰培养+药敏:热带假丝酵母生长;嗜麦芽糖寡养单胞菌;右足伤口分泌物细菌培养+药敏:热带假丝酵母生长;耐甲氧西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌相关概念一颅脑损伤:一颅脑损伤:颅部包括头皮和颅骨 脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液 包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤二、颅底骨折二、颅底骨折1前颅窝骨折 一般伤情重,熊猫眼征,有脑脊液鼻漏,嗅视神经损伤;2中颅窝骨折:有脑脊液鼻漏或耳漏,面、听神经损伤,气颅等;
6、3、后颅窝骨折:乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。三脑挫裂伤三脑挫裂伤病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂,伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在,故合称脑挫裂伤四开放性脑损伤的定义由锐器或火器伤直接引起,皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏GSC评分 GCS=E分+M分+V分 最小为3,最大为15分。8示有昏迷 9示无昏迷 8严重损伤 911中度损伤 12轻度损伤脑挫裂伤临床表现 1、意识障碍。受伤后立即出现,超过30分钟,重者持续昏迷。2、局灶症状与体征。3、头痛与恶心呕吐。4、颅内压增高与脑疝。5、CT检查证实。重症颅脑损伤的治
7、疗(1)严密观察病情变化;(2)一般处理:体位(头抬高30度),保持呼吸道通畅(深昏迷者尽早气管切开),注意营养,躁动及疼痛的处理,控制高热。(3)防止感染。(4)防治脑水肿:ICP维持在90200mmH2O,确保脑的正常血流量(5465ml/100g/min)和脑灌注压。防治脑水肿方法:方法:1)脱水(提高血浆渗透压):脱水(提高血浆渗透压):20%甘露醇甘露醇250mlVD3/日;日;25%白蛋白白蛋白50mlVD1/日;速尿日;速尿40mgim/iv。2)限制入量:限制入量:10%GS10001500ml/日日3)冬眠低温治疗:冬眠合剂(氯丙嗪冬眠低温治疗:冬眠合剂(氯丙嗪,异异丙嗪各丙
8、嗪各50mg,杜冷丁,杜冷丁100mg)VD+冰袋冰袋全身降温至全身降温至3334(肛温),有时局部(肛温),有时局部用头部降温。用头部降温。防治脑水肿4)糖皮质激素(具有稳定膜结构糖皮质激素(具有稳定膜结构减低减低脑血管通透性,恢复脑血管通透性,恢复BBB功能功能改善脑水改善脑水肿)肿):地塞米松地塞米松10mgVD2/日。日。5)巴比巴比妥治疗(清除自由基,降低脑代谢妥治疗(清除自由基,降低脑代谢改善改善脑缺血和缺氧):戊巴比妥钠或硫喷妥钠脑缺血和缺氧):戊巴比妥钠或硫喷妥钠35mg/kg一次给予,以后按一次给予,以后按12mg/kg维持,使病人处于持续睡眠状态。维持,使病人处于持续睡眠状
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